Uitspraak
12/5096 AWBZ-T
Datum uitspraak: 30 juli 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van
2 augustus 2012, 11/611 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.R.P. Ossentjuk, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 mei 2014. Namens appellant zijn verschenen mr. Ossentjuk en [naam], dochter van appellant. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren 20 december 1957, is bekend met lichamelijke klachten, waaronder een urologische aandoening en suikerziekte. Verder heeft hij een psychiatrische aandoening. Appellant is passief en vertoont regressief gedrag, waardoor hij niet in staat is om voor zichzelf te zorgen. Appellant woont samen met zijn dochter, die hem grotendeels zelf verzorgt. Vanaf 24 mei 2011 is zij mentor en bewindvoerder van appellant.
1.2.
Op 29 november 2010 heeft de dochter namens haar vader op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie aangevraagd voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging. Zij heeft daarbij toegelicht dat in de verzorging van appellant al jaren wordt voorzien door de familie.
1.3.
Bij besluit van 15 maart 2011, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 21 juli 2011 (bestreden besluit), heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Hieraan heeft CIZ het medisch advies van 14 juli 2011 van CIZ-arts G.A. Sennema ten grondslag gelegd. Zij is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat sprake is van een voorlopige grondslag psychiatrie en dat klinische behandeling noodzakelijk is. Deze behandeling wordt bekostigd op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en is voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg. In dit stadium vindt Sennema AWBZ-zorg niet doelmatig, omdat dit een demotiverend effect zou kunnen hebben op besluitvorming tot een psychiatrische opname.
1.4.
Appellant heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Daarbij heeft hij onder meer een verklaring overgelegd van 15 mei 2012 van psychiater R. Kisoensingh, waarin de diagnose depressieve stoornis ernstig met psychotische kenmerken, met als differentiaaldiagnose conversiestoornis, is gesteld. De verklaring van de psychiater bevat voorts het verslag van de na enkele uren op verzoek van appellant beëindigde opname van
21 maart 2012 op de afdeling Klinisch Intensieve Zorg in het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg van GGZ Zuidwest-Drenthe te Hoogeveen. In reactie hierop heeft CIZ een medisch advies van 7 juni 2012 van CIZ-arts A. van der Kevie in het geding gebracht. Van der Kevie concludeert dat de grondslag psychiatrie hiermee vaststaat en dat de informatie van de psychiater geen reden is tot aanpassing van het advies van 14 juli 2011.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank onder meer overwogen dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg en dat niet kan worden vastgesteld dat van behandeling geen verbetering te verwachten valt, nu appellant geen enkele behandeling heeft afgerond.
3.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd dat het medisch onderzoek onvoldoende zorgvuldig tot stand is gekomen. Bij appellant is feitelijk al 20 jaar sprake van hetzelfde toestandsbeeld. Tot tweemaal toe, in 2007 en in 2012 heeft een poging tot opname geen resultaat gehad. Uit de in hoger beroep overgelegde verklaringen van psychiater H.E. van der Pol van 10 september 2012 en 8 januari 2013 komt naar voren dat appellant zodanig therapieresistent is dat van opname geen enkel resultaat valt te verwachten. Psychiater Kisoensingh onderschrijft deze laatste verklaring.
3.1.
In reactie op de door appellant in hoger beroep overgelegde verklaringen van Van der Pol heeft CIZ medische adviezen van 12 december 2012 en 5 maart 2013 van CIZ-arts
C. van Putte-Boon ingezonden. Hierin houdt Van Putte-Boon vast aan de conclusies van de eerdere medische adviezen. Zij schrijft dat hoewel sprake is van een langdurig ernstig psychiatrisch ziektebeeld appellant enkel in juli 2007 kortdurend opgenomen is geweest voor behandeling en in 2012 hooguit een halve dag. Daarom is van een intensieve klinische behandeling die volgens haar noodzakelijk is gezien de ernst van de problematiek van appellant geen sprake geweest, zodat appellant niet als uitbehandeld kan worden beschouwd. Naar haar overtuiging is bij appellant sprake van behandelmijding waarbij de familie mede op culturele gronden tot dan toe verwaarlozing en ondervoeding heeft voorkomen.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit) heeft de verzekerde, behoudens zorg die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet aanspraak op persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4 van het Besluit.
Ingevolge het derde lid bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.
Tussen partijen is in geschil of appellant is aangewezen op klinische psychiatrische behandeling in de vorm van een geïntegreerd aanbod van behandeling en verblijf, die wordt bekostigd op grond van de Zvw. De te beoordelen periode begint bij de aanvraag op
29 november 2010 en loopt tot en met 21 juli 2011 (bestreden besluit).
4.3.
In haar verklaring van 8 januari 2013 licht Van der Pol toe dat zij vanaf de jaren 2005 - 2006 de ambulante behandeling van appellant heeft overgenomen van een andere psychiater. Zij beschrijft hoe zij vanaf dat moment met verschillende behandelmethoden zonder resultaat heeft geprobeerd om de extreme passiviteit van appellant te doorbreken. Haar conclusie is dat door het ontbreken van ziektebesef en ziekte-inzicht, welke therapie dan ook weinig tot geen kans heeft. Over de poging tot opname waarvan psychiater R. Kisoensing in zijn onder 1.4 genoemde brief van 15 mei 2012 verslag doet schrijft zij dat zij weinig hoop had op effect, maar begrijpt dat collega psychiaters ontsteld reageren als zij worden geconfronteerd met een situatie als die van appellant en daarom pogingen doen om daarin verandering te brengen. Na die mislukte poging tot opname is Van der Pol de ambulante psychiater van appellant geworden.
4.4.
De Raad volgt niet het door CIZ ter zitting van de Raad ingenomen standpunt dat de verklaringen van Van der Pol en Kisoensing niet van betekenis kunnen zijn voor de beoordeling van het bestreden besluit. Deze verklaringen zijn weliswaar opgesteld na afloop van de te beoordelen periode, maar zijn van belang voor zover daarin informatie is opgenomen die op diezelfde periode betrekking heeft. Naar het oordeel van de Raad is de uit deze verklaringen volgende conclusie dat Van der Pol en Kisoensingh geen mogelijkheden zien tot klinische behandeling van appellant ook van toepassing op de periode in geding. Van der Pol schrijft immers in de laatste verklaring van 8 januari 2013, die is medeondertekend door Kisoensingh, dat toen, dat wil zeggen op basis van haar onder 4.3 vermelde behandelhistorie al duidelijk was dat therapie weinig tot geen kans zou hebben, maar dat op het moment dat appellant in 2011 weer in beeld kwam niettemin daartoe opnieuw een poging is gedaan door haar collega psychiaters, hoewel zij weinig hoop had.
4.5.
De conclusies van de medisch adviseurs van CIZ stemmen niet overeen met die van
Van der Pol en Kisoensingh. Klinische psychiatrische behandeling van appellant vinden
Van der Pol en Kisoensing niet aangewezen, omdat zij langs die weg geen mogelijkheden tot verbetering van zijn toestand zien. Niettemin hebben de verschillende betrokken medisch adviseurs van CIZ zich steeds op het standpunt gesteld dat klinisch psychiatrische behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Appellant is daartoe niet bezocht door een indicatiesteller of een arts van CIZ. Blijkens het aan het bestreden besluit ten grondslag liggende medisch advies van 14 juli 2011 heeft Sennema op 7 juli 2011 telefonisch overleg gehad met psychiater Fokke, die op dat moment niet de verantwoordelijk psychiater van appellant was. Uit het daarvan in het medisch advies opgenomen verslag blijkt niet dat Sennema in dit telefoongesprek navraag heeft gedaan naar de behandelmogelijkheden van appellant. Verder heeft Sennema geen aanleiding gezien hierover informatie in te winnen bij de verantwoordelijk psychiater van appellant.
4.6.
Gelet op wat is overwogen onder 4.3 tot en met 4.5 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit door strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht geen standhouden.
5.
Uit 4.6 volgt dat de daar bedoelde gebreken uitsluitend kunnen worden hersteld door een beslissing die is gebaseerd op nader onderzoek van CIZ. De Raad kan daarom niet zelf voorzien in de zaak of de rechtsgevolgen in stand laten. De Raad ziet met het oog op finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen de gebreken in het bestreden besluit te herstellen. Naar het oordeel van de Raad moet het er op grond van de verklaringen van Van der Pol en Kisoensingh voor worden gehouden dat voor appellant ten tijde in geding geen behandelmogelijkheden beschikbaar waren in het kader van een psychiatrische opname. Dit betekent dat klinische psychiatrische behandeling van appellant ten tijde in geding niet langer voorliggend was op de inzet van AWBZ-zorg. Gelet hierop dient CIZ nader onderzoek te doen ten einde de objectieve zorgbehoefte van appellant te bepalen en een indicatie te stellen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 21 juli 2011 te herstellen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van H.J. Dekker als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 juli 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) H.J. Dekker