Uitspraak
11/2782 AWBZ, 11/2784 AWBZ, 11/2785 AWBZ, 11/2786 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank 's-Gravenhage van 30 maart 2011, 10/756, 10/3342, 10/6936, 10/6935 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B. ] (appellante)
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 2 januari 2013
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. W.A. Timmer hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 november 2012. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Timmer. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood en dr. H.M. Laane, beiden werkzaam bij CIZ.
OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1.1. Bij besluit van 5 juni 2009 (primair besluit 1) heeft CIZ op de aanvraag van appellante van 13 mei 2009 om verlenging van de indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) als volgt beslist. Appellante is in aanmerking gebracht voor de functie Persoonlijke Verzorging, klasse 1, voor een afbouwperiode van 16 mei 2009 tot en met 27 juni 2009, en voor de functie Ondersteunende Begeleiding Algemeen, klasse 3, voor de zogenaamde gewenningsperiode vanwege gewijzigde regelgeving van 16 mei 2009 tot en met 22 oktober 2009. Voor de gevraagde functie Verpleging is appellante niet in aanmerking gebracht.
1.1.2. Bij besluit van 29 december 2009 (bestreden besluit 1) heeft CIZ naar aanleiding van het bezwaar tegen het primaire besluit 1 de indicatie voor de functie Ondersteunende Begeleiding Algemeen gewijzigd in Ondersteunende Begeleiding Individueel en de gewenningsperiode verlengd tot en met 31 december 2009. Aan de weigering om appellante na 31 december 2009 nog in aanmerking te brengen voor de (nieuwe) functie Begeleiding heeft CIZ ten grondslag gelegd dat uit artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), zoals dat vanaf 1 januari 2009 luidt, volgt dat sprake moet zijn van matige tot zware beperkingen. Dit betekent volgens CIZ dat de functie Begeleiding alleen nog bedoeld is voor verzekerden die zonder deze Begeleiding zouden moeten verblijven in een instelling of zouden verwaarlozen. Volgens CIZ is er bij appellante sprake van lichte beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid. Het gaat daarbij om de dagelijkse routine, het regelen van zaken, concentratie en informatieverwerking. Hiervoor is volgens CIZ ondersteuning mogelijk vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet op de jeugdzorg (Wjz). Uit informatie van de behandelaar is CIZ niet gebleken dat deze begeleiding niet toereikend zou zijn. Voor problemen bij het voeren van de administratie kan appellante, volgens CIZ, een beroep doen op huisgenoten of een administratiekantoor. Aan de weigering appellante nog langer voor Persoonlijke Verzorging in aanmerking te brengen, heeft CIZ ten grondslag gelegd dat niet is gebleken dat de beperkingen van appellante zodanig zijn dat zij op deze hulp is aangewezen, ondanks dat zij bij deze handelingen pijn ondervindt. Verder is na een huisbezoek gebleken dat appellante, ter verlichting van de pijn, aanpassingen aan de woning kan plegen. Om appellante in de gelegenheid te stellen hiervoor een oplossing te zoeken, is de indicatie voor de functie van Persoonlijke Verzorging voor de duur van zes weken verlengd. Aan de afwijzing voor de functie Verpleging heeft CIZ ten grondslag gelegd dat het hier gaat om het injecteren van medicatie tegen migraine en dat het toedienen van deze injecties behoort tot het domein van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2.1. Bij besluit van 3 december 2009 (primair besluit 2) heeft CIZ de aanvraag van appellante van 19 oktober 2009 om indicatie voor de functie Persoonlijke Verzorging afgewezen.
1.2.2. Bij besluit van 27 april 2010 (bestreden besluit 2) is het bezwaar tegen het primaire besluit 2 ongegrond verklaard.
1.3.1. Bij besluit van 26 mei 2010 (primair besluit 3) heeft CIZ de aanvraag van appellante van 31 maart 2010 om indicatie voor de functies Persoonlijke Verzorging, Behandeling en Begeleiding afgewezen.
1.3.2. Bij besluit van 30 september 2010 (bestreden besluit 3) is het bezwaar tegen het primaire besluit 3 ongegrond verklaard.
1.4.1. Bij besluit van 9 juli 2010 (primair besluit 4) heeft CIZ de aanvraag van appellante van 28 juni 2010 om indicatie voor de functies Persoonlijke Verzorging, Begeleiding en Verpleging afgewezen op grond van artikel 4:6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Hierbij heeft CIZ overwogen dat geen sprake is van nieuwe feiten of veranderde omstandigheden ten opzichte van het primaire besluit 3.
1.4.2. Bij besluit van 20 september 2010 (bestreden besluit 4) is het bezwaar tegen het primaire besluit 4 ongegrond verklaard.
2. De rechtbank heeft de beroepen tegen de bestreden besluiten 1 tot en met 4 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft hierbij het volgende overwogen.
Ten aanzien van bestreden besluit 1
De rechtbank ziet, gelet op het medisch advies dat aan de besluitvorming ten grondslag ligt, geen grond om het standpunt van CIZ voor onjuist te houden. De rechtbank ziet voor de functie Persoonlijke Verzorging in de door appellante overgelegde medische gegevens geen aanknopingspunten om van zwaardere beperkingen uit te gaan dan door CIZ is aangenomen, dan wel dat CIZ van een langere geldigheidsduur had moeten uitgaan. Volgens de rechtbank heeft CIZ voldoende toegelicht dat bij een pijnstoornis zoals die van appellante, het ervaren van pijn niet gepaard gaat met lichamelijke schade en dat de handelingen bij pijn niet hoeven te worden vermeden. De rechtbank volgt CIZ ook in haar conclusie dat aanpassingen aan de woning en behandeling om met de pijnklachten te leren omgaan voorliggend zijn. Ten aanzien van de functie Begeleiding is de rechtbank van oordeel dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellante hierop geen aanspraak heeft, omdat geen sprake is van matige tot zware beperkingen als bedoeld in artikel 6 van het Bza. Verder overweegt de rechtbank dat CIZ afdoende heeft toegelicht dat appellante bij de beperkingen die zij ondervindt een beroep op de Wmo en de Wjz kan doen en dat niet gebleken is dat deze ondersteuning niet toereikend zou zijn. Voor hulp bij de administratie kan appellante, zoals door CIZ is toegelicht, ook gebruik maken van voorzieningen die bij de gemeentelijke sociale dienst beschikbaar zijn, aldus de rechtbank.
Ten aanzien van bestreden besluit 2
Volgens de rechtbank is CIZ op basis van het onderzoek door de adviserend arts van
17 februari 2010 op goede gronden tot de conclusie gekomen dat de medische situatie van appellante niet is gewijzigd ten opzichte van de situatie ten tijde van het nemen van bestreden besluit 1 en heeft appellante geen medische stukken in het geding gebracht die grond vormen om aan het oordeel van de CIZ-arts te twijfelen. Het bestreden besluit 2 is volgens de rechtbank op goede gronden genomen.
Ten aanzien van bestreden besluit 3
Volgens de rechtbank heeft CIZ op basis van het onderzoek door de adviserend arts van
17 september 2010 zich terecht op het standpunt gesteld dat appellante geen nieuwe medische feiten heeft aangevoerd. Voor de door appellante aangevoerde problematiek met betrekking tot haar kinderen, heeft CIZ appellante er terecht op gewezen dat zij zich gelet op de Wjz tot bureau jeugdzorg dient te wenden voor een aanvraag om AWBZ-zorg voor een minderjarige. Ook het bestreden besluit 3 is volgens de rechtbank op goede gronden genomen.
Ten aanzien van bestreden besluit 4
Volgens de rechtbank heeft CIZ zich op goede gronden op het standpunt gesteld dat appellante, gelet op de afwijzing van de aanvraag bij het primaire besluit 3, geen nieuwe feiten of veranderde omstandigheden heeft gesteld als bedoeld in artikel 4:6 van de Awb.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellante is de rechtbank er ten onrechte van uitgegaan dat er voorliggende voorzieningen zijn, waaronder behandeling. Volgens haar is zij uitbehandeld. Zij meent dat haar medische problematiek, al dan niet in combinatie met de psychische problematiek van haar kinderen, aanleiding is voor toekenning van de gevraagde functies Begeleiding en Persoonlijke Verzorging. Volgens haar kan door middel van voorliggende voorzieningen, zoals aanpassingen in de woning, niet volledig in haar zorgbehoefte worden voorzien. Ook meent zij dat de functie Verpleging ten onrechte is afgewezen. Verder stelt zij dat bij de bestreden besluiten 2 tot en met 4 wel sprake was van gewijzigde medische problematiek. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante medische informatie bij haar behandelaars opgevraagd en in het geding gebracht.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Voor de toepasselijke wet- en regelgeving verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
4.2. Ten aanzien van de bestreden besluiten 1 tot en met 3 is de rechtbank op goede gronden tot de conclusie gekomen dat CIZ terecht geweigerd heeft appellante voor de gevraagde AWBZ-zorgfuncties (nog langer) in aanmerking te brengen. Hetgeen appellante in hoger beroep heeft aangevoerd, biedt geen aanknopingspunten om ten aanzien van deze besluiten tot een vernietiging van de aangevallen uitspraak te komen. De Raad voegt hier het volgende aan toe. Uit de door appellante overgelegde medische informatie blijkt niet dat er bij appellante sprake is van zware of matige beperkingen als bedoeld in artikel 6 van het Bza, zodat daaruit niet volgt dat appellante in aanmerking komt voor de functie Begeleiding. Ook blijkt uit die informatie niet dat aan de juistheid van de medische adviezen van de CIZ-arts getwijfeld zou moeten worden. CIZ mocht derhalve zijn besluitvorming op deze adviezen baseren. Voor de lichte beperkingen die appellante ondervindt bij haar sociale zelfredzaamheid, kan op basis van de gedingstukken worden aangenomen dat appellante hiervoor voldoende ondersteuning vanuit voorliggende voorzieningen kan ontvangen gebaseerd op de Wmo en de Wjz. Hiermee kan worden voorkomen dat de beperkingen zullen toenemen. Ook blijkt uit de door appellante overgelegde medische informatie niet dat zij is aangewezen op hulp bij haar persoonlijke verzorging als bedoeld in artikel 4 van het Bza of dat aan de medische adviezen van de CIZ-arts op dit punt getwijfeld zou moeten worden. CIZ mocht derhalve ook ten aanzien van de Persoonlijke Verzorging zijn besluitvorming op deze adviezen baseren. Voor zover appellante meent teveel hinder te ondervinden van haar pijnklachten, is zij terecht gewezen op de voorliggende mogelijkheid om een behandeling te volgen om met haar pijnklachten te leren omgaan. Deze voorziening gaat voor aan het overnemen van de gevraagde zorg. De functie Verpleging heeft appellante gevraagd vanwege het toedienen van injecties met pijnstillers bij een migraineaanval. Appellante heeft geleerd zichzelf te injecteren, maar zij stelt dat dit niet altijd lukt vanwege de hevigheid van de aanval, waardoor zij meer dan eens op de eerste hulp is terechtgekomen. In de Indicatiewijzer is toegelicht wanneer de functie Verpleging tot het domein van de Zvw behoort. Dit is het geval wanneer sprake is van verpleging in verband met medisch-specialistische zorg, gelet op artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering. Wanneer het gaat om verpleging die door de huisarts is voorgeschreven, dan behoort het tot de zorg zoals huisartsen die plegen te geven, wat ook onder de Zvw valt. Uitzondering is mogelijk wanneer het bij medisch-specialistische zorg gaat om frequent uit te voeren handelingen, of een verzekerde die immobiel is. In dat geval wordt het niet redelijk geacht om de verzekerde de zorg in het ziekenhuis te laten halen en is een AWBZ-indicatie voor Verpleging mogelijk. Bij de huisartsenzorg kan sprake zijn van een uitzondering wanneer van de verzekerde redelijkerwijs niet kan worden verwacht dat hij de zorg in de huisartsenpraktijk ontvangt. Het gaat dan bijvoorbeeld om dagelijkse wondverzorging of uitgebreidere verpleging thuis. In zo’n geval is ook een AWBZ-indicatie voor Verpleging mogelijk. Niet gebleken is dat in de situatie van appellante van zo’n uitzondering zou moeten worden uitgegaan.
4.3. Ten aanzien van het bestreden besluit 4 overweegt de Raad ambtshalve dat CIZ hieraan artikel 4:6 van de Awb ten grondslag heeft gelegd en daarbij heeft verwezen naar de aanvraag waarop het primaire besluit 3 is genomen. Appellante heeft echter niet verzocht terug te komen op het primaire besluit 3, maar heeft om AWBZ-zorg gevraagd op basis van haar medische situatie bij de aanvraag van 28 juni 2010. Dan is geen sprake van een nieuwe aanvraag als bedoeld in artikel 4:6 van de Awb. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt voor zover daarbij het beroep tegen het bestreden besluit 4 ongegrond is verklaard. De Raad zal, doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, het beroep tegen het bestreden besluit 4 gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. De Raad ziet aanleiding om de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit 4 in stand te laten. Hij overweegt hiertoe dat het op de weg van appellante lag om bij haar nieuwe aanvraag, gelet op de recente medische gegevens waarop de afwijzing bij het primaire besluit 3 is gebaseerd, een wijziging in de omstandigheden te stellen en zo nodig te onderbouwen op basis waarvan zij meent nu wel voor de gevraagde zorg in aanmerking te komen. Appellante heeft een dergelijke wijziging in haar omstandigheden echter niet onderbouwd met objectieve, verifieerbare gegevens.
4.4. Uit hetgeen onder 4.2 en 4.3 is overwogen volgt dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt voor zover deze betrekking heeft op het bestreden besluit 4. De Raad zal het beroep tegen het bestreden besluit 4 gegrond verklaren en dat besluit vernietigen vanwege een ondeugdelijke motivering. De Raad zal met gebruikmaking van zijn bevoegdheid op grond van artikel 8:72, derde lid, van de Awb bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit 4 in stand blijven. De aangevallen uitspraak komt voor het overige voor bevestiging in aanmerking.
5. CIZ zal worden veroordeeld in de proceskosten van appellante die zij redelijkerwijs voor de procedure in beroep en hoger beroep tegen het bestreden besluit 4 heeft moeten maken. Deze worden begroot op € 874,-- in beroep en € 944,-- in hoger beroep, voor verleende rechtsbijstand, en € 37,07 voor kosten deskundigeverslag in beroep en € 189,79 voor kosten deskundigeverslag in hoger beroep. Het standpunt van CIZ, dat deze kosten niet voor vergoeding in aanmerking behoren te komen omdat appellante de medische informatie kosteloos via CIZ had kunnen opvragen, wordt niet gevolgd. Het staat appellante vrij haar standpunten te onderbouwen op een wijze als door haar is gedaan.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover deze betrekking heeft op het bestreden
besluit 4;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit 4 gegrond en vernietigd bestreden besluit 4;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit 4 in stand blijven;
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
- veroordeelt CIZ in de kosten tot een bedrag van € 1.818,--, te betalen aan de griffier van de
Raad, en € 226,86 te betalen aan appellante;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het tegen het bestreden besluit 4 in beroep en in hoger beroep
betaalde griffierecht van in totaal € 153,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en J. Brand en A.J. Schaap als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 januari 2013.
(getekend) G.M.T. Berkel-Kikkert
(getekend) P.J.M. Crombach