Uitspraak
12/5364 AWBZ
Datum uitspraak: 1 oktober 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Almelo van 22 augustus 2012, 11/174 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. H.J.M. van Denderen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 2 april 2014, waar partijen, met bericht, niet zijn verschenen.
Het onderzoek is heropend na de zitting. Partijen zijn opgeroepen voor een nieuwe zitting.
Het onderzoek ter zitting heeft vervolgens plaatsgevonden op 26 juni 2014. Namens appellant is verschenen mr. Van Denderen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C.G.M. Bosma.
De Raad heeft het onderzoek opnieuw heropend.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna hij het onderzoek heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 16 december 2008 heeft het Zorgkantoor aan appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor het jaar 2009 een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend van € 10.287,79 voor Ondersteunende Begeleiding algemeen (OB-alg) en Ondersteunende Begeleiding in dagdelen (OB-dag).
1.2.
Bij besluit van 9 november 2009 heeft het Zorgkantoor de eindafrekening van het pgb over 2009 vastgesteld. Hierbij heeft het Zorgkantoor bepaald dat appellant het toegekende bedrag van € 10.287,80 niet heeft verantwoord. Het Zorgkantoor heeft daarom dat bedrag van appellant teruggevorderd.
1.3.
Op 29 januari 2010 heeft het Zorgkantoor alsnog de op 21 januari 2010 gedateerde verantwoording van het pgb over 2009 van appellant ontvangen.
1.4.
Bij besluit van 18 februari 2010 heeft het Zorgkantoor geweigerd deze verantwoording in behandeling te nemen.
1.5.
Appellant heeft vervolgens bij brief van 28 februari 2010 verzocht de verantwoording van de besteding van het pgb over 2009 alsnog in behandeling te nemen en deze nogmaals toegezonden. Appellant heeft hierbij ter toelichting vermeld dat hij als gevolg van het feit dat hij is veranderd van thuiszorginstelling, die tevens diende als correspondentieadres voor het pgb, de post van het Zorgkantoor over de verantwoording 2009 niet heeft ontvangen.
1.6.
Bij besluit van 20 januari 2011 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor de brief van
28 februari 2010 aangemerkt als bezwaar gericht tegen het besluit van 9 november 2009 en alsnog de verantwoording over 2009 beoordeeld. Het Zorgkantoor heeft bij het bestreden besluit het bezwaar deels gegrond verklaard en de jaarafrekening gewijzigd vastgesteld. Hierbij heeft het Zorgkantoor bepaald dat appellant alsnog een bedrag van € 4.586,70 heeft verantwoord en dat, rekening houdend met een verantwoordingsvrij bedrag van € 250,-, het terug te betalen bedrag € 5.451,10 bedraagt.
2.
De rechtbank heeft, met beslissingen over griffierecht en proceskosten, het beroep deels gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd voor zover daarbij het besluit van
9 november 2009 is heroverwogen, het bezwaar tegen dat besluit niet-ontvankelijk verklaard en bepaald dat haar uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het bestreden besluit. De rechtbank heeft daartoe ambtshalve oordelend overwogen dat het besluit van 9 november 2009 op correcte wijze is bekend gemaakt en dat appellant hiertegen met de brief van
28 februari 2010 te laat bezwaar heeft gemaakt. Verder heeft de rechtbank het bestreden besluit tevens aangemerkt als een terugkomen op de aanvankelijke weigering bij het besluit van 18 februari 2010 om het besluit van 9 november 2009 te herzien. De rechtbank heeft het beroep in zoverre ongegrond verklaard omdat, voor zover het Zorgkantoor de verantwoording niet alsnog heeft geaccepteerd, niet is gebleken van nieuwe feiten of omstandigheden.
3.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte het bezwaar niet-ontvankelijk heeft verklaard. Appellant betwist de verzending van het besluit van 9 november 2009. Verder heeft appellant zich, kort gezegd, op het standpunt gesteld dat hij de besteding van het pgb voor 2009 deugdelijk heeft verantwoord.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Gelet op de onder 1.2 tot en met 1.5 weergegeven gang van zaken heeft het Zorgkantoor de brief van appellant van 28 februari 2010 terecht aangemerkt als een bezwaarschrift gericht tegen het besluit van 9 november 2009. Ter zitting van de Raad heeft het Zorgkantoor te kennen gegeven dat het enkel beschikt over de zich in het dossier bevindende schermafdruk. Deze schermafdruk geeft weer dat ten behoeve van appellant op printdatum 9 november 2009 een stuk met status AFR2009_2 is geregistreerd. Naar het oordeel van de Raad is deze informatie onvoldoende om vast te kunnen stellen dat en wanneer het Zorgkantoor het besluit van 9 november 2009 heeft verzonden.
4.1.2. Uit 4.1.1 volgt dat de verzending van het besluit van 9 november 2009 niet aannemelijk is geworden. Gelet op het bepaalde in de artikelen 3:41 en 6:8 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is de termijn voor het maken van bezwaar niet gaan lopen door toezending van het bestreden besluit. Verder is onbekend wanneer appellant kennis heeft genomen van het besluit van 9 november 2009. Het moet er daarom voor worden gehouden dat appellant met de brief van 28 februari 2010 tijdig bezwaar heeft gemaakt tegen het besluit van 9 november 2009. Het Zorgkantoor heeft het bezwaar van appellant daarom terecht inhoudelijk behandeld. Dit brengt mee dat het bestreden besluit dient te worden aangemerkt als een heroverweging in bezwaar in plaats van als het terugkomen op de aanvankelijke weigering bij het besluit van 18 februari 2010 om het besluit van 9 november 2009 te herzien. De rechtbank heeft het voorgaande niet onderkend. De Raad zal de aangevallen uitspraak dan ook vernietigen, behalve voor zover het betreft de beslissingen over de proceskosten en het griffierecht. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit beoordelen.
4.2.1. Gelet op het verhandelde ter zitting is in beroep alleen nog in geschil of het Zorgkantoor de gedurende de periode van 1 januari 2009 tot en met 31 maart 2009 door Balanszorg aan appellant in groepsverband verleende zorg op goede gronden slechts gedeeltelijk voor vergoeding in aanmerking heeft gebracht.
4.2.2. In het bestreden besluit heeft het Zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat Balanszorg gedurende de genoemde drie maanden voor een bedrag van € 2.153,25 zorg heeft verleend aan appellant. Zorg bestaande uit het begeleiden bij het volgen van cursussen heeft het Zorgkantoor niet aangemerkt als AWBZ-zorg. Omdat de voorhanden zijnde gegevens onvoldoende inzicht gaven in welk aandeel van de verleende zorg dit betrof, heeft het Zorgkantoor een bedrag van € 1.076,70 geaccepteerd voor zorgverlener Balanszorg.
4.2.3. Appellant heeft in beroep aangevoerd dat hij ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding ten laste van zijn pgb mocht brengen en dat het Zorgkantoor is uitgegaan van een te beperkte uitleg daarvan.
4.3.1. Ingevolge artikel 2.6.13, vijfde en zesde lid, van de Regeling subsidies AWBZ (Regeling), zoals dit artikel luidde ten tijde van het bestreden besluit, wordt de vaststelling van het pgb bepaald op basis van betalingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling. Voor zover hier van belang gaat het daarbij om betalingen voor AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel h, van de Regeling, zoals dat artikelonderdeel luidde ten tijde in geding. Dat artikelonderdeel bepaalt, voor zover hier van belang, dat onder ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding wordt verstaan hetgeen daaronder wordt verstaan in de artikelen 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zoals die bepalingen luidden op 31 december 2008.
4.3.2. Ondersteunende begeleiding omvat ingevolge artikel 6 van het Bza, zoals dat luidde ten tijde in geding, ondersteunende activiteiten gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving te verlenen door een instelling.
4.3.3. De toelichting op artikel 6 van het Bza vermeldt voor zover hier van belang, samengevat, het volgende. Bij ondersteunende begeleiding gaat het onder meer om activiteiten die de verzekerde ondersteunen in zijn dagindeling, waarbij gedacht kan worden aan het structureren van de dag. Afhankelijk van de situatie kan de zorg zowel individueel als in groepsverband worden geboden. Bij deze zorg gaat het derhalve ook om dag- of nachtopvang in een instelling (nota van toelichting, blz. 29; Stb. 2002, 527).
4.3.4. Balanszorg heeft schriftelijk toelichting verstrekt over de aan appellant geleverde zorg en vermeld dat het gaat om de functie OB-Dag, voor een vast tarief per dagdeel, waarbij het inhoudelijk gaat om begeleiden in groepsverband zoals cursussen en activiteiten volgen. Naar het oordeel van de Raad biedt deze toelichting onvoldoende grond voor het standpunt dat de in de toelichting bedoelde begeleiding geen onderdeel uitmaakt van de in het kader van dagbesteding door Balanszorg aangeboden activiteiten en cursussen. Dat het gaat om cursussen waarbij onderwijs wordt gegeven kan uit de toelichting niet worden opgemaakt. Blijkens het verhandelde ter zitting van de rechtbank kan wegens faillissement geen nadere informatie worden verkregen van Balanszorg. Onder deze omstandigheden en gelet op de wel verstrekte toelichting moet het er naar het oordeel van de Raad voor worden gehouden dat de door Balanszorg geleverde zorg geheel moet worden aangemerkt als ondersteunende begeleiding.
4.3.5. Uit 4.3.4 volgt dat het Zorgkantoor de door Balanszorg gegeven zorg ten onrechte gedeeltelijk niet heeft aangemerkt als ondersteunende begeleiding. Dit betekent dat het bestreden besluit is genomen in strijd met artikel 6 van het Bza en de onder 4.3.1 genoemde bepalingen van de Regeling. Het bestreden besluit kan daarom niet in stand blijven. Gelet hierop zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. Mede uit het oogpunt van finale geschilbeslechting ziet de Raad tevens aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, vierde lid onder c, van de Awb en overweegt daartoe als volgt.
4.3.6. Appellant heeft in beroep het lager vaststellen van het pgb niet langer bestreden, behalve waar het gaat om het niet in aanmerking nemen van een bedrag van € 1.076,70 ter zake van de door Balanszorg gegeven ondersteunende begeleiding in de periode van 1 januari 2009 tot en met 31 maart 2009. Omdat alle door Balanszorg in die periode gegeven zorg moet worden aangemerkt als ondersteunende begeleiding betekent dit dat de vaststelling van het pgb voor 2009 moet worden verhoogd met € 1.076,70 en dat de terugvordering dient te worden verlaagd met dat bedrag. Uitgaande van de door het Zorgkantoor eerder geaccepteerde verantwoording van het pgb voor een bedrag van € 4.586,70 zal de Raad bepalen dat bij het bestreden besluit het pgb wordt vastgesteld op dat bedrag te vermeerderen met € 1.076,70 en het verantwoordingsvrije bedrag van € 250,-, in totaal € 5.913,40. De Raad zal verder bepalen dat bij het bestreden besluit de terugvordering wordt vastgesteld op
€ 4.374,40 (€ 5.451,10 verminderd met € 1.076,70).
5.
De Raad ziet aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze worden begroot op € 974,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, behalve de beslissingen over proceskosten en griffierecht;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 20 januari 2011;
- stelt het pgb voor 2009 vast op € 5.913,40, bepaalt de terugvordering op € 4.374,40 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 20 januari 2011;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 974,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 115,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en J. Brand en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van M. Crum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 1 oktober 2014.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) M. Crum
JvC