Uitspraak
12/5184 AWBZ, 12/5302 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van
13 september 2012, 09/2334 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Betrokkene] te [woonplaats](betrokkene)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens betrokkene heeft mr. M.F. Vermaat, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft eveneens hoger beroep ingesteld.
Partijen hebben een verweerschrift ingediend en stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 januari 2013. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door mr. M.F. Vermaat en de medisch adviseur H.A.J.M. van den Heuvel. CIZ is vertegenwoordigd door mr. J.E. Koedood, H. Siero en J. Henneveld.
Na de zitting is het onderzoek heropend. CIZ heeft bij brieven van 20 februari 2013 en
13 maart 2013 inlichtingen verstrekt. Namens betrokkene is bij brief van 13 april 2013 nader advies van deskundigen ingezonden.
Partijen hebben toestemming verleend om zonder nadere zitting uitspraak te doen.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene is geboren op [in]1950. Namens betrokkene is op 13 november 2008 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verlenging van de indicatie voor de zorgfuncties Persoonlijke verzorging (PV), Verpleging (VP) en Ondersteunende Begeleiding algemeen (OB alg) aangevraagd.
1.2.
CIZ heeft betrokkene bij besluit van 15 januari 2009 geïndiceerd voor:
- OB alg klasse 3 (22 januari 2009 tot 22 januari 2011),
- PV klasse 8 (22 januari 2009 tot 30 april 2009),
- VP klasse 7 (22 januari 2009 tot 30 april 2009),
- PV klasse 3 (1 mei 2009 tot 22 januari 2011),
- VP klasse 7 (1 mei 2009 tot 30 juli 2009) en
- VP klasse 4 (31 juli 2009 tot 1 januari 2010).
1.3.
Bij besluit van 12 augustus 2009 (besluit 1) heeft CIZ het bezwaar van betrokkene gegrond verklaard, het besluit van 15 januari 2009 ingetrokken en een nieuwe indicatie vastgesteld. Betrokkene is voor de periode van 20 juni 2009 tot 20 juni 2014 geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket VV08 (ZZP VV08).
1.4.
Hangende het beroep heeft CIZ besluit 1 ingetrokken en vervangen door een besluit van
16 augustus 2011 (besluit 2). Betrokkene is daarin geïndiceerd voor:
de periode van 29 januari 2009 tot 31 december 2010:
- PV klasse 8 + 19 uur per week additioneel,
- VP klasse 7 + 2 uur per week additioneel,
- Begeleiding individueel klasse 3,
- Verblijf langdurig 7 etmalen,
de periode van 1 januari 2011 tot 30 maart 2015:
- ZZP VV08.
1.5.
CIZ heeft besluit 2 ingetrokken en vervangen door een besluit van 1 december 2011 (besluit 3). Betrokkene is daarin geïndiceerd voor:
de periode van 29 januari 2009 tot 31 december 2010:
- PV klasse 8 + 19 uur per week additioneel,
- VP klasse 7 + 2 uur per week additioneel,
- Begeleiding individueel klasse 3,
- Verblijf langdurig 7 etmalen,
de periode van 1 januari 2011 tot 30 maart 2015:
- ZZP VV08,
- PV 29 uur per week,
- VP 14 uur per week.
1.6.
CIZ heeft besluit 3 ingetrokken en vervangen door een besluit van 22 maart 2012 (besluit 4). Betrokkene is daarin geïndiceerd voor:
de periode van 29 januari 2009 tot 31 december 2010:
- PV klasse 8 + 19 uur per week additioneel,
- VP klasse 7 + 2 uur per week additioneel,
- Begeleiding individueel klasse 3,
- Verblijf langdurig 7 etmalen,
de periode van 1 januari 2011 tot 30 maart 2015:
- ZZP VV08,
de periode van 1 januari 2011 tot 1 januari 2012:
- PV 29 uur per week,
- VP 14 uur per week.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen de besluiten 1, 2 en 3
niet-ontvankelijk verklaard. Zij heeft het beroep tegen besluit 4 gegrond verklaard voor zover het de ingangsdatum van de additionele zorguren betreft. Besluit 4 is door de rechtbank gedeeltelijk vernietigd onder de bepaling dat CIZ in zoverre een nieuwe beslissing op bezwaar moet nemen. Zij heeft overwogen dat de regelgever uitdrukkelijk heeft beoogd om meer zorg, dan begrepen in het voor de zorgvrager geïndiceerde zorgzwaartepakket, met ingang van
1 januari 2012 uit te zonderen van de zorg waarop een verzekerde ingevolge de AWBZ aanspraak heeft. Dat de objectieve zorgbehoefte van een verzekerde dient te worden vastgesteld (CRvB 26 oktober 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BU3825) kan er niet toe leiden dat een indicatie kan worden gesteld voor zorg die de materiële wetgever van de aanspraak op zorg heeft uitgezonderd. De rechtbank heeft verder geoordeeld dat het rechtszekerheidsbeginsel er aan in de weg staat dat toegekende additionele uren met terugwerkende kracht worden verlaagd. Verlaging is op zijn vroegst mogelijk met ingang van 22 maart 2012, de datum van besluit 4. Ten aanzien van de omvang van de additionele zorguren voor de zorgfuncties PV en Begeleiding heeft de rechtbank overwogen dat CIZ de contra-expertise van Welpart B.V. van 31 januari 2012 en 20 juni 2012 in zijn beoordeling dient te betrekken.
3.1.
Betrokkene heeft in hoger beroep bestreden dat met ingang van 1 januari 2012 geen ruimte meer zou bestaan om boven op een ZZP additionele uren te indiceren. Zou dit zijn toegestaan dan wordt geabstraheerd van de individuele zorgbehoefte. CIZ heeft in strijd met het gelijkheidsbeginsel gehandeld door hangende de procedure steeds weer nieuwe besluiten af te geven. Door die handelwijze wordt betrokkene, anders dan degenen die hebben berust, voortijdig geconfronteerd met de consequenties van nieuwe regelgeving. Dat is ook in strijd met het vertrouwens- en rechtszekerheidsbeginsel. Indien van meet af aan de juiste indicatie was gesteld, dan had deze geheel in functies geluid dan wel in de vorm van een ZZP plus additionele uren. Betrokkene heeft voorts bestreden dat het ZZP VV08-pakket het voor haar juiste pakket is. Zij stelt zich op het standpunt dat ZZP LG07 het juiste pakket is.
3.2.
CIZ heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte procesbelang heeft aangenomen voor de periode vanaf 1 januari 2012, nu over 2012 een budgetgarantie is afgegeven die in volledige bekostiging van de zorgbehoefte van betrokkene voorziet. CIZ heeft verder aangevoerd dat zij ten onrechte is veroordeeld tot vergoeding van de
contra-expertise van Welpart B.V., omdat er geen goede reden was voor dat advies.
3.3.
CIZ schaart zich voor het overige achter de beoordeling van de rechtbank. Zij heeft gewezen op haar bevoegdheid om met inachtneming van de algemene beginselen van behoorlijk bestuur een eerder genomen besluit in te trekken of te wijzigen. CIZ stelt zich ten slotte op het standpunt dat betrokkene niet in aanmerking komt voor ZZP LG07.
3.4.
Betrokkene heeft in verweer benadrukt dat de rechtbank in de aangevallen uitspraak heeft geoordeeld dat zij geen feitelijk belang meer had over de jaren tot en met 2011. Betrokkene stelt zich voor de periode na 1 januari 2012 op het standpunt dat CIZ alle benodigde zorg dient te indiceren, al dan niet bovenop een ZZP. Verder heeft zij gewezen op de uitspraak van de Raad van 11 juli 2012, ECLI:NL:CRVB:2012:BX1253, waarin is geoordeeld dat een belang bij een inhoudelijk oordeel ook kan zijn gelegen in de omstandigheid dat het oordeel van de bestuursrechter van belang is voor eventuele toekomstige aanvragen van de betrokken partij.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Vast staat dat het hoger beroep geen betrekking heeft op de omvang van de indicatie voor de periode tot 1 januari 2012. De beoordeling is beperkt tot de aanspraken - voor zover in geschil - na 1 januari 2012.
4.2.
De beroepsgrond van CIZ dat betrokkene geen procesbelang heeft treft geen doel. De Raad heeft in zijn uitspraak van 11 juli 2012, ECLI:NL:CRVB:2012:BX1253 tot uitdrukking gebracht dat procesbelang ook kan zijn gelegen in de omstandigheid dat een inhoudelijke oordeel van de bestuursrechter kan worden betrokken bij eventuele toekomstige aanvragen van de betrokken verzekerde voor vergelijkbare AWBZ-zorg. Die situatie doet zich hier voor.
4.3.
De beroepsgrond van betrokkene dat CIZ boven op het zorgzwaartepakket additionele uren had moeten indiceren slaagt niet. CIZ is met ingang van 1 januari 2012 niet langer bevoegd om in aanvulling op een zorgzwaartepakket meer zorg te indiceren dan is begrepen in het in aanmerking komende zorgzwaartepakket. De Raad verwijst daarvoor naar zijn uitspraak van 27 februari 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ2557.
4.4.
CIZ is bevoegd om een bestreden besluit hangende het geding te vervangen door een nieuw besluit. Het enkele feit dat die bevoegdheid ambtshalve wordt uitgeoefend leidt niet tot strijd met de rechtszekerheid. Het staat een bestuursorgaan immers vrij om een aangevochten besluit ambtshalve te herzien op de grond dat daaraan gebreken kleven, mits de rechtszekerheid van de aanvrager daardoor niet wordt geschaad. Dat het nieuwe recht niet van toepassing zou zijn geweest, indien geen bezwaar en/of beroep zou zijn ingesteld, levert geen strijd met het gelijkheidsbeginsel op omdat geen sprake is van gelijke gevallen.
4.5.
Uit 4.4 volgt dat de rechtbank besluit 4 terecht heeft vernietigd wegens strijd met de rechtszekerheid, voor zover daarin eerder toegekende additionele uren met terugwerkende kracht tot 1 januari 2012 zijn ontnomen. De rechtbank heeft met juistheid geoordeeld dat dit op zijn vroegst mogelijk is met ingang van 22 maart 2012, de datum van besluit 4. De rechtbank heeft, gelet hierop, terecht geen aanleiding gevonden om de rechtsgevolgen van het in zoverre vernietigde besluit in stand te laten.
4.6.
Betrokkene stelt zich op het standpunt dat ten onrechte ZZP VV08 is geïndiceerd omdat ZZP LG07 op haar van toepassing is. Zij heeft dat standpunt onderbouwd met een deskundigenadvies van de medisch adviseur H.A.J.M. van den Heuvel. Deze heeft het standpunt van de medisch adviseur van CIZ, J. van der Sluis, van 2 januari 2013, dat er nog behandelmogelijkheden zijn en dat ZZP VV08 van toepassing is, gemotiveerd weersproken. Er zijn meerdere behandelingen geweest en er is sprake geweest van opname, maar die behandelingen zijn niet gelukt. Van den Heuvel heeft gekeken of er nog behandelmogelijkheden zijn voor zowel de somatische als de psychosomatische problemen, maar deze zijn er volgens hem niet. Het standpunt van CIZ dat er nog wel behandelopties zijn vindt hij te kort door de bocht, zeker omdat er geen overleg is geweest tussen de medisch adviseur van CIZ en de behandelaars. De Raad heeft daarin, in aanmerking genomen dat dit advies op zorgvuldig onderzoek is gebaseerd en draagkrachtig en concludent is gemotiveerd, aanleiding gevonden om CIZ in de gelegenheid te stellen om door middel van een medisch advies helder en gemotiveerd inzichtelijk te maken waarom op betrokkene, gezien de in geschil zijnde profielen, wel het VV-profiel van toepassing is, maar niet het LG-profiel. CIZ heeft vervolgens meegedeeld geen reden te zien voor het inwinnen van nader advies bij haar medisch adviseur omdat de aandoeningen, stoornissen en beperkingen van betrokkene door de medisch adviseur voldoende zijn vastgesteld. De beoordeling welk zorgzwaartepakket daarbij past, behoort volgens CIZ niet tot het takenpakket en de deskundigheid van de medisch adviseur. Namens betrokkene is bij brief van 13 april 2012 een nader rapport van Welpart B.V. ingezonden waarin de medisch adviseur Van den Heuvel en de indicatiesteller Zeeman gemotiveerd toelichten waarom ZZP LG07 van toepassing is en niet ZZP VV08. CIZ heeft op dit rapport niet gereageerd. Dit betekent dat de concreet onderbouwde beoordeling door Van den Heuvel en Zeeman onvoldoende is weerlegd door CIZ en dat het ervoor moet worden gehouden dat op betrokkene ZZP LG07 van toepassing is.
4.7.
Dit betekent dat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd voor zover deze betrekking heeft op besluit 4 en de gegeven opdracht om een nieuw besluit te nemen. Besluit 4 moet in zijn geheel worden vernietigd en niet alleen voor wat betreft de ingangsdatum van de additionele zorguren.
4.8.
De Raad beschikt over voldoende gegevens om zelf in de zaak te voorzien. Daarom zal hij een beslissing nemen die in de plaats komt van het vernietigde besluit 4. Betrokkene wordt geïndiceerd voor:
de periode van 29 januari 2009 tot 31 december 2010:
- PV klasse 8 + 19 uur per week additioneel,
- VP klasse 7 + 2 uur per week additioneel,
- Begeleiding individueel klasse 3,
- Verblijf langdurig 7 etmalen,
de periode van 1 januari 2011 tot 30 maart 2015:
- ZZP LG07,
de periode van 1 januari 2011 tot 22 maart 2012:
- PV 29 uur per week,
- VP 14 uur per week.
5.
De aangevallen uitspraak wordt voor het overige bevestigd, dus ook voor zover CIZ daarin is veroordeeld tot vergoeding van de kosten van de deskundige Welpart B.V. De Raad deelt niet het standpunt van CIZ dat er voor betrokkene geen aanleiding was om deskundigenadvies in te winnen bij Welpart B.V., omdat tussen partijen de omvang van de indicatie in geschil was en het aan betrokkene is om het standpunt van CIZ, voor zover dat met deskundigenadvies is onderbouwd, te weerleggen.
6.
CIZ wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze worden begroot op € 8,40 aan reiskosten, € 1.652,-- aan rechtsbijstand en € 1.767,08 aan deskundigenkosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover deze betrekking heeft op besluit 4;
- bepaalt dat betrokkene wordt geïndiceerd als in 4.8 weergegeven;
- veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten in hoger beroep tot een bedrag van in
totaal € 3.427,48;
- bepaalt dat CIZ het door betrokkene in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 118,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P Venema en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van M.D.F. de Moor als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 januari 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.D.F. de Moor