Uitspraak
11/5229 AWBZ, 12/1477 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 27 juli 2011, 10/4343 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 13 maart 2013
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.J.E.J. Coenraad, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
CIZ heeft nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een nieuw besluit op bezwaar, gedateerd 24 november 2011, ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 19 december 2012. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Coenraad en C. [R.]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren in 1940, heeft psychische en lichamelijke problemen.
1.2. Bij besluit van 30 oktober 2009 heeft CIZ appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) over de periode 29 oktober 2009 tot 28 oktober 2010 geïndiceerd voor de zorgfuncties verpleging, klasse 0 (0 tot 0.9 uur per week) en begeleiding individueel, klasse 2 (2 tot 3.9 uur per week).
1.3. Bij besluit op bezwaar van 13 juli 2010 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 30 oktober 2009 deels gegrond verklaard en appellante over de periode van 29 oktober 2009 tot 28 oktober 2014 geïndiceerd voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging, klasse 1 (0 tot 1.9 uur per week) en begeleiding individueel, klasse 2.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3.2. Hangende het hoger beroep heeft CIZ het besluit van 24 november 2011 (bestreden besluit 2) genomen. Daarbij is bestreden besluit 1 ingetrokken, is het bezwaar tegen het primaire besluit van 30 oktober 2009 deels gegrond verklaard en is voor de periode 29 oktober 2009 tot 28 oktober 2014 voor zowel de zorgfunctie persoonlijke verzorging als begeleiding individueel klasse 2 geïndiceerd.
3.3. Appellante heeft uiteengezet waarom zij zich ook met deze nieuwe indicatiestelling niet kan verenigen. Zij heeft zich - samengevat - op het standpunt gesteld dat CIZ de zorgbehoefte van appellante onjuist heeft ingeschat en dat de geïndiceerde functie begeleiding individueel op een hogere klasse vastgesteld dient te worden. Appellante heeft onder meer gesteld dat haar beperkte zelfredzaamheid onvoldoende in ogenschouw is genomen, dat zij gelet op de eerdere indicatie voor dagbesteding (die zij heeft aangewend voor begeleiding individueel) en op de tijd die haar begeleider de heer [R.] - deels onbetaald - aan haar besteedt, ten minste in klasse 5 ingedeeld zou moeten worden. Voorts heeft appellante aangevoerd dat de indicatie enkel is gebaseerd op niet recente gegevens en dat, nu zij in verband met haar psychische gesteldheid is gediagnosticeerd DSM IV, zij voor de zorgfunctie begeleiding minimaal geïndiceerd zou moeten worden in klasse 4.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. CIZ heeft een nieuw besluit op bezwaar genomen, waarbij het bestreden besluit 1 is ingetrokken. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak die op het bestreden besluit 1 betrekking heeft, moet worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit 1 vernietigen.
4.2. Het bestreden besluit 2 wordt als een besluit in de zin van artikel 6:18 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) aangemerkt. Nu met dit besluit niet is tegemoetgekomen aan de bezwaren van appellante dient gelet op artikel 6:19 van de Awb, in verbinding met artikel 6:24 van de Awb, dit besluit in de beoordeling te worden betrokken.
4.3. In hoger beroep ligt - gelet op de gedingstukken en het verhandelde ter zitting - voor de vraag of CIZ de zorgbehoefte van appellante aan begeleiding individueel voor de in geding zijnde periode van 29 oktober 2009 tot 28 oktober 2014 juist op klasse 2 heeft vastgesteld.
4.4. Artikel 2, tweede lid, van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA) bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Mede ter nadere invulling van de begrippen ‘doelmatige zorgverlening’ en ‘redelijkerwijs aangewezen zijn’ heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010.
4.5. De Raad komt, gelet op de inhoud van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, tot het oordeel dat CIZ met inachtneming van het geldende toetsingskader zorgvuldig onderzoek heeft verricht en dat uit de gronden van beroep niet volgt dat daarbij de zorgbehoefte van appellante over de in geding zijnde periode niet onjuist is vastgesteld. CIZ heeft bij dit onderzoek betrokken de rapportages van de medisch adviseur dr. H.M. Laane van 22 december 2009, 6 januari 2010, 4 februari 2010, 13 juli 2010 en 14 november 2011. Dr. Laane heeft blijkens deze rapportages de beschikking gehad over informatie van de behandeld psychiater, cardioloog en huisarts van appellante. De Raad acht met name van belang dat dr. Laane appellante op 14 november 2011 thuis heeft bezocht en dat hij de aldus verkregen informatie heeft vergeleken met zijn eerdere rapportages. Op basis van deze laatste medische rapportage van 14 november 2011 heeft CIZ de klasse persoonlijke verzorging verhoogd naar 2 en heeft CIZ de zorgfunctie begeleiding individueel ongewijzigd vastgesteld op klasse 2. CIZ heeft in bestreden besluit 2 de indeling in klasse 2 nader toegelicht. Anders dan van de zijde van appellante in (hoger) beroep was aangekondigd, heeft zij geen medische gegevens in geding gebracht waaruit kan worden opgemaakt dat CIZ de indicatie voor begeleiding individueel onjuist heeft vastgesteld.
4.6. Ten slotte merkt de Raad nog op dat - anders dan van de zijde van appellante is betoogd - een diagnose als opgenomen in DSM IV is gesteld niet betekent dat appellante (voor begeleiding individueel) minimaal in klasse 4 ingedeeld zou moeten worden.
4.7. Uit het voorgaande vloeit voort dat het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond is.
5. De Raad ziet aanleiding CIZ te veroordelen in de kosten van appellante in beroep en hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 944,-- voor verleende rechtsbijstand in eerste aanleg en op € 944,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het besluit van 13 juli 2010;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 24 november 2011 ongegrond;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.888,--;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in
totaal € 153,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en J. Brand en A.A.M. Mollee als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 13 maart 2013.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) P.J.M. Crombach
HD