Uitspraak
10/6185 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 4 oktober 2010, 09/1739 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
appellant
Datum uitspraak: 10 augustus 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 mei 2011. Betrokkene is - met voorafgaand bericht - niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker en mr. B. Imhoff, beiden werkzaam bij CAK.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene, geboren in 1961, heeft op 10 januari 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 11 februari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij aangegeven dat zij sinds december 2005 het medicijn Cellcept gebruikt, waarvan de werkzame stof mycofenaat op de lijst van medicijnen staat waarvoor de compensatie eigen risico geldt. Betrokkene heeft daarbij ingezonden een door de apotheek verstrekte afleverhistorie van medicijnen over de periode 1 november 2005 tot en met 1 december 2008.
1.5. Bij besluit van 8 april 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 8 april 2009. Daarbij heeft zij onder meer aangegeven dat CAK haar ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld haar bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft betrokkene aangevoerd dat zij gelet op haar medicijngebruik wel aan de voorwaarden voor toekenning van een compensatie eigen risico 2008 voldoet.
1.7. CAK heeft in beroep aan Vektis gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een farmaceutische kostengroep (FKG) in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in 2006 wel, maar in 2007 niet was ingedeeld in een FKG, zodat zij niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 8 april 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico. Zij heeft onder meer geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt stelt dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt omdat zij in 2007 niet is ingedeeld in een FKG. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat de keuze van de wetgever voor aansluiting bij het systeem van risicoverevening niet onvermijdelijk met zich brengt dat ook in gevallen als het onderhavige, waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik maar waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere wat minder, onverkort aan dit systeem moet worden vastgehouden en niet tot teruggaaf van de no-claimkorting kan worden gekomen. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich volgens de rechtbank niet met doel en strekking van de voorliggende wetgeving.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De hoger beroepsgrond van CAK dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat het “gebruik” van medicijnen maatgevend kan zijn voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2008 treft doel. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico onder meer bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.3. Uit hetgeen is overwogen in 4.2 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad beoordelen of het beroep tegen het besluit van 8 april 2009 al dan niet gegrond dient te worden verklaard.
4.4. De Raad is van oordeel dat betrokkene in bezwaar ten onrechte niet is gehoord. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - zie bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval sprake, nu betrokkene in bezwaar een afleverhistorie van de apotheek heeft ingezonden. Op basis daarvan is niet buiten twijfel dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep gegrond is en het besluit van 8 april 2009 voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
4.5. De Raad stelt vast dat aan betrokkene in 2006 meer dan 180 DDD’s en in 2007 180 DDD’s van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. Uitgaande van de onder 4.2 genoemde maatstaf concludeert de Raad dan ook dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide refertejaren sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof en dat betrokkene derhalve geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008.
4.6. De Raad ziet in hetgeen onder 4.5 is overwogen aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 8 april 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, met uitzondering van de bepalingen over proceskosten en griffierecht;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 8 april 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 augustus 2011.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. van Dam.
HD