Uitspraak
06/3548 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 10 mei 2006, 05/1913 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars Groep, zorgverzekeraar u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. drs. J.G.C. van Schaik, juridisch adviseur te Rozendaal, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 september 2009. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van Schaik. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Staffhorst.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad vervolgens bij brief van 3 november 2009 prof. dr. E.A.M. Beuls, neurochirurg in het Academisch ziekenhuis Maastricht, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Deze deskundige heeft onder dagtekening 24 februari 2010 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Appellante en CZ hebben bij brieven van 12 maart 2010 respectievelijk 26 april 2010 op dit rapport een reactie gegeven. Bij brief van 9 september 2010 is de deskundige ingegaan op deze reacties.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 3 november 2010, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. Van Schaik en waar CZ zich niet heeft laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.2. Appellante, geboren [in] 1945, is vanwege rug- en beenklachten vanaf 1994 verschillende malen geopereerd ter behandeling van de lumbale en sacrale wervelkolom. In verband met aanhoudende klachten heeft zij zich in 2003 gewend tot dr. E.P. Abbink, orthopedisch chirurg te Gescher in Duitsland. CZ heeft haar toestemming gegeven voor een eerste consult bij Abbink.
1.3. Abbink heeft appellante bij brief van 8 juli 2003 meegedeeld dat na de operaties in het verleden, waarbij de lendenwervelkolom aan de voor- en achterkant op de niveaus L4/L5 en L5/S1 is vastgezet en later gedecomprimeerd, moet worden vastgesteld dat de overblijvende klachten worden veroorzaakt door overbelasting en reactieve compressie van neurogene structuren in het wervelkanaal en in de zenuwworteluitgangen op de niveaus L2/L3 en L3/L4. Om tenminste een deel van de klachten te kunnen wegnemen is opnieuw een decomprimerende operatie nodig op het niveau L4/L5, in combinatie met wervelgewrichtsdenervaties op de niveaus L2/L3 en L3/L4 en een verruiming van de zenuwworteluitgang op beide niveaus. Deze operatieve ingreep zal deels microscopisch en deels endoscopisch dienen te worden uitgevoerd.
1.4. Appellante is op 23 juli 2003 en op 10 september 2003 in Duitsland door Abbink geopereerd.
1.5. Appellante heeft CZ verzocht om de kosten van deze operatie, begroot op € 9.700,--, te vergoeden.
1.6. Bij besluit van 19 november 2003 heeft CZ geweigerd de kosten te vergoeden op de grond dat er geen zinvolle indicatie voor de operaties was.
1.7. Bij besluit van 13 mei 2005 heeft CZ, met inachtneming van het advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) van 29 april 2005, het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 november 2003 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat de behandeling door Abbink niet kan worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet (Zfw), omdat bij laserchirurgische facetdenervatie en worteldecompressie niet is voldaan aan het zogeheten gebruikelijkheidscriterium. CZ heeft voorts aangegeven dat niet is gebleken dat appellante door de huisarts of een specialist naar Abbink is verwezen. Uit de rapportage van 30 oktober 2003 van de orthopedisch chirurg D.B. van der Schaaf, verbonden aan de Sint Maartenskliniek te Nijmegen, blijkt voorts dat er geen indicatie voor de operatie is.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 13 mei 2005 ongegrond verklaard.
2.2. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
3.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Het besluit van 13 mei 2005 moet dan ook worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
3.3. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader geregeld in het op artikel 8, derde lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit (Vb).
3.4. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
3.5. In zijn uitspraak van 5 december 2008, LJN BG6993, heeft de Raad geoordeeld dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap, maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door de verschillende stelsels van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
3.6. Prof. dr. Beuls concludeert dat de ingreep van Abbink bestond uit het combineren van meerdere technieken, zowel wat betreft de gebruikte middelen als wat betreft de chirurgische toegangen. Er werd een facetdenervatie als pijnbehandeling toegepast en er hebben een decompressie en een endoscopische laser adhesiolysis plaatsgevonden, teneinde de zenuwwortels vrij te leggen. Ten aanzien van deze behandeling is geen sprake van een wetenschappelijke ondersteuning door gecontroleerde gerandomiseerde trials, maar de ingreep is in de internationale praktijk algemeen geaccepteerd en wordt ook ondersteund door internationale literatuur in meerdere - op uitgebreide patiëntenreeksen gebaseerde - observationele studies over stenose. De operaties zijn zowel voor de periode tot 13 mei 2005, als daarna, te kwalificeren als gebruikelijk. Voorts heeft Beuls geconcludeerd dat gelet op de voorgeschiedenis van appellante - een uitzonderlijke toestand van een failed back surgery syndroom - beide operaties in 2003 geïndiceerd waren. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van een onafhankelijke door de Raad ingeschakelde deskundige in beginsel pleegt te volgen. Van feiten of omstandigheden op grond waarvan het aangewezen voorkomt in dit geval van dat uitgangspunt af te wijken, is de Raad niet gebleken.
3.7. CZ heeft aan de weigering mede ten grondslag gelegd dat niet is gebleken dat appellante door een huisarts of een specialist naar Abbink is verwezen. Artikel 12, tweede lid, van het Vb bepaalt dat op de zorg, bedoeld in het eerste lid, slechts aanspraak bestaat op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen. De Raad heeft in zijn uitspraken van 5 en 19 september 2007, LJN BB5657 en BB4827, geoordeeld dat aan het vereiste van een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag ligt om een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg te voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
3.8. De Raad stelt vast dat CZ appellante toestemming heeft verleend voor een eerste consult bij Abbink. Uit de zich onder de gedingstukken bevindende notitie van 21 juli 2003 blijkt dat CZ op dat moment heeft geconcludeerd dat er een verwijzing naar Abbink aanwezig was. Ter zitting van de Raad van 1 september 2009 heeft de gemachtigde van appellante - door CZ onweersproken - gesteld dat de huisarts alle medische gegevens van appellante aan Abbink heeft gezonden. De Raad ziet, gelet hierop en op de gedingstukken, geen feiten en omstandigheden die de eerst in het besluit op bezwaar door CZ betrokken stelling dat van een verwijzing geen sprake was ondersteunen. De Raad is van oordeel dat in de situatie van appellante in ieder geval voldoende recht is gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing.
4.1. Uit het voorgaande volgt dat het besluit op bezwaar op een onjuiste grondslag berust en door de rechtbank ten onrechte in stand is gelaten. De aangevallen uitspraak komt, evenals het besluit op bezwaar, voor vernietiging in aanmerking. Gezien het voorgaande, en mede gelet op de lange duur van de procedure, zal de Raad zelf in de zaak voorzien als in rubriek III weergegeven.
4.2. Appellante heeft voorts gewezen op de lange duur van de procedure en in dit kader de Raad verzocht haar schadevergoeding toe te kennen vanwege een schending van artikel 6 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). De vraag of de redelijke termijn, bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het EVRM, is overschreden moet worden beoordeeld aan de hand van de omstandigheden van het geval. Daarbij zijn van betekenis de ingewikkeldheid van de zaak, de wijze waarop de zaak door het bestuursorgaan en de rechter is behandeld, het processuele gedrag van appellante gedurende de hele procesgang en de aard van de maatregel en het daardoor getroffen belang van appellante.
4.3. Vanaf de ontvangst door CZ van het bezwaarschrift van appellante op 21 november 2003 tot de datum van deze uitspraak zijn zeven jaar en ruim twee maanden verstreken. Van dit tijdsverloop heeft de behandeling van het bezwaar door CZ één jaar en bijna zeven maanden geduurd, heeft de behandeling van het beroep bij de rechtbank vanaf de ontvangst van het beroepschrift op 24 juni 2005 tot de uitspraak op 10 mei 2006 ruim tien maanden geduurd, en heeft de behandeling van het hoger beroep door de Raad vanaf de ontvangst van het hoger beroepschrift op 21 juni 2006 tot deze uitspraak op 26 januari 2011, vier jaar en ruim zeven maanden geduurd. Aan deze vaststelling kan het vermoeden worden ontleend dat de redelijke termijn zowel in de bestuurlijke als in de rechterlijke fase is geschonden.
4.4. De Raad verbindt hieraan de gevolgtrekking dat in deze procedure, voor zover nodig met verdragsconforme toepassing van artikel 8:73 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), moet worden beslist omtrent het verzoek van appellante om schadevergoeding met betrekking tot de mogelijke overschrijding van de redelijke termijn zowel in de bestuurlijke als in de rechterlijke fase. Dit geeft aanleiding om het onderzoek te heropenen. Met verdragsconforme toepassing van artikel 8:26 van de Awb merkt de Raad daarbij naast CZ de Staat der Nederlanden (de minister van Justitie) aan als partij in die procedure.
5. De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden tot op heden begroot op € 644,-- in beroep en op € 966,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 42,20 voor reiskosten in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 13 mei 2005;
Herroept het besluit van 19 november 2003;
Verleent de gevraagde toestemming voor beide operaties;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellante, tot op heden begroot op een bedrag van € 1.652,20;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt;
Bepaalt dat ter voorbereiding van een uitspraak ter zake van de gevorderde schadevergoeding het onderzoek wordt heropend.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en M.I. ’t Hooft als leden, in tegenwoordigheid van J.R.K.A.M. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J.R.K.A.M. Waasdorp.
IJ