Uitspraak
13/1197 AWBZ
Datum uitspraak: 27 augustus 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
24 januari 2013, 12/830 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Küçükünal, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 juli 2014. Namens appellante is
mr. Küçükünal verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met depressieve klachten met psychotische verschijnselen en is hiervoor in behandeling bij de ambulante psychiatrische hulpverlening. In verband met haar klachten beschikt zij over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies begeleiding individueel, begeleiding groep en voor verblijf tijdelijk, voor de periode van 13 december 2010 tot en met 12 december 2013, te ontvangen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
Naar aanleiding van een (strafrechtelijk) onderzoek naar fraude met pgb’s en de wijze waarop aanspraken op AWBZ-zorg zijn verkregen, heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 20 januari 2011 CIZ verzocht hierbij betrokken verzekerden opnieuw te onderzoeken en de aanspraak op AWBZ-zorg opnieuw vast te stellen. Appellante behoort tot deze groep van verzekerden.
1.3.
In maart 2011 heeft CIZ informatie ingewonnen bij de behandelaars van appellante en op 18 mei 2011 is appellante gezien door medisch adviseur I. Visee tijdens een spreekuurbezoek. Onder verwijzing naar de onderzoeksresultaten heeft CIZ bij besluit van 31 mei 2011 bepaald dat appellante geen aanspraak heeft op AWBZ-zorg en dat de lopende aanspraak per 31 mei 2011 wordt beëindigd.
1.4.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 31 mei 2011 gemaakte bezwaar, heeft medisch adviseur I. Dammar op 3 januari 2012 een medisch advies uitgebracht. Dammar komt tot de conclusie dat sprake is van een grondslag psychiatrie en dat geen objectieve uitspraak gedaan kan worden over de beperkingen van appellante wegens het ontbreken van actuele informatie over de behandeling die appellante ontvangt. Daarnaast is de psychiatrische behandeling voorliggend op de AWBZ. Bij besluit van 17 januari 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ onder verwijzing naar dit medisch advies het bezwaar ongegrond verklaard.
2.1.
Appellante heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit en brieven van 22 juni 2012 en 28 september 2012 van behandelend psychiater J.M. Oolders overgelegd. Naar aanleiding van deze brieven heeft Dammar op 2 oktober 2012 een aanvullend medisch advies uitgebracht en geconcludeerd dat sprake is van een psychiatrische aandoening waarvoor behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) dient plaats te vinden met zo nodig de inzet van een spv-er/pit-er als integraal onderdeel van de therapie. Naar aanleiding van een derde brief van Oolders van 19 oktober 2012 heeft Dammar op 6 november 2012 een aanvullend medisch advies uitgebracht. Hij concludeert dat met deze brief zijn eerder ingenomen standpunt over de psychiatrische problematiek van appellante wordt bevestigd, dat in het verleden de therapie niet optimaal is geweest en dat de huidige behandelaar is gestart met een lege artis ingestelde therapie. Begeleiding van appellante vloeit voort uit het huidige behandelplan en valt daarmee onder de Zvw. Onder verwijzing naar de aanvullende medische adviezen heeft CIZ zijn standpunt gehandhaafd dat de behandeling van appellante voorliggend is op AWBZ-zorg.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat geen sprake is geweest van vooringenomenheid van CIZ of de medisch adviseur jegens appellante en dat CIZ terecht de medische situatie van appellante op 31 mei 2011 tot uitgangspunt heeft genomen. Er zijn ook geen redenen om te veronderstellen dat Dammar onvoldoende deskundig zou zijn. Omdat er tussen Dammar en Oolders geen verschil van inzicht bestaat over de medische situatie van appellante, is volgens de rechtbank nader onderzoek niet aangewezen. Ten slotte kan uit de brieven van Oolders niet worden opgemaakt dat appellante naast de behandeling die zij op grond van de Zvw ontvangt, ook zou zijn aangewezen op zorg op grond van de AWBZ.
3.
Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat sprake is van vooringenomenheid bij de medisch adviseurs van CIZ en zij heeft verzocht om benoeming van een deskundige. Ook is appellante in een slechtere positie komen te verkeren, omdat uit onderzoeken ‘ex nunc’ de situatie ‘ex tunc’ wordt beoordeeld. Ten slotte heeft appellante aangevoerd dat uit de brieven van Oolders blijkt dat zij wel is aangewezen op behandeling, in dit geval begeleiding, op grond van de AWBZ.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Appellante heeft in hoger beroep geen wezenlijk nieuwe of andere gronden naar voren gebracht of redenen vermeld waarom de rechtbank tot een ander oordeel had moeten komen. Appellante heeft zich beperkt tot het herhalen van de in bezwaar en beroep aangevoerde gronden.
4.2.
De rechtbank heeft deze beroepsgronden in de aangevallen uitspraak afdoende besproken en genoegzaam gemotiveerd waarom deze niet leiden tot een vernietiging van het bestreden besluit. De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank en verenigt zich met het op grond daarvan door de rechtbank gegeven oordeel. De Raad voegt hier nog het volgende aan toe.
4.3.
In de situatie waarbij een belanghebbende aanvoert dat hij naast of in plaats van behandeling op grond van de Zvw is aangewezen op zorg ingevolge de AWBZ, ligt het op zijn weg om, onderbouwd met (medische) stukken, te motiveren op welke zorg hij in het kader van de AWBZ is aangewezen en waarom. Met de in beroep door appellante overgelegde brieven van Oolders is hieraan niet voldaan. Zoals de rechtbank terecht heeft geoordeeld, is het enkele bepleiten door Oolders van ‘een indicatie’ onvoldoende om hieruit te kunnen afleiden dat appellante naast de reeds geboden behandeling ook aangewezen zou zijn op zorg ingevolge de AWBZ. Voor zover appellante heeft aangevoerd dat
AWBZ-begeleiding noodzakelijk is omdat door Oolders geen begeleiding op grond van de Zvw wordt geboden, zoals de inzet van een zogenaamde spv-er of pit-er, betreft het hier een zorgrealisatieprobleem waarvoor appellante, zoals CIZ terecht heeft aangevoerd, zich tot een aanvullende of andere zorgverlener dient te wenden dan wel de bemiddeling van haar zorgverzekeraar kan inroepen. Onder deze omstandigheden is er ook geen aanleiding om een deskundige te benoemen.
4.4.
Op grond van het voorgaande slaagt het hoger beroep niet en komt de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking.
5.
Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en G. van Zeben-de Vries en
D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van M.P. Ketting als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 augustus 2014.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M.P. Ketting