Uitspraak
09/2422 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant]k, wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 20 maart 2009, 08/2913 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 23 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 9 februari 2011. Appellant is verschenen, bijgestaan door drs. J.C. de Blok, werkzaam bij bureau Innergrace. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Appellant, geboren [in] 1936, is bekend met psychische beperkingen. Sinds 2007 ontvangt hij in verband hiermee begeleiding door een coach, voornoemde De Blok van bureau Innergrace.
1.2. Op 29 oktober 2007 heeft appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie voor ondersteunende en activerende begeleiding aangevraagd.
1.3. Bij besluit van 29 november 2007 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen op de grond dat wegens het ontbreken van een diagnose geen grondslag voor AWBZ-zorg is aan te wijzen.
1.4. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Ter ondersteuning van zijn bezwaar heeft hij zich gewend tot psychiater A. Davids te Utrecht (hierna: Davids), teneinde een zodanige diagnosestelling te verkrijgen dat hij voor vergoeding van de kosten van de begeleiding door zijn coach in aanmerking kan komen. In haar rapport van 21 januari 2008 stelt Davids de diagnose aanpassingsstoornis met angst en adviseert zij voortzetting van de gesprekken met de coach.
1.5. Bij besluit van 1 juli 2008 heeft CIZ - overeenkomstig het advies van 18 juni 2008 van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) - het tegen het besluit van 29 november 2007 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard en dat besluit gehandhaafd op de grond dat behandeling van de inmiddels gediagnosticeerde psychiatrische stoornis binnen het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is op de gevraagde AWBZ-zorg. Mocht appellant eventueel aanvullend op behandeling aangewezen zijn op ondersteunende en/of activerende begeleiding, dan moet dit blijken uit de medische gegevens van een behandelplan.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 1 juli 2008 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank is het advies van de medisch adviseur van 27 maart 2008 zorgvuldig tot stand gekomen en inzichtelijk gemotiveerd. Weliswaar blijkt uit het bestreden besluit niet dat de medische verklaringen die appellant in de bezwaarprocedure heeft overgelegd, door de medisch adviseur bij zijn besluitvorming zijn betrokken, maar de gemachtigde van CIZ heeft ter zitting verklaard dat deze door de arts zijn bekeken. De rechtbank heeft geen reden voor twijfel hieraan. In ieder geval blijkt uit het aanvullend advies van 31 juli 2008 dat de medisch adviseur van deze stukken heeft kennisgenomen. Aan de in beroep overgelegde verklaringen van de psychiater Davids gaat de rechtbank voorbij, omdat deze op geen enkele wijze zijn onderbouwd.
3.1. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte geen oordeel heeft gegeven over de vraag of behandeling voorafgaand aan begeleiding noodzakelijk is. De rechtbank heeft slechts geoordeeld over het medisch advies van de CIZ-arts. Dit advies is echter gebaseerd op een onjuiste brief van psychiater Davids, welke brief later is gecorrigeerd. De rechtbank heeft ten onrechte geen aandacht besteed aan de complete medische rapportages die door appellant zijn ingebracht. De conclusie van psychiater Davids is uitvoerig gedocumenteerd en gebaseerd op een groot aantal langdurige en uitvoerige gesprekken met appellant. Ten slotte heeft appellant aangevoerd dat de rechtbank niet bevoegd is een medisch oordeel te geven over de onderbouwing van een conclusie van een medisch adviseur, omdat het de rechtbank aan medische kennis ontbreekt.
3.2. CIZ kan zich geheel vinden in de aangevallen uitspraak.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder d en e, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) bepaalt dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak heeft op ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6, en activerende begeleiding als omschreven in artikel 7.
4.1.2. Ondersteunende begeleiding in de zin van artikel 6 van het Besluit omvat ondersteunende activiteiten in verband met onder meer een psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
4.1.3. Activerende begeleiding is ingevolge artikel 7 van het Besluit gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap. Blijkens de toelichting bij deze bepaling wordt de verzekerde met activerende begeleiding geleerd om te gaan met de (gevolgen van de) aandoening, beperking of handicap.
4.1.4. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.1.5. Artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering luidde ten tijde in geding - voor zover van belang - als volgt:
Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden, alsmede paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat:
(…)
d. de zorg ten hoogste acht zittingen eerstelijnspsychologische zorg per jaar omvat;
e.de zorg die niet gepaard gaat met verblijf of die geen psychoanalytische behandeling is, ten hoogste vijfentwintig zittingen dan wel, indien sprake is van persoonlijkheidsstoornissen of de verzekerde jonger is dan achttien jaar, ten hoogste vijftig zittingen psychotherapie omvat, met dien verstande dat de zorg meer zittingen psychotherapie kan omvatten indien die voor de verzekerde noodzakelijk zijn blijkens de normen die door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard;
f. de zorg die niet gepaard gaat met verblijf of die geen psychoanalytische behandeling is, geen psychotherapie omvat indien na beëindiging van voorafgaande psychotherapie in verband met het bereiken van het aantal zittingen, bedoeld in het eerste lid, onderdeel e, nog geen jaar is verstreken.
