Uitspraak
12/4213 AWBZ-T
Datum uitspraak: 7 mei 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van
2 juli 2012, 11/6498 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.W.F. Menick, advocaat, hoger beroep ingesteld en een nader stuk ingediend.
Het college heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 maart 2014. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Menick. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant is bekend met psychiatrische problematiek en persoonlijkheidsproblemen. Appellant beschikte over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de zorgfuncties begeleiding individueel, klasse 3 en vanaf 19 maart 2010 tot en met 23 juni 2011 klasse 2, en begeleiding in groepsverband, klasse 8, voor de periode van 17 januari 2010 tot en met 23 juni 2011.
1.2.
Op 14 juni 2011 heeft appellant bij CIZ een aanvraag gedaan om herindicatie. Bij besluit van 20 juli 2011 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 2, en begeleiding in groepsverband (zonder vervoer), klasse 4, voor de periode van 24 juni 2011 tot en met 23 juni 2026, te ontvangen in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.3.
Bij besluit van 29 november 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ, onder verwijzing naar een medisch advies van 4 november 2011 van medisch adviseur H.M. Laane (Laane), het bezwaar tegen het besluit van 20 juli 2011 ongegrond verklaard. Overwogen is dat klasse 2 voor begeleiding individueel naast het gebruik van voorliggende voorzieningen voldoende is om opname in een instelling of verwaarlozing te voorkomen. Klasse 3 overstijgt het doel waardoor geen sprake is van doelmatige zorg. Met betrekking tot begeleiding in groepsverband is overwogen dat klasse 4 naast het gebruik van voorliggende voorzieningen doelmatig en toereikend is voor het aanbrengen van weekstructuur en om terugval in een sociaal isolement te voorkomen. Op grond van veranderde regelgeving en het functioneren van appellant kan de noodzaak voor de door appellant gevraagde klasse 8 niet worden onderbouwd. Er is geen noodzaak voor vervoer van en naar de instelling, omdat appellant in staat wordt geacht om zelfstandig te reizen. Er is geen medische onderbouwing voor behandeling op grond van de AWBZ. Behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) is voorliggend en wordt toereikend geacht. Appellant komt niet in aanmerking voor kortdurend verblijf, omdat er geen medische onderbouwing is voor permanent toezicht.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat het medisch advies van Laane voldoende zorgvuldig tot stand is gekomen en dat CIZ de omvang van de geïndiceerde functies voldoende duidelijk heeft gemotiveerd. Daarbij is naar het oordeel van de rechtbank door CIZ terecht rekening gehouden met de omstandigheid dat appellant drie dagen per week in België verblijft om deel te nemen aan de zogenaamde Tomatis Luistertherapie (luistertherapie), zodat er voor deze drie dagen geen aanspraak op AWBZ-zorg bestaat. Voorts heeft CIZ voldoende onderbouwd waarom appellant niet in aanmerking komt voor kortdurend verblijf en vervoer.
3.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd dat het medisch onderzoek onvoldoende zorgvuldig tot stand is gekomen. Verder heeft appellant aangevoerd dat bij de vaststelling van de omvang van de functies begeleiding individueel en begeleiding in groepsverband ten onrechte rekening is gehouden met verblijf in België voor luistertherapie. Ook heeft appellant aangevoerd dat hij in aanmerking dient te komen voor de functies kortdurend verblijf en behandeling, zodat hij kan blijven deelnemen aan de luistertherapie. Ten slotte maakt appellant aanspraak op vergoeding van de vervoerskosten van en naar België en de overige instellingen die hij bezoekt.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Op grond van artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit (Zib) wordt, voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
Zorgvuldigheid medisch advies
4.2.
Appellant heeft aangevoerd dat het medisch advies van Laane onvoldoende zorgvuldig tot stand is gekomen, omdat hij niet is onderzocht door Laane.
4.3.
Zoals de rechtbank met juistheid heeft overwogen, kende Laane appellant uit eerdere procedures en bestaat er tussen Laane en de behandelend arts van appellant geen verschil van mening over de gestelde diagnose, zodat er voor Laane onder deze omstandigheden geen noodzaak was om appellant op te roepen voor een onderzoek. In hoger beroep heeft appellant ook niet aannemelijk gemaakt dat Laane informatie over de gezondheidstoestand van appellant over het hoofd heeft gezien doordat appellant niet door hem is onderzocht. Het aan het bestreden besluit ten grondslag gelegde advies van Laane is dan ook voldoende zorgvuldig tot stand gekomen.
Begeleiding
4.4.
CIZ heeft toegelicht dat bij de vaststelling van de omvang van de geïndiceerde zorg er rekening mee is gehouden dat appellant kennelijk in staat is gebleken om gedeeltelijk zelf te voorzien in een adequate dagbesteding. Appellant heeft er immers voor gekozen om gedurende drie dagen per week in België te verblijven om luistertherapie te volgen. Daarmee resteren dan vier dagen per week waarin appellant is aangewezen op zorg op grond van de AWBZ. Met de voor deze vier dagen geïndiceerde begeleiding individueel en begeleiding in groepsverband wordt volgens CIZ verantwoorde zorg aan appellant geboden die continuïteit en regelmaat biedt maar die niet de mogelijkheid wegneemt om zelf initiatief te nemen. Appellant heeft daar tegenover gesteld dat hij in 2010 gemiddeld drie dagen per week in België was en dat de frequentie in 2011 en later is geminimaliseerd naar gemiddeld een week per half jaar.
4.5.
Uit artikel 6 van het Zib volgt dat onderzoek dient te worden verricht naar onder meer de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager en de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Verder dient daarbij onder meer te worden betrokken de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan. Door alleen te onderzoeken of appellant gedurende de vier dagen per week dat hij thuis verblijft in aanmerking komt voor begeleiding en de dagen dat appellant in België verblijft niet bij dit onderzoek te betrekken, heeft CIZ zich een onvoldoende beeld gevormd van de totale omvang van de behoefte aan zorg van appellant gedurende de gehele week. De Raad wijst er op dat CIZ de mogelijkheid tot continuering van de dagbesteding België, als bedoeld in artikel 6, aanhef en onder f, van het Zib ten onrechte buiten de beoordeling heeft gelaten. De beroepsgrond van appellant dat CIZ bij de vaststelling van de omvang van de benodigde zorg ten onrechte rekening heeft gehouden met zijn verblijf in België, slaagt dan ook in zoverre.
Kortdurend verblijf
4.6.
Appellant heeft aangevoerd dat hij tijdens zijn verblijf in België onder permanent toezicht staat en dat hij hiermee de mantelzorgers thuis ontlast. Volgens appellant had CIZ daarom een indicatie voor de functie kortdurend verblijf moeten geven.
4.7.
Deze beroepsgrond slaagt niet. Op grond van artikel 9a van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) kan kortdurend verblijf worden geïndiceerd indien de verzekerde is aangewezen op permanent toezicht en voor zover het noodzakelijk is dat de persoon die gebruikelijke zorg levert of de mantelzorger wordt ontlast. Niet gebleken is dat appellant op medische objectieve gronden is aangewezen op permanent toezicht, zodat CIZ in het bestreden besluit terecht geen indicatie heeft toegekend voor kortdurend verblijf.
Behandeling
4.8.
Appellant heeft aangevoerd dat hij is aangewezen op behandeling om in staat te worden gesteld om deel te nemen aan de luistertherapie in België.
4.9.
In het bestreden besluit is uiteengezet wanneer het indiceren van behandeling is aangewezen onder de AWBZ. Niet gebleken is dat appellant aan de hier gestelde voorwaarden voor behandeling voldoet. Deze beroepsgrond slaagt daarom niet.
Vervoer
4.10.
Appellant heeft aangevoerd dat hij in aanmerking moet worden gebracht voor vervoer, omdat hij niet met het openbaar vervoer kan reizen en omdat in het kader van eerdere besluitvorming door een door CIZ ingeschakelde medisch adviseur wel is geadviseerd om vervoer te indiceren.
4.11.
In artikel 10 van het Bza is bepaald dat indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, de zorg tevens vervoer naar en van de instelling omvat indien daarvoor een medische noodzaak bestaat. In de nota van toelichting op de totstandkoming van deze bepaling is het volgende vermeld (Stb. 2002, 527, blz. 32): “De tussenoplossing houdt in dat waar sprake is van zorg gedurende een dagdeel het daartoe medisch noodzakelijke vervoer wordt meegefinancierd. Bij zijn indicatiebesluit moet het indicatieorgaan oordelen of er sprake is van zo’n medische noodzaak. Daarbij gaat het om het oordeel of de verzekerde in staat is gebruik te maken van een eigen vervoersvoorziening dan wel in staat is gebruik te maken van openbaar vervoer.”
4.12.
Nu vaststaat dat appellant zelfstandig gebruik maakt van de eigen auto voor het vervoer van en naar de verschillende instellingen die hij bezoekt, waaronder de instelling in België voor luistertherapie, heeft CIZ met juistheid vastgesteld dat de medische noodzaak voor een indicatie voor vervoer ontbreekt. CIZ heeft verder toegelicht dat het in het kader van eerdere besluitvorming gegeven advies dat vervoer is aangewezen, berust op een fout van de desbetreffende medisch adviseur en dat dit nadien ook niet meer nodig is geacht. Aan deze omstandigheid komt dan ook geen doorslaggevende betekenis toe.
Vervolg
4.13.
Gelet op wat in rechtsoverwegingen 4.4 en 4.5 is overwogen, is de Raad van oordeel dat het bestreden besluit gebrekkig is en voor vernietiging in aanmerking komt. Omdat de hier bedoelde gebreken niet zijn onderkend in de aangevallen uitspraak, komt deze voor vernietiging in aanmerking.
4.14.
Uit genoemde overwegingen volgt dat de daar bedoelde gebreken uitsluitend kunnen worden hersteld door een beslissing die gebaseerd is op nader onderzoek door CIZ naar de zorgbehoefte van appellant. Daarom kan de Raad niet zelf voorzien in de zaak of de rechtsgevolgen in stand laten. Er is aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen, waarbij de hiervoor genoemde gebreken worden hersteld. Daarbij geldt dat CIZ eerst nadat de beperkingen van appellant in kaart zijn gebracht en nadat is beoordeeld op welke wijze daarin kan worden voorzien door zorg als bedoeld in de AWBZ, zoals nader uitgewerkt in het Bza, dient te beoordelen of deze zorg geheel of ten dele niet geïndiceerd behoeft te worden omdat appellant in staat is gebleken deze zelf te kunnen organiseren. CIZ dient bij dit onderzoek te betrekken wat appellant ter zitting heeft aangevoerd over de omvang van de door hem gevolgde luistertherapie, namelijk dat daarmee aanvankelijk gemiddeld drie dagen per week waren gemoeid, maar dat de frequentie ervan in 2011 en daarna is teruggelopen naar gemiddeld een week per half jaar, mede omdat hij dit niet langer kon betalen uit het lagere pgb.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze uitspraak het gebrek in het besluit van 29 november 2011 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van J.C. Hoogendoorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 mei 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) J.C. Hoogendoorn