Uitspraak
11/3698 AWBZ
11/3699 AWBZ
11/3701 AWBZ
12/261 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats] (appellante)
tegen de uitspraken van de rechtbank Rotterdam van 12 mei 2011, 10/3787, 10/3788, 11/201 en van 29 december 2011, 11/1868 (aangevallen uitspraken)
in het geding tussen:
appellante
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 14 maart 2012
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. B.E. Crone hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 februari 2012. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Crone en haar vader [naam vader]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door dr. I. Dammar, mr. J.E. Heuvelman-Koedood en A. Steggerda.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren in 1995, heeft bij een verkeersongeval in augustus 2009 ernstig hersen- en schedelletsel en letsel aan haar oog, schouder, arm en hand opgelopen. Sindsdien is bij haar - onder meer - sprake van epilepsie, lichamelijke beperkingen, cognitieve beperkingen en gedragsproblemen.
1.2. Bij besluiten van 8 januari 2010, 28 mei 2010, 12 augustus 2010, 23 september 2010 en 13 december 2010 heeft CIZ appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) over de periode 16 november 2009 tot en met 10 augustus 2011 geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (PV), begeleiding individueel en begeleiding groep.
1.3. Bij besluiten op bezwaar van 1 september 2010 (besluit I), 17 augustus 2010 (besluit II), 7 december 2010 (besluit III) en 17 maart 2011 (besluit V) heeft CIZ beslist op de bezwaren tegen de onder 1.2. genoemde besluiten. Bij besluit van 10 maart 2011 (besluit IV) heeft CIZ een correctiebesluit genomen. Samengevat heeft CIZ uiteindelijk de indicatie als volgt vastgesteld:
*van 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010
- PVklasse 3 (4 – 6.9 uur per week)
- begeleiding individueel klasse 4 (7 – 9.9 uur per week)
*van 16 mei 2010 tot en met 15 september 2010
- PVklasse 6 (13 – 15.9 uur per week)
- begeleiding individueel klasse 4 (7 – 9.9 uur per week)
*van 16 september 2010 tot en met 10 augustus 2011
- PVklasse 5 (10 – 12.9 uur per week)
- begeleiding individueel klasse 4 (7 – 9.9 uur per week)
2. Bij de aangevallen uitspraak van 12 mei 2011 heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen de besluiten I, II en III met toepassing van de artikelen 6:18, eerste lid, en artikel 6:19, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) mede gericht geacht tegen besluit IV. Het beroep tegen het besluit III heeft de rechtbank wegens het ontbreken van procesbelang niet-ontvankelijk verklaard. De beroepen tegen de besluiten I, II en IV heeft de rechtbank ongegrond verklaard. Bij de aangevallen uitspraak van 29 december 2011 is het beroep tegen besluit V ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank is niet gebleken dat de zorgbehoefte van appellante niet overeenkomstig artikel 2 van Pro het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA) en de uitwerking daarvan in de Beleidsregels Indicatiestelling 2010 is vastgesteld. Bij de opstelling van de indicatierapporten zijn alle relevante (medische) gegevens geanalyseerd en is op inzichtelijke wijze rekening gehouden met informatie van appellantes ouders en haar behandelend revalidatiearts R. Leder. Ook de bezwaarartsen I. Andhyisware (Andhyisware) en J.J. Nasheed-Linssen (Nasheed) beschikten over voldoende en actuele onderzoeksgegevens om op verantwoorde wijze een inschatting van appellantes zorgbehoefte te kunnen maken. Uit de rapporten van deze artsen blijkt dat zij de door appellante ingezonden medische adviezen van drs. C.E.M. van Geest (Van Geest) in hun afweging hebben betrokken.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspaken gekeerd en zich - samengevat - op het standpunt gesteld dat CIZ de zorgbehoefte van appellante onjuist heeft ingeschat en dat de geïndiceerde functies op een hogere klasse vastgesteld dienen te worden. Appellante heeft gesteld dat de kern van het hoger beroep is dat er altijd iemand bij appellante in de buurt moet zijn. Daarvoor is niet zozeer van belang voor welke functies appellante wordt geïndiceerd, als het genoemde doel maar kan worden bereikt. Ter nadere onderbouwing van dit standpunt is onder meer een rapportage van Van Geest van 24 oktober 2011 ingezonden.