(…)
4.2. Het geschil tussen partijen betreft de vraag of appellant redelijkerwijs, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, op ondersteunende en/of activerende begeleiding is aangewezen. Het geding spitst zich daarbij toe op de vraag of het standpunt van CIZ juist is, dat appellant primair is aangewezen op behandeling door een psychiater of psycholoog, welke behandeling, bekostigd op grond van de Zvw, voorliggend is op AWBZ-zorg.
4.3.1. Het standpunt van CIZ is gebaseerd op het advies van 27 maart 2008 van zijn medisch adviseur dr. H.M. Laane, aangevuld bij brief van 30 januari 2009. De medisch adviseur heeft zich daarbij gebaseerd op informatie van 3 maart 2008 van de door appellant geraadpleegde psychiater Davids. Daarin heeft deze arts aangegeven dat appellant lijdt aan een aanpassingsstoornis met angst en dat behandeling zou kunnen bestaan uit ondersteunende psychotherapie, gericht op hoe betrokkene omgaat met traumatische ervaringen in zijn huidige bestaan. De behandeling van een aanpassingsstoornis met angst, waarbij appellant erkend is als burgeroorlogsslachtoffer, kan volgens Laane zeer goed plaatsvinden in het kader van de Zvw, zoals door de Stichting 1940-1945 die op dit gebied is gespecialiseerd. Het voeren van individuele gesprekken is juist één van de behandelings- en begeleidingsmogelijkheden van de psychiater en psycholoog. Niet is gebleken dat appellant is uitbehandeld.
4.3.2. Appellant beroept zich met name op brieven van Davids van 10 juli 2008 aan CIZ en van 17 juli 2008 aan de Pensioen- en Uitkeringsraad. Deze psychiater verklaart dat zij in haar brief van 3 maart 2008 aan CIZ ten onrechte heeft gesproken over ondersteunende psychotherapie; zij blijft bij haar eerdere advies aan appellant om de gesprekken met zijn coach voort te zetten. Aan de Pensioen- en Uitkeringsraad heeft zij meegedeeld dat behandeling door een psychiater of psycholoog voor appellant niet adequaat en dus weinig zinvol is en dat de begeleiding door zijn coach, gezien het nuttig effect voor hem zelf, het beste kan worden voortgezet, temeer daar hij dit ook zelf als adequate en effectieve begeleiding ervaart.
4.3.3. Evenals de rechtbank is de Raad van oordeel dat Davids haar gewijzigde standpunt, dat behandeling door een psychiater of een psycholoog voor appellant niet adequaat en zinvol is, niet heeft onderbouwd. Weliswaar blijkt uit haar rapport van 21 januari 2008 dat zij voortzetting van de gesprekken van appellant met zijn coach De Blok aanbeveelt, maar daarmee is niet gegeven dat behandeling door een psychiater of psycholoog niet meer mogelijk is. In dit verband is van belang dat uit de gedingstukken, waaronder de omschrijving van de hulpvraag in het rapport van 21 januari 2008 van Davids, blijkt, dat appellant zich tot deze psychiater heeft gewend teneinde een diagnose te laten stellen in verband met vergoeding van de kosten van de begeleiding door zijn coach. Met het argument van Davids dat de begeleiding van appellant door zijn coach een nuttig effect heeft en dat appellant deze begeleiding zelf als adequaat ervaart, is onvoldoende weersproken dat voor appellant (ook) nog mogelijkheden zijn voor behandeling in het kader van de Zvw. Nu evenmin de situatie aan de orde is dat ondersteunende of activerende begeleiding is aangewezen in het kader van en ter aanvulling op een behandeling door een psychiater of psycholoog, brengen de onder 4.1.1 en 4.1.4 genoemde bepalingen mee dat geen aanspraak bestaat op ondersteunende of activerende begeleiding in het kader van de AWBZ.
4.4. De beroepsgrond dat de rechtbank niet bevoegd is een oordeel te geven over de medische onderbouwing van de conclusie van de betrokken medisch adviseurs treft geen doel. Ingevolge artikel 8:69 van de Algemene wet bestuursrecht doet de rechtbank uitspraak op de grondslag van het beroepschrift, de overgelegde stukken, het verhandelde tijdens het vooronderzoek en het onderzoek ter zitting. De rechtbank kan zich bij zijn oordeelsvorming laten adviseren door een (medisch) deskundige. In dit geval heeft de rechtbank geen aanleiding gezien om een deskundige te benoemen. De Raad zijn geen omstandigheden gebleken op grond waarvan geoordeeld zou moeten worden dat de rechtbank hiertoe redelijkerwijs niet heeft kunnen besluiten.
4.5. Het beroep van appellant treft op grond van hetgeen is overwogen onder 4.3.3 en 4.4 geen doel. De aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking en er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 maart 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD