Uitspraak
11/688 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Almelo van 13 december 2010, 10/485 (aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
CAK
en
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (betrokkene)
Datum uitspraak: 27 maart 2012
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft geen verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 maart 2012. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.R. Fernhout. Betrokkene is, met bericht, niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 6 november 2009 compensatie van het eigen risico voor het jaar 2009, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw), aangevraagd.
1.2. CAK heeft deze aanvraag bij besluit van 9 december 2009 afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen. Aan betrokkene zijn in 2007 niet meer dan 180 standaard dagdoseringen van een door de overheid aangewezen werkzame stof afgeleverd, maar slechts 150 standaard dagdoseringen, zodat hij voor de gevraagde compensatie niet in aanmerking komt.
1.3. CAK heeft het bezwaar van betrokkene tegen dat besluit bij besluit van 12 april 2010 ongegrond verklaard.
2. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van betrokkene gegrond verklaard, het besluit van 12 april 2010 vernietigd, het besluit van 9 december 2009 herroepen en zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat de aanvraag van compensatie van het eigen risico voor het jaar 2009 wordt toegekend. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat indeling in een farmaceutische kostengroep (FKG) op basis van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een bepaald medicijn slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of iemand meerjarige, onvermijdbare zorgkosten in de zin van de wet heeft. Naar het oordeel van de rechtbank heeft betrokkene recht op compensatie eigen risico 2009, omdat hij voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat bij hem geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, ook al is hij in 2007 niet ingedeeld in een FKG.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat de indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is voor het beantwoorden van de vraag of sprake is van een verzekerde met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. Het is de keuze van de wetgever geweest om voor de beantwoording van die vraag aansluiting te zoeken bij het systeem van risicoverevening in de zorgverzekering, van welk systeem de indeling in een FKG deel uitmaakt. Inherent aan dit systeem is dat indeling in een FKG plaatsvindt aan de hand van de in een bepaald jaar aan de verzekerde afgeleverde en bij de zorgverzekeraar gedeclareerde standaard dagdoseringen van bij ministeriële regeling aangewezen werkzame stoffen en niet aan de hand van de door de verzekerde in een bepaald jaar gebruikte medicijnen. Een verzekerde komt voor de compensatie eigen risico Zorgverzekeringswet 2009 in aanmerking indien aan hem in elke van de refertejaren 2007 en 2008 meer dan 180 standaard dagdoseringen van een aangewezen werkzame stof zijn afgeleverd. Aan betrokkene zijn echter in 2007 niet meer dan 180 standaard dagdoseringen afgeleverd, zodat hij niet in aanmerking komt voor de aangevraagde compensatie.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad heeft in zijn tussen partijen gewezen uitspraak van 26 januari 2011, LJN BP3616 overwogen dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren, voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad heeft in die uitspraak tevens overwogen dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd en daaraan nog toegevoegd dat uit zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 voortvloeit dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt. De Raad heeft geen aanknopingspunten gevonden om hierover nu anders te oordelen.
4.2. Nu de uitspraak van de Raad van 26 januari 2011 tevens inhoudt dat aan betrokkene in het jaar 2007 niet meer dan 180 standaard dagdoseringen van een werkzame stof zijn afgeleverd, treft het hoger beroep van CAK doel. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd en dat het beroep van betrokkene tegen het besluit van 12 april 2010 ongegrond dient worden verklaard.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende;
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 12 april 2010 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en A.J. Schaap als leden, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 maart 2012.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. van Dam.
HD