4.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2. Ter zitting heeft CIZ aangegeven dat besluit I voor zover daarin is bepaald dat over de periode van 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010 voor de functie PV klasse 3 wordt geïndiceerd niet langer wordt gehandhaafd en dat over deze periode PV klasse 6 geïndiceerd dient te worden. Hieruit volgt dat de aangevallen uitspraak voor zover daarbij het beroep tegen besluit I ter zake van PV ongegrond is verklaard, voor vernietiging in aanmerking komt. Besluit I dient in zoverre te worden vernietigd. Appellante heeft gesteld dat ook klasse 6 voor PV ontoereikend is.
4.3. De Raad stelt vast dat in hoger beroep voorligt de vraag of - met inachtneming van de wijziging in klasse zoals verwoord in rechtsoverweging 4.2 - CIZ de zorgbehoefte van appellante voor de in geding zijnde periode van 16 november 2009 tot en met 10 augustus 2011 juist heeft vastgesteld.
4.4. Artikel 2, tweede lid, van het BZA bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Mede ter nadere invulling van de begrippen ‘doelmatige zorgverlening’ en ‘redelijkerwijs aangewezen zijn’ in artikel 2, tweede lid, van het Besluit heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010.
4.5. De Raad komt, gelet op de inhoud van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, evenals de rechtbank tot het oordeel dat CIZ met inachtneming van het geldende toetsingskader zorgvuldig onderzoek heeft verricht en dat daarbij de zorgbehoefte van appellante over de in geding zijnde periode niet onjuist is vastgesteld. CIZ heeft bij dit onderzoek betrokken de informatie van de ouders van appellante, haar behandelend artsen en de rapportages van de medisch adviseurs Nasheed van 24 november 2010 en 25 februari 2011 en Andhyiswara van 3 mei 2010, 15 juni 2010 en 10 augustus 2010. Deze artsen hebben de door appellante ingebrachte rapporten van Van Geest van 12 en 19 februari 2010 en 25 en 31 januari 2011 bij hun beoordeling betrokken. De in hoger beroep ingezonden rapportage van Van Geest van 24 oktober 2011 waarop de medisch adviseur I. Dammar op 11 november 2011 heeft gereageerd, leidt de Raad niet tot een ander oordeel. Van Geest heeft weliswaar - onder verwijzing naar medische informatie van de behandelend neurologen R.F. Neuteboom en dr. D. de Jong van 8 december 2010, respectievelijk 6 september 2011 en de psycholoog drs. P. Duits van 27 april 2011 - betoogd dat voor appellante meer zorg geïndiceerd zou moeten worden dan door CIZ is bepaald doch heeft niet nader onderbouwd op welke specifieke onderdelen de indicaties te kort schieten en niet voldoen aan de (specifieke) zorgbehoeftes van appellante.
4.6. Uit het voorgaande vloeit voort dat de uitspraak van 12 mei 2011 dient te worden vernietigd voor zover daarbij de in besluit I geïndiceerde PV over de periode 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010 in stand is gelaten. Het beroep van appellante dient in zoverre gegrond te worden verklaard en het besluit I dient in zoverre te worden vernietigd. De Raad zal zelf voorzien en voor de periode 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010 de indicatie voor PV vaststellen op klasse 6. De uitspraak van 12 mei 2011 wordt voor het overige bevestigd. Ook de uitspraak van 29 december 2011 komt voor bevestiging in aanmerking.
5. De Raad ziet aanleiding CIZ te veroordelen in de kosten van appellant in beroep en hoger beroep in de procedure geregistreerd onder de nummers 11/3698 AWBZ, 11/3699 AWBZ en 11/3701 AWBZ. Deze kosten worden begroot op € 1.694,-- voor verleende rechtsbijstand in eerste aanleg en in hoger beroep en op € 1.909,91 voor het door de deskundige Van Geest in beroep en hoger beroep uitgebrachte rapporten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
- vernietigt de uitspraak van 12 mei 2011 (10/3787, 10/3788 en 11/201) voor zover
daarbij het beroep tegen de in het besluit van 1 september 2010 geïndiceerde PV voor de
periode 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010 ongegrond is verklaard;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 1 september 2010 gegrond voor wat betreft de
voor de periode van 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010 geïndiceerde PV en
vernietigt dit besluit in zoverre;
- bepaalt dat voor de periode 16 november 2009 tot en met 15 mei 2010 de indicatie voor
PV wordt vastgesteld op klasse 6;
- bevestigt de uitspraak van 12 mei 2011 voor het overige;
- bevestigt de uitspraak van 29 december 2011;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 3.603,91;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het betaalde griffierecht van in totaal € 153,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en A.J. Schaap en M.I. ’t Hooft als leden, in tegenwoordigheid van V.C. Hartkamp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar 14 maart 2012.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) V.C. Hartkamp.
HD