Uitspraak
10/203 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 09/420 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 2 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is aan de orde gesteld ter zitting van 19 januari 2011. Partijen zijn met voorafgaand bericht niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 3 november 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 24 december 2008 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 18 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene in 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling omtrent de proceskosten en het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 24 december 2008 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008. De rechtbank heeft daarbij geoordeeld dat, gelet op artikel 118a van de Zvw, de daarop gebaseerde regelgeving en toelichting daarop, CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel hoeft te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG, maar dat dit anders ligt indien een verzekerde in het kader van zijn aanvraag, of van zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan, de juistheid van de door de zorgverzekeraars via Vektis aangeleverde gegevens gemotiveerd betwist.
In dat geval is CAK gehouden nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Nu betrokkene in bezwaar melding heeft gemaakt van de door haar gebruikte medicijnen was CAK naar het oordeel van de rechtbank, alvorens op het bezwaar te beslissen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van betrokkene in 2006 en 2007, om zich vervolgens te beraden over de vraag of betrokkene op basis van haar medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG. De rechtbank heeft onder meer vastgesteld dat betrokkene in 2006 minimaal 180 standaard dagdoseringen van het medicijn furosemide heeft gebruikt, zodat CAK ten onrechte tot een weigering van de compensatie eigen risico heeft besloten.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling van de compensatie eigen risico een systeem heeft ontworpen, waarbij Vektis de van de apotheek verkregen informatie toetst aan de FKG-criteria. Bij de vaststelling dat een verzekerde aan de criteria voor toekenning compensatie eigen risico voldoet wordt door Vektis het burgerservicenummer en eventueel het bankrekeningnummer doorgegeven aan betrokkene, waarna CAK tot verstrekking van de compensatie eigen risico overgaat. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit dit door de wetgever geregelde systeem van uitvoering voortvloeit dat zij in het kader van haar onderzoeksplicht mag uitgaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde FKG-gegevens. Voorts brengt volgens CAK het feit dat een verzekerde in een bepaald jaar medicijnen gebruikt, niet met zich mee dat is voldaan aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen. Voor de indeling in een FKG is namelijk doorslaggevend dat een verzekerde meer dan 180 standaard dagdoseringen van een voor die FKG relevante werkzame stof afgeleverd moet hebben gekregen. Betrokkene voldoet daaraan niet omdat zij in 2006 exact 180 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Betrokkene stelt zich op het standpunt dat uit het aanvraagformulier van CAK niet blijkt dat als voorwaarde om ingedeeld te worden in een FKG geldt dat een verzekerde meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant medicijn in een refertejaar afgeleverd moet hebben gekregen. Volgens betrokkene moet in haar situatie worden uitgegaan van het criterium dat zij minimaal 180 standaard dagdosering van een relevant medicijn heeft gebruikt. Zij heeft daarbij opgemerkt dat zij in beide jaren meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant medicijn heeft gebruikt. Nu CAK in eerste instantie onjuiste en onvolledige informatie heeft verstrekt, dient naar de mening van betrokkene haar aanvraag om compensatie eigen risico met een beroep op het vertrouwensbeginsel gehonoreerd te worden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad stelt vast dat het hoger beroep van CAK zich richt tegen het oordeel van de rechtbank dat het bestreden besluit dient te worden vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), alsmede tegen het oordeel van de rechtbank dat een verzekerde in een FKG dient te worden ingedeeld indien hij minimaal 180 standaard dagdoseringen van een voor die FKG relevante werkzame stof afgeleverd heeft gekregen.
4.2. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader en de voor de beoordeling van de aanspraak op compensatie eigen risico 2008 in aanmerking te nemen zorgvuldigheids- en motiveringsregels naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3. De beroepsgrond van CAK dat de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12 van de Awb in bezwaar niet zijn geschonden treft geen doel. De Raad stelt daartoe vast dat betrokkene er in bezwaar heeft aangevoerd dat zij in 2006 en 2007 meer dan 180 dagdoseringen van het medicijn mycofonelaat heeft gebruikt. Ter onderbouwing heeft zij een op 8 januari 2009 gedateerde schriftelijke verklaring van haar huisarts, J.H.M. van der Holst, overgelegd. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in beide jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. CAK was dan ook gehouden om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene in beide jaren niet in een FKG is ingedeeld.
4.4. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank bij het bepalen van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico een onjuiste maatstaf heeft gehanteerd, door uit te gaan van het criterium ‘gebruik van minimaal 180 standaard dagdoseringen’ van een relevant medicijn in de refertejaren, treft wel doel. Zoals de Raad reeds eerder heeft geoordeeld - zie bijvoorbeeld de uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3785 - is voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend, of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad is - met CAK - van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p. 53).
4.5. De Raad stelt verder vast dat niet in geschil is dat aan betrokkene in 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn mycofenolaat - opgenomen in de FKG transplantaties - zijn afgeleverd, zodat zij in dat jaar is ingedeeld in een FKG. Voorts staat tussen partijen vast dat aan betrokkene in 2006 180 standaard dagdoseringen van het medicijn furosemide - opgenomen in de FKG hartaandoeningen - zijn afgeleverd. Nu tussen partijen niet in geschil is dat aan betrokkene in 2006 precies 180 en niet meer dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn furosemide zijn afgeleverd, zodat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor de compensatie eigen risico, heeft CAK de aanvraag van betrokkene om compensatie terecht afgewezen.
4.6. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Het aanvraagformulier van CAK bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad stelt vast dat de in het aanvraagformulier gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat onder 4.4 uiteen is gezet. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat dit aanvraagformulier het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat door CAK, in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium, het in het aanvraagformulier genoemde criterium zal worden toegepast.
4.7. Hetgeen onder 4.4, 4.5 en 4.6 is overwogen brengt mee dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging, met uitzondering van de veroordeling in de proceskosten en de bepaling omtrent het griffierecht, in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, vloeit daaruit verder voort dat de Raad het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond zal verklaren, het besluit van 18 februari 2009 zal vernietigen en de rechtsgevolgen van dit besluit in stand zal laten.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, met uitzondering van de veroordeling in de proceskosten en de bepaling omtrent het griffierecht;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond;
Vernietigt het besluit van 18 februari 2009 en bepaalt dat de rechtsgevolgen van dit besluit in stand blijven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 maart 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
RB