Uitspraak
10/210 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Proces-verbaal van de mondelinge uitspraak op het hoger beroep van
CAK B.V., gevestigd te ’s-Gravenhage, (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 16 december 2009, 09/616 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (betrokkene)
en
CAK.
Het geding is behandeld op de zitting van 19 januari 2011. CAK is met voorafgaand bericht niet verschenen. Betrokkene is verschenen met bijstand van [naam echtgenote] als gemachtigde.
1.1. Betrokkene heeft op 12 januari 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 11 februari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over de vergoeding van griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft overwogen dat CAK het bestreden besluit in strijd met de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) onzorgvuldig heeft voorbereid en ondeugdelijk heeft gemotiveerd door geen (nader) onderzoek te doen naar de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens, waarvoor reden aanwezig was nu betrokkene die juistheid in bezwaar gemotiveerd heeft betwist. Voorts heeft zij vastgesteld dat aan betrokkene in de jaren 2006 en 2007 de werkzame stof Timolol met de ATC-code S01ED01 is afgeleverd, terwijl CAK bij zijn beoordeling is uitgegaan van de standaard dagdosering van de ATC-code Timolol C07AA06. Laatstbedoelde code betreft het gebruik voor hypertensie en niet voor glaucoom. Betrokkene heeft de Timolol voorgeschreven gekregen voor glaucoom. Dit betekent dat de rechtbank ook om die reden het besluit van 25 maart 2009 heeft vernietigd.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK stelt zich op het standpunt dat het niet heeft gehandeld in strijd met de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb. Er is geen sprake van strijd met artikel 3:2 van de Awb omdat CAK dient uit te gaan van de door Vektis aangeleverde gegevens en betrokkene in bezwaar geen afleverhistorie heeft ingezonden die daar aanleiding toe zou hebben moeten geven. CAK heeft in hoger beroep erkend dat het besluit van 25 maart 2009 op een onjuiste ATC-code berust. Abusievelijk is de code C07AA06 gebruikt. Ook echter wanneer de volgens CAK juiste code, ATC S01ED01, wordt gebruikt voldoet betrokkene niet aan de voorwaarde dat aan hem in de beide refertejaren 2006 en 2007 meer dan 180 DDD van de werkzame stof Timolol is afgeleverd.
3.2. Betrokkene heeft in hoger beroep bestreden dat CAK van de juiste standaard dagdosering is uitgegaan. De dosering waarvan CAK uitgaat is hoger dan de maximale dosering die voor glaucoom mag worden voorgeschreven. Deze is 2 druppels per dag en mag alleen in noodgevallen maximaal 4 druppels per dag zijn. CAK gaat daarentegen uit van een dosering van 6 druppels per dag. Deze dosering zal tot gezondheidsschade leiden. Betrokkene heeft zijn verweer met documentatiemateriaal onderbouwd.
3.3. De Raad heeft CAK bij brief van 6 januari 2011 in de gelegenheid gesteld inzichtelijk te maken en met feitelijke gegevens te onderbouwen waarop de gehanteerde standaard dagdosering voor Timolol voor gebruik bij glaucoom berust. CAK heeft daarop bij fax van 17 januari 2011 gereageerd. Deze reactie houdt in dat artikel 2.41 van de Regeling zorgverzekering bepaalt dat de standaarddosis zoveel mogelijk wordt vastgesteld met overeenkomstige toepassing van de methodiek gehanteerd bij de vaststelling van de Defined Daily Dose, indien de WHO geen DDD heeft vastgesteld. Nu de wetgever aansluiting heeft gezocht bij de systematiek van de risicoverevening en de hierbij behorende FKG’s, waaraan relevante werkzame stoffen met bepaalde standaard dagdoseringen zijn verbonden, is de standaard dagdosering van de werkzame stof Timolol met de ATC-code S01ED01, zijnde 0,2 ml, een keuze van de wetgever. Het CAK dient zich daaraan te houden.
4. De Raad is tot de volgende beoordeling gekomen.
4.1. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat in de bezwaarfase nader onderzoek geboden zou zijn geweest naar de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens treft doel. De Raad stelt vast dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft overgelegd, bijvoorbeeld een afleverhistorie, die hadden moeten doen twijfelen aan de juistheid van de van Vektis verkregen informatie. Dit betekent dat het hoger beroep doel treft en dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.2. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad vervolgens beoordelen of het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond is.
4.3. Tussen partijen is in geschil of CAK is uitgegaan van de juiste standaard dagdosering van Timolol voor gebruik bij glaucoom. De Raad stelt vast dat CAK is uitgegaan van de veel hogere standaard dagdosering van deze werkzame stof voor gebruik bij hypertensie. De Raad heeft CAK in de gelegenheid gesteld te motiveren waarom deze standaard dagdosering ook voor glaucoom zou moeten gelden, maar moet vaststellen dat daarop geen adequate inhoudelijke reactie is gekomen. De Raad moet het er onder deze omstandigheden voor houden dat de aan betrokkene voorgeschreven en afgeleverde dagdosering, nu niet is weersproken dat deze overeenkomt met de standaard dagdosering voor deze aanwending, de juiste is. Dit betekent dat moet worden vastgesteld dat aan betrokkene in beide jaren 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van de werkzame stof Timolol zijn afgeleverd en dat betrokkene in die beide jaren in een FKG ingedeeld moet worden.
4.4. Hieruit volgt dat het beroep gegrond moet worden verklaard, dat het besluit van 25 maart 2009 dient te worden vernietigd en dat het primaire besluit van 11 februari 2009 dient te worden herroepen. De Raad zal bepalen dat betrokkene recht heeft op een compensatie eigen risico Zorgverzekeringswet 2008 ten bedrage van € 47,--. CAK dient zorg te dragen voor de betaling.
4.5. CAK wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in beroep en in hoger beroep. Deze kosten bestaan uit reiskosten.
5. De uitspraak luidt gezien het vorenstaande als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 maart 2009;
Herroept het besluit van 11 februari 2009;
Bepaalt dat betrokkene recht heeft op compensatie Eigen risico Zorgverzekeringswet voor het jaar 2008 ten bedrage van € 47,--;
Veroordeelt CAK tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van in totaal € 20,60;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier.
De griffier. De fungerend voorzitter.
J. de Jong R.M. van Male
Voor eensluidend afschrift
de griffier van de
Centrale Raad van Beroep.
RB