Uitspraak
12/1949 AWBZ
Datum uitspraak: 29 januari 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van
27 februari 2012, 11/2728 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te[woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (Zilveren Kruis)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heet mr. F. Verkerk, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 27 november 2013. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Verkerk. Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. I. Punt.
OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellant heeft een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend gekregen van Zilveren Kruis op grond van een indicatie ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor Begeleiding Individueel en Begeleiding in Groepsverband in verband met psychische problematiek. Een deel van dit pgb wordt door appellant besteed aan het Mozart Brain Lab (MBL).
1.2. Bij besluit van 3 juni 2011 (bestreden besluit) heeft Zilveren Kruis te kennen gegeven dat na 2010 de kosten van het MBL niet meer ten laste van het pgb mogen worden gebracht komen.
2.1. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellant
tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3.
In hoger beroep heeft appellant aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte de door appellant in het MBL ontvangen zorg als behandeling heeft aangemerkt. Volgens appellant verzorgt het MBL alleen begeleiding, ook al wordt het therapie genoemd. Bij de beoordeling van de zorg die geboden wordt, dient men niet te kijken naar hoe de zorg wordt genoemd, maar waaruit de aangeboden zorg feitelijk bestaat en wie de zorg ontvangt. Omdat appellant niet te genezen is, zijn de therapieën die hij in het MBL volgt niet bedoeld als behandeling maar dienen deze te worden aangemerkt als begeleiding.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak tot uitdrukking gebracht dat in het door het MBL overgelegde zorgplan onderscheid is gemaakt maakt tussen activerende en ondersteunende begeleiding. Dit is een onderscheid dat tot 1 januari 2009 ook werd gemaakt in de AWBZ. Sinds 1 januari 2009 is dit onderscheid in de AWBZ vervallen en is sprake van één zorgfunctie ‘begeleiding’, die is bedoeld voor verzekerden die zonder begeleiding zouden moeten worden opgenomen in een instelling of die zichzelf zouden verwaarlozen. De vroegere functie ‘activerende begeleiding’, is opgegaan in de functie ‘behandeling’. Appellant is niet geïndiceerd voor behandeling. De rechtbank heeft daarom terecht geoordeeld dat, voor zover de activerende behandeling waarvan sprake is in het zorgplan bestond uit behandeling, de kosten daarvan niet ten laste van het pgb gebracht kunnen worden.
4.2.
De rechtbank heeft voorts geoordeeld dat, voor zover het MBL wel de geïndiceerde functies Individuele Begeleiding en Begeleiding Groep aan appellant verschaft, het MBL en appellant onvoldoende duidelijk hebben gemaakt wat die begeleiding precies inhoudt en welk (deel van de totale) kosten daaraan verbonden is. De Raad onderschrijft dit oordeel. Nu appellant in hoger beroep evenmin nader inzicht heeft weten te verschaffen over de bedoelde aard en kosten van de door het MBL verschafte begeleiding, kan het hoger beroep niet slagen en dient de aangevallen uitspraak te worden bevestigd.
5.
Voor een veroordeling in de proceskosten is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigd de aangevallen uitspraak
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en W.H. Bel en R.H. de Bock als leden, in tegenwoordigheid van H.J. Dekker als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 januari 2014.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) H.J. Dekker
JvC