Uitspraak
10/2571 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 24 maart 2010, 09/305 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 2 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 19 januari 2011. Partijen zijn - CAK met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft eind 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 24 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 18 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard.
1.4. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 18 februari 2009. Zij heeft onder verwijzing naar de afleverhistorie van haar medicijnen over de jaren 2006 en 2007, aangevoerd dat zij gelet op haar medicijngebruik wel aan de voorwaarden voor toekenning van een compensatie eigen risico 2008 voldoet.
1.5. CAK heeft naar aanleiding van de door betrokkene in beroep aangeleverde afleverhistorie van medicijnen aan Vektis c.v. (hierna: Vektis) gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een farmaceutische kostengroep (FKG) in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in beide jaren terecht niet is ingedeeld in een FKG.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen. Zij is van oordeel dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door haar aangevraagde compensatie eigen risico 2008. Voorts heeft de rechtbank - onder verwijzing naar de wetsgeschiedenis - geoordeeld dat moet worden uitgegaan van het criterium “minimaal 180 dagdoseringen” en niet van “meer dan 180 dagdoseringen”.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat er in bezwaar geen reden was voor nader onderzoek omdat buiten redelijke twijfel stond dat de bezwaargronden niet tot een voor betrokkene gunstig resultaat konden leiden. Voorts heeft CAK aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte van het criterium “minimaal 180 dagdoseringen” is uitgegaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3. Betrokkene heeft in bezwaar volstaan met de vermelding dat zij sinds een transplantatie in 1995 het middel Prograft slikt, dat de werkzame stof facrolimus bevat. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft ingezonden die aanleiding hadden moeten geven voor nader onderzoek treft dan ook doel. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.4. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad vervolgens beoordelen of het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond moet worden verklaard. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad met CAK van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
4.5. De Raad stelt op grond van de gedingstukken - in het bijzonder de door CAK in beroep bij Vektis opgevraagde gegevens - vast dat aan betrokkene in 2006 276 en in 2007 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. Uitgaande van de onder 4.4 genoemde maatstaf betekent dit dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide refertejaren sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof en zij derhalve geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008.
4.6. De Raad verbindt aan hetgeen onder 4.4 en 4.5 is overwogen de conclusie dat het beroep van betrokkene ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en H.J. de Mooij als leden in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 maart 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
RB