Uitspraak
10/2662 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Dordrecht van 26 maart 2010, 09/262 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 2 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV Vakcentrale te Utrecht, een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 19 januari 2011. Partijen zijn - met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft eind 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 6 november 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen en daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij overgelegd de afleverhistorie van de apotheek over de periode 1 december 2005 tot en met 9 december 2008.
1.4. Bij besluit van 21 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 6 november 2008 ongegrond verklaard.
1.5. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 21 januari 2009. Daarbij heeft hij onder meer aangevoerd dat CAK hem ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld zijn bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft betrokkene een lijst ‘Compensatie eigen risico chronisch zieken’ van 1 augustus 2008 overgelegd, waarop verschillende aandoeningen zijn opgenomen met de daarbij behorende geneesmiddelen, aangegeven met de stofnamen. Betrokkene heeft gesteld dat hij het op deze lijst onder tabel 17 opgenomen Simvastatine gebruikt in een hoeveelheid die er toe leidt dat ruimschoots is voldaan aan de eis van meer dan 180 dagdoseringen per refertejaar.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 21 januari 2009 gegrond verklaard wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingezonden afleverhistorie aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008. De rechtbank heeft vervolgens geoordeeld dat er geen aanleiding is de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten en heeft daartoe het volgende overwogen, waarbij voor eiser betrokkene en voor verweerster CAK moet worden gelezen:
“Om voor CER 2008 in aanmerking te komen dient eiser in de jaren 2006 en 2007 ten minste 180 standaard dagdoseringen afgeleverd te hebben gekregen van een medicijn dat voorkomt op een daartoe opgestelde tabellijst geneesmiddelen. Voor verschillende soorten aandoeningen worden op die lijst diverse werkzame stoffen van geneesmiddelen vermeld. Ter zitting heeft eiser aangevoerd dat hij in de jaren 2006 en 2007 360 tabletten van 20 mg geleverd heeft gekregen van het middel Simvastatine. De standaard dagdosering van dit middel bedraagt volgens eiser 30 mg. Hieruit volgt dat eiser (360 x 20 mg)/30mg =) 240 dagdoseringen per jaar zou hebben gebruikt.
In de door partijen overgelegde stukken zitten twee van dergelijke tabellijsten, die van elkaar verschillen. Op de door eiser bij zijn beroepschrift gevoegde tabellijst komt het middel Simvastatine wel voor als relevante werkzame stof voor de aandoening “ziekte van Crohn”, maar op de door verweerster overgelegde lijst komt het middel in zijn geheel niet voor. Voorts ontbreken op beide overgelegde lijsten de standaard dagdoseringen. Nu verweerster niet is verschenen ter zitting, kan niet worden vastgesteld welke lijst de juiste is. Ook kan niet worden vastgesteld of het voor de tegemoetkoming CER 2008 uitmaakt of de verzekerde de genoemde werkzame stof Simvastatine gebruikte voor een aandoening aan zijn hart of dat voor de tegemoetkoming alleen in aanmerking komt de verzekerde die dit middel gebruikte voor de ziekte van Crohn. Ook de reden voor een eventueel te maken onderscheid kan niet worden vastgesteld. Tevens kan, indien het middel Simvastatine in beginsel wel op de lijst staat, niet worden vastgesteld wat de standaarddagdosering is voor de jaren 2006 en 2007.”
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK stelt zich op het standpunt dat zij niet in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb heeft gehandeld. CAK heeft erkend dat betrokkene in bezwaar een afleverhistorie van zijn medicijngebruik heeft ingezonden. Het feit echter dat iemand bepaalde medicijnen gebruikt is onvoldoende om in aanmerking te komen voor een compensatie eigen risico. CAK dient af te gaan op de gegevens die Vektis verstrekt heeft. Ten aanzien van de door betrokkene overgelegde lijst met werkzame stoffen heeft CAK aangegeven dat deze lijst onjuist is en per abuis is geplaatst op de website van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze lijst is begin 2009 verwijderd. Op de geldige lijst, zoals deze ook te vinden is op de website van CAK, is de werkzame stof Simvastatine niet genoemd. Deze stof telt dus ook niet mee bij de beoordeling van de vraag of iemand in 2006 en 2007 in een farmaceutische kostengroep (FKG) behoorde te worden ingedeeld.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De beroepsgrond van het CAK dat de rechtbank ten onrechte heeft aangenomen dat zij in strijd heeft gehandeld met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb treft geen doel. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat op basis van de door betrokkene in bezwaar overgelegde lijst van medicijnen, die in de referteperiode door zijn apotheek zijn afgeleverd, niet zonder meer van de juistheid van gegevens van Vektis kon worden uitgegaan en nader onderzoek naar de juistheid van die gegevens was geboden.
4.3. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank bij de beoordeling of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen blijven ten onrechte betekenis heeft toegekend aan de door betrokkene overgelegde lijst met geneesmiddelen en aandoeningen treft doel. De Raad overweegt daartoe het volgende.
4.3.1. Artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
“Verzekerden hebben recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.”
4.3.2. De in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering bedoelde ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211), waarvan artikel 8.3 luidt:
“Als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’.”
4.3.3. De Raad kan en zal de vraag of de door betrokkene overgelegde lijst in de periode in geding overeenkomt met voornoemde tabel B4.2 in het midden laten. Betrokkene gebruikt Simvastatine niet voor de ziekte van Crohn maar in verband met zijn hartklachten. In de FKG “Hartaandoeningen” is Simvastine niet opgenomen en ten aanzien van de FKG “Hoog Cholesterol” is compensatie eigen risico niet van toepassing. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
4.4.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene dat hij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen. Ingevolge artikel 7:2 van de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen hij dagelijks gebruikte in 2006 en 2007 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.4.2. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 21 januari 2009 voor vernietiging in aanmerking. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
4.4.3. In beroep heeft CAK naar aanleiding van een door betrokkene ingezonden lijst met aan hem door zijn apotheek afgeleverde medicijnen, navraag gedaan bij Vektis. Vektis heeft - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. In beroep heeft CAK onder verwijzing naar deze lijst gemotiveerd aangegeven dat betrokkene noch in 2006 noch in 2007 voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 dagdoseringen. Zoals hiervoor in 4.3.3 aangegeven komt in de FKG “Hartaandoeningen” Simvastine niet voor en is de FKG “Hoog Cholesterol” geheel uitgezonderd. De Raad ziet derhalve aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 21 januari 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene, begroot op € 644,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 7,10 voor gemaakte reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 21 januari 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 651,10;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 39,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en H.J. de Mooij als leden in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 maart 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD