Uitspraak
09/4864 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 juli 2009, 09/1024 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
CAK
en
[betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 23 februari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. M. Bonarius, advocaat te Rotterdam, een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 12 januari 2011. Partijen zijn - met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft eind 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 24 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen en daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt, waarbij zij heeft aangegeven dat zij in 1989 is gediagnosticeerd met Multiple Sclerose en dat zij in verband daarmee sinds 2001 dagelijks Lioresal en Sirdalud en wekelijks Diazepam gebruikt. In 2006 en 2007 zijn haar jaarlijks meer dan 180 dagdoseringen Lioresal voorgeschreven, zodat zij voldoet aan de voorwaarden om voor de compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008 in aanmerking te komen.
1.5. Bij besluit van 16 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 16 februari 2009. Daarbij heeft zij onder meer aangegeven dat CAK haar ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld haar bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Betrokkene heeft voorts gesteld dat het besluit berust op onverbindende regelgeving. Ten slotte heeft zij aangevoerd dat zij CAK met haar bezwaarschrift heeft geïnformeerd over haar medicijngebruik en dat CAK ten onrechte heeft geweigerd ter zake nader onderzoek te doen, zodat het besluit ook onvoldoende is gemotiveerd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 16 februari 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 24 december 2008 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 16 februari 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2.1. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. Hieruit volgt dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.2.2. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de overige beroepsgronden van betrokkene beoordelen met als eerste de grond dat zij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord. Ingevolge artikel 7:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO 7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen zij dagelijks gebruikte in 2006 en 2007 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een farmaceutische kostengroep (FKG) is ingedeeld. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 16 februari 2009 voor vernietiging in aanmerking. Teneinde na te gaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven zal de Raad de overige beroepsgronden van betrokkene beoordelen.
4.2.3. De beroepsgrond dat CAK in de bezwaarfase ten onrechte heeft nagelaten nader onderzoek te doen treft geen doel. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat zij in verband met Multiple Sclerose verschillende geneesmiddelen gebruikt. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dat betekent dat het in de gegeven omstandigheden niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.2.4. Betrokkene heeft voorts aangevoerd dat de Regeling Zorgverzekering en de daarbij behorende Bijlage 4, tabel B4.2 onverbindend zijn, omdat zij niet blijven binnen de door de Zvw gestelde kaders. Ook deze grond treft geen doel. Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden met meerjarige onvermijdbare zorgkosten en verzekerden die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verblijven, recht op een compensatie van het eigen risico Zorgverzekeringswet, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen. Artikel 3a.1 van deze algemene maatregel van bestuur - het Besluit zorgverzekering (Stb. 2007, 542) - definieert deze groepen als de verzekerden die in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s en de verzekerden die op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven. Artikel 8.3 van de bedoelde ministeriële regeling - de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211) - bepaalt dat als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4, zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’. De Raad ziet - gelet op de inhoud van deze bepalingen - niet in dat de opeenvolgende regelgevers buiten de grenzen van de aan hen gedelegeerde bevoegdheden zouden zijn getreden. Van strijd met hogere regelgeving is dan ook geen sprake.
4.2.5. Betrokkene betoogt voorts dat de ministeriële regeling en de daarbij behorende bijlage geen duidelijke criteria bevatten en daardoor gebrekkig zijn. De Raad begrijpt deze stelling van betrokkene aldus, dat zij zich op het standpunt stelt dat de minister niet in redelijkheid tot afbakening door aanwijzing van FKG’s heeft kunnen komen. Ook voor deze grond geldt echter dat deze geen doel treft. Uit de memorie van toelichting bij de wetswijziging die tot artikel 118a van de Zvw heeft geleid (Tweede Kamer 2006-2007, 31 094, nr. 3, par. 1.4) leidt de Raad af dat de wetgever verschillende opties voor de afbakening van de te compenseren groep(en) tegen elkaar heeft afgewogen. Uiteindelijk heeft de wetgever er voor het jaar 2008 om pragmatische redenen - en in het besef dat dit een suboptimale oplossing is omdat die systematiek voor een ander doel is ontworpen - voor gekozen om de groep chronisch zieken en gehandicapten af te bakenen door aan te sluiten bij de systematiek van de risicoverevening, te weten indeling in een FKG. Daarbij is overwogen dat indien in latere jaren een beter dekkende, voor CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ontwikkeld zou kunnen worden, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen. De Raad ziet, gelet op deze afwegingen van de formele wetgever, niet in dat de minister niet in redelijkheid tot de ministeriële regeling en de daarbij behorende Bijlage 4 heeft kunnen komen of dat deze regeling in strijd is met artikel 118a van de Zvw.
4.3. In beroep heeft Vektis c.v. - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. Onder verwijzing naar deze lijst heeft CAK aangegeven dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 niet voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 afgeleverde dagdoseringen (DDD’s). Blijkens de afleverhistorie zijn in beide jaren 144 DDD’s met de werkzame stof Baclofen aan betrokkene afgeleverd. Nu betrokkene het standpunt van CAK niet onderbouwd heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten om anders te oordelen. De Raad ziet dan ook aanleiding de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 16 februari 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene, begroot op € 644,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 16 februari 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD