Uitspraak
10/2377 AWBZ
Datum uitspraak: 19 februari 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 22 maart 2010, 09/1915 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.A. Misker hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 december 2013. Appellante en haar gemachtigde zijn niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende de feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren op 12 maart 2006, is bekend met een chromosoomafwijking en een craniofaciale afwijking. Voorts heeft appellante een oogafwijking en is sprake van gehoorproblematiek. Appellante heeft een tracheacanule en moet zeer frequent worden uitgezogen. Appellante krijgt `s nachts zuurstof toegediend.
1.2.
Op 6 november 2008 is namens appellante een aanvraag ingediend om een herindicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Bij besluit van 30 december 2008 heeft CIZ appellante geïndiceerd voor, in dit geding van belang, activerende begeleiding, klasse 6, voor de periode van
30 december 2008 tot en met 29 december 2009.
1.3.
Bij besluit van 20 april 2009 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 30 december 2008 gedeeltelijk gegrond verklaard en, hier van belang, appellante geïndiceerd voor activerende begeleiding, klasse 4, voor de periode van
1 januari 2009 tot en met 12 januari 2009 en activerende begeleiding, klasse 6, voor de periode van 13 januari 2009 tot en met 29 december 2009.
2.1.
Hangende het beroep van appellante tegen bestreden besluit 1, heeft CIZ bij besluit van 10 augustus 2009 (bestreden besluit 2) onder meer de indicatie voor activerende begeleiding gewijzigd in begeleiding groep.
2.2.
De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen bestreden besluit 1 gegrond verklaard en dat besluit vernietigd. De rechtbank heeft het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, voor zover van belang, overwogen dat niet is gebleken van een medische contra-indicatie voor begeleiding in groepsverband, zodat CIZ appellante op juiste gronden hiervoor heeft geïndiceerd.
3.
Appellante heeft zich in hoger beroep op de hierna te bespreken grond tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit), zoals dat luidde ten tijde in geding, heeft de verzekerde aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6. Het tweede lid bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.
Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Besluit omvat begeleiding door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opnamen in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
4.3.
In de Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ, Bijlage 6, Begeleiding, versie 1 januari 2009 (Beleidsregels) is vermeld dat de verzekerde aangewezen kan zijn op begeleiding in de vorm van individuele begeleiding of begeleiding in groepsverband. Of de verzekerde is aangewezen op begeleiding individueel of begeleiding in groepsverband, wordt bepaald door de afweging wat zorginhoudelijk het meest doelmatig is. Begeleiding in groepsverband is voorliggend op begeleiding individueel als hetzelfde doel wordt beoogd. Alleen als er medische
contra-indicaties zijn voor begeleiding in groepsverband, kunnen de activiteiten in de vorm van de aanspraak begeleiding individueel worden geïndiceerd. Begeleiding in groepsverband bevat ook zorg op grond van de functie verpleging voor zover de grondslag voor begeleiding tevens toegang geeft tot verpleging.
4.4.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellante, gelet op haar behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs op begeleiding is aangewezen. Partijen verschillen enkel van mening of appellante redelijkerwijs is aangewezen op individuele begeleiding of op begeleiding in groepsverband.
4.5.
Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat zij vanwege haar visuele en auditieve beperkingen is gebaat bij individuele begeleiding. Voorts heeft appellante verwezen naar een brief van 15 juni 2010 van kinderarts G.C.B. Bindels-de Heus, waarin is vermeld dat bij een kind met een tracheacanule 24 uur per dag iemand beschikbaar moet zijn om de canule uit te zuigen of te verwisselen. Omdat appellante niet zelf kan aangeven als de canule verstopt is, is in haar geval behoefte aan continue persoonlijke bewaking.
4.6.
Blijkens de Beleidsregels is begeleiding in groepsverband, indien hetzelfde doel wordt beoogd, voorliggend op individuele begeleiding tenzij sprake is van een medische
contra-indicatie. CIZ heeft ter zitting toegelicht dat appellante naast de indicatie voor begeleiding tevens beschikt over een indicatie voor de functie verpleging op grond waarvan zorg met betrekking tot de tracheacanule kan worden verleend. De tijdens de begeleiding in groepsverband geboden zorg omvat ook alle verpleegkundige zorg die noodzakelijk is. Dit betekent voor appellante dat de zorgverleners tijdens de begeleiding in groepsverband toezicht houden op appellante en zo nodig voorzien in het uitzuigen of verwisselen van de tracheacanule. Appellante heeft verder niet aannemelijk gemaakt dat de hiermee tijdens de begeleiding geboden zorg in haar geval ontoereikend zou zijn, in die zin dat sprake is van een medische contra-indicatie voor begeleiding in groepsverband. Ook uit de niet onderbouwde stelling dat appellant in verband met visuele en auditieve beperkingen gebaat is bij individuele begeleiding volgt niet dat sprake is van een medische contra-indicatie voor begeleiding in groepsverband.
4.7.
Het voorgaande leidt ertoe dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
4.8.
Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en G. van Zeben-de Vries en
D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van K.E. Haan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 februari 2014.
(getekend) J. Brand
(getekend) K.E. Haan