Uitspraak
10/2570 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 24 maart 2010, 09/448 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 2 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend. Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van
19 januari 2011. Partijen zijn - met bericht vooraf - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft eind 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 11 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en aangegeven dat zij vanwege een verhoogde schildklierwerking dagelijks Carbimazol gebruikt. Zij heeft daarbij een medicatielijst van haar apotheek overgelegd.
1.5. Bij besluit van 18 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 december 2008 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 18 februari 2009. Zij stelt zich op het standpunt dat zij recht heeft op de compensatie eigen risico 2008, omdat zij al jarenlang dagelijks Carbizamol gebruikt, hetgeen dient te leiden tot indeling in een farmaceutische kostengroep (FKG).
1.7. CAK heeft naar aanleiding van de door betrokkene aangeleverde gegevens in de beroepsfase aan Vektis c.v. (hierna: Vektis) gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van betrokkene in een FKG in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene in beide jaren terecht niet is ingedeeld in een FKG.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK in de in bezwaar ingenomen stelling van betrokkene, dat zij sedert 1990 het medicijn Carbimazol gebruikt, aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door haar aangevraagde compensatie eigen risico Zvw 2008. Zij heeft voorts geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt stelt dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt, omdat zij in 2006 en 2007 niet is ingedeeld in een FKG. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of een belanghebbende meerjarige onvermijdbare ziektekosten heeft. Door de toepassing van FKG’s wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten ook in aanmerking komen voor compensatie eigen risico. De rechtbank heeft geoordeeld dat betrokkene afdoende aannemelijk heeft gemaakt dat bij haar geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. Zij heeft overwogen dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geweest om betrokkene onder deze omstandigheden geen compensatie toe te kennen.
2.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat zij in bezwaar nader onderzoek had moeten verrichten en heeft voorts aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico.
4.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3. De Raad heeft onder r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.4. De Raad stelt vast dat betrokkene in bezwaar gegevens heeft overgelegd waaruit is af te leiden welke medicijnen haar door de [Apotheek] in de referteperiode zijn afgeleverd. Op basis van deze gegevens is niet op voorhand duidelijk op welke grond Vektis geconcludeerd heeft dat betrokkene in 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld. Hieruit volgt dat de Raad met de rechtbank van oordeel is dat een nader onderzoek door CAK naar de juistheid van de door Vektis verstrekte informatie niet achterwege had mogen blijven. De beroepsgrond van CAK ter zake treft dan ook geen doel.
4.5. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door te oordelen dat de indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is bij het bepalen van de vraag of een verzekerde meerjarige onvermijdbare zorgkosten heeft, treft doel. De Raad heeft in de hiervoor onder 4.2 genoemde uitspraak overwogen dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Hieruit volgt dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.6. Uit hetgeen hiervoor onder 4.2 tot en met 4.5 is overwogen volgt dat het beroep van betrokkene tegen het besluit van
18 februari 2009 gegrond dient te worden verklaard en dit besluit wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. Met betrekking tot de vraag of er aanleiding is om de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten overweegt de Raad het volgende.
4.7. In beroep heeft Vektis - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. Onder verwijzing naar deze lijst heeft CAK aangegeven dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 niet voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 afgeleverde standaard dagdoseringen (DDD) van een werkzame stof die op de FKG lijst voorkomt. Blijkens de afleverhistorie blijkt dat aan betrokkene in het jaar 2006 voor het medicijn Carbizamol 150 DDD’s zijn afgeleverd en voor het medicijn Metformine 98 DDD’s. Voor het jaar 2007 geldt dat voor het medicijn Carbizamol 120 DDD’s zijn afgeleverd en voor het medicijn Metformine 135 DDD’s. Nu betrokkene het standpunt van CAK niet onderbouwd heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten om anders te oordelen. De Raad ziet dan ook aanleiding de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 18 februari 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond;
Vernietigt het besluit van 18 februari 2009 en bepaalt dat de rechtsgevolgen van dat besluit in stand blijven;
Bepaalt dat het CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van in totaal
€ 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en H.J. de Mooij, in tegenwoordigheid van
J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 maart 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD