Uitspraak
13/2514 AWBZ
Datum uitspraak: 24 december 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Amsterdam van 29 maart 2013, 11/5824 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.A.M. Timmermans, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 oktober 2014. Voor appellant zijn
mr. Timmermans en appellants vader, [vader], verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1990, is bekend met gedragsproblemen door een psychiatrische stoornis. Hij studeerde ten tijde in geding aan de Universiteit van Amsterdam en woonde samen met enkele andere jongeren in een setting voor begeleid wonen in Amsterdam. Vanaf 2008 heeft CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie voor zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ03C gesteld. Appellant financierde het begeleid wonen met het persoonsgebonden budget dat hij op grond van die indicatie ontving.
1.2.
Op 17 februari 2011 heeft appellant in verband met het verstrijken van de lopende indicatie voor ZZP GGZ03C bij CIZ een aanvraag om voortzetting van die indicatie en een indicatie voor de zorgfuncties Persoonlijke verzorging, Begeleiding individueel en Begeleiding groep ingediend.
1.3.
Bij besluit van 23 maart 2011 heeft CIZ een indicatie gesteld voor ZZP GGZ02C voor de periode van 23 maart 2011 tot en met 22 maart 2014.
1.4.
Bij beslissing op bezwaar van 17 augustus 2011 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 23 maart 2011 deels gegrond verklaard en een indicatie gesteld voor ZZP GGZ02C voor de periode van 17 mei 2011 tot 17 november 2011 en voor Begeleiding individueel, klasse 3 (4 - 6,9 uur per week), voor de periode van 18 november 2011 tot 22 maart 2014.
1.5.
De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft bij uitspraak van 15 september 2011, voor zover van belang, met toepassing van artikel 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het beroep gegrond verklaard, het besluit van 17 augustus 2011 vernietigd en bepaald dat CIZ een nieuwe beslissing op bezwaar neemt. Daarbij heeft de voorzieningenrechter onder andere het volgende overwogen. Het advies van de medisch adviseur van CIZ van 10 juni 2011 biedt onvoldoende feitelijke grondslag voor de conclusie van CIZ dat appellant niet voor de zorgfunctie Verblijf moet worden geïndiceerd. Voorts heeft CIZ niet aan alle criteria voor een indicatie voor Verblijf getoetst, aangezien CIZ niet is ingegaan op de vraag of appellant op een beschermende woonomgeving is aangewezen.
1.6.
Ter uitvoering van de uitspraak van 15 september 2011 heeft CIZ het besluit van
25 oktober 2011 (bestreden besluit 1) genomen. Bij dit besluit heeft CIZ voor zover hier van
belang een indicatie gesteld voor ZZP GGZ02C voor de periode van 17 mei 2011 tot
25 januari 2012. Nadien door CIZ ambtshalve verlengd tot 1 oktober 2012.
1.7.
Hangende beroep bij de rechtbank is namens appellant een brief van zijn toenmalig behandelend psychiater F. Stortelder van 4 april 2012 ingediend. Stortelder concludeert in de brief dat appellant in verband met de chronische defecten in planning en sociaal inzicht die het gevolg zijn van zijn psychiatrische stoornis een vorm van beschermd wonen met intensieve begeleiding in het omgaan met deze defecten behoeft. Continuering van de indicatie voor ZZP GGZ03C inclusief dagbesteding is volgens Stortelder aangewezen.
1.8.
In opdracht van CIZ heeft psychiater W.M.J. Hassing vervolgens een contra-expertise uitgevoerd. De bevindingen van de contra-expertise zijn neergelegd in een rapport van
14 augustus 2012. Hassing heeft onder andere geconcludeerd dat uit de anamnese beperkingen voorkomen in het persoonlijk en sociaalmaatschappelijk functioneren van appellant die mogelijk, in ieder geval deels, ook samen kunnen hangen met het feit dat hij in de levensfase van jongvolwassene is gekomen met nieuwe eisen en wellicht ook veranderde verlangens en behoeftes wat betreft het persoonlijk en sociaalmaatschappelijk functioneren. Op grond daarvan acht Hassing het geïndiceerd om appellant te verwijzen naar een gespecialiseerd behandelcentrum om allereerst de ernst en de aard van de pervasieve ontwikkelingsstoornis in een multidisciplinair team nader vast te stellen maar vervolgens ook om in het licht van de actuele nieuwe levensfase van appellant een behandelindicatie te stellen gericht op vermindering van klachten en beperkingen en optimaliseren van de kwaliteit van leven. Het terrein van wonen zal hier zeker een onderdeel van uitmaken en in de behandeling zal moeten worden opgenomen of en in welke mate appellant zelfstandig zal gaan en kunnen wonen en welke begeleiding hij nodig heeft.
1.9.
Stortelder heeft een schriftelijke reactie op de contra-expertise gegeven. Daarin stelt Stortelder dat in de persoonlijke situatie van appellant sprake is van een significante verbetering. Appellant heeft met de hulp van de huidige begeleiding en behandeling in juli 2012 de propedeuse van de studie Nederlands gehaald en zijn persoonlijk functioneren is verbeterd. Dit pleit er volgens Stortelder voor om de huidige succesvolle combinatie van verblijf, de setting van beschermd wonen en individuele behandeling voort te zetten.
1.10.
Bij besluit van 29 november 2012 (bestreden besluit 2) heeft CIZ een indicatie gesteld voor ZZP GGZ02C voor de periode van 17 mei 2011 tot en met 29 februari 2013. Daaraan is, onder verwijzing naar de contra-expertise van Hassing en een aanvullend advies van de medisch adviseur van CIZ van 23 augustus 2012, ten grondslag gelegd dat bij appellant geen sprake is van een uitbehandelde situatie. Appellant dient door middel van behandeling ten laste van de Zorgverzekeringswet zijn beperkingen zo veel als mogelijk te verminderen. Alvorens eventueel voor de inzet van AWBZ-zorg in aanmerking te komen dient appellant het diagnose- en behandeladvies te volgen, zoals gesteld in de contra-expertise, waarbij appellant naar een gespecialiseerd behandelcentrum is verwezen. De medische informatie van Stortelder leidt niet tot de conclusie dat Verblijf aangewezen zou zijn. Voorts heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat appellant geen aanspraak op een indicatie voor dagbesteding maakt omdat hij niet zodanige beperkingen kent dat hij niet in staat zou zijn gebruik te maken van reguliere voorliggende voorzieningen. Appellant volgt onderwijs aan een universiteit, neemt daar deel aan practica en werkgroepen en is lid van een politieke studentenvereniging. Met al deze activiteiten is dagbesteding op grond van de AWBZ volgens CIZ niet aan de orde voor hem. De indicatie voor ZZP GGZ02C zonder dagbesteding zal worden gecontinueerd tot drie maanden na de datum van het besluit in het kader van gewenning. Daarna vervalt de indicatie voor AWBZ-zorg.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank (voorzieningenrechter) met toepassing van artikel 8:86 van de Awb het beroep tegen bestreden besluit 1 wegens het ontbreken van procesbelang niet-ontvankelijk verklaard, het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard en daarbij onder andere het volgende overwogen. Het onderzoek dat CIZ ten behoeve van de beoordeling van de zorgbehoefte van appellant heeft laten verrichten, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter zorgvuldig geweest. CIZ heeft zijn besluitvorming op de resultaten van het onderzoek door Hassing en de medisch adviseur van CIZ kunnen baseren en hiermee op deugdelijke wijze het indicatiebesluit gemotiveerd. Verder kan de voorzieningenrechter aan het advies van Stortelder van 4 april 2013 (lees: 2012) niet de betekenis toekennen die appellant daaraan toegekend wil zien. Met CIZ is de voorzieningenrechter van oordeel dat een psychiater vanuit zijn expertiseterrein (slechts) een advies kan geven voor behandeling en/of een overzicht kan geven van de beperkingen in het functioneren vanuit de vastgestelde diagnose. Het vaststellen van een indicatie voor een beschermende woonomgeving valt echter buiten het expertiseterrein van een psychiater. Indiceren is voorbehouden aan het indicatieorgaan. Daar komt bij dat Stortelder zijn stelling niet nader heeft onderbouwd, door precies aan te geven welke beperkingen van appellant tot dit oordeel leiden. De voorzieningenrechter heeft voorts overwogen dat appellant onvoldoende heeft onderbouwd dat hij in de periode van 17 mei 2011 tot 1 maart 2013 een intensivering van zorg nodig heeft gehad op grond waarvan hij in aanmerking had moeten komen voor ZZP GGZ03C met dagbesteding. De rechtbank heeft al in een eerdere uitspraak geoordeeld dat dagbesteding naast het volgen van een universitaire studie op zichzelf genomen mogelijk is, maar niet in het geval van appellant. Appellant heeft ten slotte een aantal indicaties van jongeren die wel in aanmerking komen voor ZZP GGZ03C overgelegd, maar bij het ontbreken van een nadere onderbouwing van het standpunt van appellant is onvoldoende komen vast te staan dat er sprake is van gelijke gevallen die ongelijk worden behandeld.
3. Appellant kan zich niet met de aangevallen uitspraak verenigen en voert kort samengevat het volgende aan. Ten eerste heeft de voorzieningenrechter de kern van het geschil niet correct verwoord en komt appellant op grond van het wettelijk bepaalde in aanmerking voor een indicatie voor Begeleiding en Verblijf. Voorts is de voorzieningenrechter ten onrechte tot het oordeel gekomen dat CIZ zorgvuldig onderzoek heeft gedaan. Nu bestreden besluit 2 een ingrijpende wijziging van de indicatie inhoudt, had CIZ een eigen onderzoek moeten uitvoeren en had appellant opnieuw gezien en onderzocht moeten worden door een medisch adviseur van CIZ. Ten derde is zonder motivering meer aandacht besteed aan het advies van Hassing, dan aan het advies van de behandelend psychiater Stortelder. Ten vierde is ten onrechte geconcludeerd dat Stortelder niet concreet heeft aangegeven wat de beperkingen van appellant zijn. Voorts zijn aan Hassing concrete onderzoeksvragen gesteld die niet aan Stortelder zijn voorgelegd. De aanname van Hassing dat beperkingen mogelijk te maken hebben met een andere levensfase, is niet overtuigend. Ten vijfde voert appellant aan dat er volledig aan voorbij is gegaan dat er momenteel behandeling plaatsvindt. Ook is de voorzieningenrechter volledig voorbij gegaan aan het feit dat appellant heeft aangetoond dat een dergelijke behandeling van autisme nog in de kinderschoenen staat en het daarom geenszins overtuigend is dat behandeling effectiever en succesvoller zal zijn dan de gebleken succesvolle aanpak en benadering van de afgelopen jaren. Ten slotte heeft de voorzieningenrechter het beroep op het gelijkheidsbeginsel ten onrechte verworpen. Een andere jongvolwassene die studeert met een psychische stoornis en in hetzelfde huis als appellant woont, heeft in april 2013 namelijk een indicatie voor ZZP GGZ03C tot 2028 gekregen. Daarmee is sprake van gelijke gevallen die ongelijk behandeld worden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad ziet in wat appellant heeft aangevoerd geen aanleiding het advies van Hassing voor onjuist te houden. De Raad acht hierbij van belang dat dit advies berust op een onafhankelijk psychiatrisch onderzoek. Gelet op dit advies van Hassing heeft CIZ zich bij bestreden besluit 2 terecht op het standpunt gesteld dat appellant na afloop van de bij dat besluit gestelde indicatie geen aanspraak maakt op AWBZ-zorg aangezien bij hem geen sprake is van een uitbehandelde situatie en hij door middel van behandeling door een gespecialiseerd behandelcentrum zijn beperkingen zo veel als mogelijk dient te doen afnemen. Het betoog van appellant dat behandeling ook is ingezet, doet daaraan niet af. Ter zitting van de Raad is gebleken dat appellant in 2012 voor het laatst bij Stortelder is geweest en appellant zich overigens niet door een gespecialiseerd behandelcentrum heeft laten behandelen. Verder is namens CIZ ter zitting van de Raad medegedeeld dat, indien appellant zich laat behandelen, in overleg met de behandelaar zal worden vastgesteld of een indicatie voor AWBZ-zorg is aangewezen.
4.2.
De voorzieningenrechter heeft voorts terecht aan de brief van Stortelder van 4 april 2012 niet de betekenis toegekend die appellant daaraan toegekend wil zien. De medisch adviseur van CIZ heeft in een advies van 24 april 2012 diverse kanttekeningen bij het standpunt van Stortelder geplaatst. De voorzieningenrechter heeft op grond van dit advies terecht overwogen dat het vaststellen van een indicatie voor een beschermende woonomgeving buiten het expertiseterrein van een psychiater valt en dat indiceren is voorbehouden aan het indicatieorgaan. De medisch adviseur van CIZ heeft verder in een aanvullend advies van
3 september 2012 terecht vastgesteld dat de reactie van Stortelder op het advies van Hassing een herhaling van de eerder van Stortelder ontvangen medische informatie is en geen nieuwe gezichtspunten bevat.
4.3.
De Raad onderschrijft ook de overweging van de voorzieningenrechter dat appellant onvoldoende heeft onderbouwd dat hij in de periode van 17 mei 2011 tot 1 maart 2013 een intensivering van zorg nodig heeft gehad zodat hij in aanmerking had moeten komen voor ZZP GGZ03C met dagbesteding. Wat dagbesteding betreft, blijkt uit de Indicatiewijzer 2012 van CIZ, p. 130, dat het bij Begeleiding in groepsverband onder andere kan gaan om het bieden van een dagprogramma met als doel al dan niet aangepaste vormen van arbeid of school te vervangen. Nu appellant onderwijs aan een universiteit volgt en daar deelneemt aan practica en werkgroepen, volgt reeds daaruit dat appellant niet in aanmerking voor een indicatie voor Begeleiding groep komt.
4.4.
De voorzieningenrechter heeft het beroep van appellant op het gelijkheidsbeginsel terecht verworpen. De door appellant ingediende gegevens bieden onvoldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat bij appellant en de andere betrokken jongvolwassene sprake van gelijke gevallen is.
4.5.
Gelet op het voren overwogene slaagt het hoger beroep niet en komt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten voor bevestiging in aanmerking.
5. Er is geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en G. van Zeben-de Vries en
D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van H.J. Dekker als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 24 december 2014.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) H.J. Dekker
nk