Uitspraak
09/1799 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 24 februari 2009, 08/1252 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 29 september 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft [naam mentor], in zijn hoedanigheid van mentor en bewindvoerder van appellante, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 juli 2010. Voor appellante is [naam mentor] verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Heuvelman-Koedood en mr. L.M.R. Kater, beiden werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellante, geboren in 1978, heeft bij een auto-ongeval in 1998 blijvend hersenletsel opgelopen. Er is sprake van verschillende lichamelijke beperkingen en van cognitieve en gedragsstoornissen. Ten tijde van het ongeval studeerde zij geneeskunde.
1.3. Namens appellante is bij CIZ op 12 juli 2007 op aangeven van de zorginstelling Breidablick te Middenbeemster een indicatie voor behandeling aangevraagd. De aanvraag hield verband met het voornemen om appellante per 1 september 2009 in die instelling op te nemen. Dit voornemen heeft geresulteerd in een daadwerkelijke opname. Appellante verblijft nog steeds in Breidablick.
1.4. CIZ heeft appellante bij brief van 20 september 2007 kennis gegeven van het besluit om de indicatie met ingang van 1 september 2007 vast te stellen op zorgzwaartepakket LG04, klasse 7 (= 7 etmalen). Daarbij is overwogen dat dit zorgzwaartepakket (hierna: ZZP) bestaat uit verblijf, ondersteunende begeleiding inclusief dagbesteding, persoonlijke verzorging, verpleging, activerende begeleiding en behandeling.
1.5. Namens appellante is tegen het besluit van 20 september 2007 bezwaar gemaakt. Aangevoerd is dat de geïndiceerde zorg onvoldoende is. Bij appellante is sprake van ernstige gedragsproblemen die geregeld voorkomen. Door H. Knobbe van De Zorgronde is verklaard dat de indicatie niet toereikend is om tijdens de dagbesteding voldoende begeleiding te geven. De vader van appellante compenseert het tekort aan uren dat Breidablick kan leveren door gemiddeld 60 uur per week mantelzorg te verlenen. De gemachtigde van appellante heeft alle ZZP’s gezien, maar vindt dat geen van de ZZP’s passend is, gezien de gevolgen van het niet-aangeboren hersenletsel en de geheugenproblematiek van appellante. Het meest passend is 1 op 1-begeleiding. Appellante is van mening dat, als er geen passend ZZP is, voldoende compensatie moet worden geboden. Appellante acht 64 uren per week nodig in plaats van het geïndiceerde totaal van 26 uur.
1.6. CIZ-arts A. Daroga heeft naar aanleiding van het bezwaar op 31 maart 2008 advies uitgebracht op basis van dossierstudie en overleg met de behandelende sector. Het advies houdt onder meer in dat in aanvulling op de behandeling mogelijk een vorm van zorg van toepassing is. Daarvoor dienen reële en duidelijke doelen te worden geformuleerd. Professionele behandeling heeft, gezien de complexiteit van de problematiek, de beste kans van slagen. Het toegekende ZZP lijkt, gezien de aard van de problematiek, passend te zijn.
1.7. Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft CIZ bij brief van 20 juni 2008 geadviseerd. Overwogen is dat de gedragsstoornissen van appellante zeker nog niet zijn uitbehandeld. Mocht hierin verandering komen dan is herbeoordeling op zijn plaats. Gezien het profiel van de verzekerde is ZZP LG04 het meest passend te achten. Het bezwaar dat te weinig individuele begeleiding wordt geboden dient met de instelling te worden besproken. Het totaal aantal beschikbare zorguren dient naar noodzaak verdeeld te worden over de functies die beschikbaar zijn binnen het ZZP. Voor zover sprake is van buitengewone of extreme zorgzwaarte, die de geïndiceerde zorg van het ZZP aanzienlijk overschrijdt, meent Cvz dat het mogelijk moet zijn om additionele uren te indiceren.
2.1. CIZ heeft het bezwaar van appellante in de beslissing op bezwaar van 23 juni 2008 gedeeltelijk gegrond en gedeeltelijk ongegrond verklaard. Het bezwaar is gegrond verklaard voor zover in het primaire besluit geen uren voor vervoer zijn geïndiceerd. Die uren zijn alsnog toegekend. Het bezwaar is voor het overige ongegrond verklaard. CIZ heeft, om vast te stellen welk ZZP passend is, het cliëntprofiel van het ZZP vergeleken met de situatie van appellante. Het profiel van ZZP LG04 past het beste bij de situatie van appellante. Dat van LG06 is ook overwogen, maar minder passend geacht. De indicatiesteller heeft de beperkingen van appellante gescoord en deze scores zijn in bezwaar nog een keer beoordeeld. Geconcludeerd is dat LG04 het meest passend is. Hetgeen in het cliëntprofiel van LG06 is neergelegd over ADL-zorg (volledige afhankelijkheid en het kan regelmatig voorkomen dat er twee verzorgenden nodig zijn) en verpleegkundige zorg (soms noodzaak tot gespecialiseerd verpleegkundig handelen en directe beschikbaarheid van de verpleegkundige) is bij appellante niet aan de orde. Bij de zorgfunctie verblijf wordt sinds 1 april 2007 niet meer geïndiceerd in uren en klassen voor de andere zorgfuncties, maar wordt alleen nog het totaal aantal benodigde uren aangegeven. Daarbij is niet meer relevant op hoeveel uren zorg de individuele verzekerde per zorgvorm is aangewezen. De in het ZZP opgenomen zorguren zijn gebaseerd op het gemiddeld aantal zorguren dat nodig is voor de verzorging van bepaalde categorieën van cliënten, waarbij elk van die categorieën gebaseerd is op een vooraf omschreven cliëntprofiel. CIZ stelt zich op het standpunt dat het bij de indicatiestelling niet mag afwijken van deze ZZP’s. CIZ volgt daarom ook niet het advies van Cvz om in geval van extreme zorgbehoefte additionele uren te indiceren.
2.2. Namens appellante is beroep ingesteld tegen het besluit van 23 juni 2008. Aangevoerd is onder meer dat progressie mogelijk is, indien appellante optimaal wordt behandeld en begeleid. Het is belangrijk dat appellante alternatieven worden geboden voor haar studie en haar hobby’s. Er moet meer aandacht worden besteed aan het sociaal circuit en het op peil houden van de intelligentie. Daarvoor zijn veel meer uren nodig voor dagbesteding en behandeling.
2.3. CIZ heeft gepersisteerd bij het in de beslissing op bezwaar neergelegde standpunt.
3. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 23 juni 2008 ongegrond verklaard. Zij heeft overwogen dat niet alleen CIZ en Cvz hebben aangegeven dat ZZP LG04 voor appellante een passend pakket is, maar ook de zorginstelling waar zij verblijft, Breidablick. Zou Breidablick zelf hebben moeten indiceren dan zou zij op hetzelfde resultaat zijn uitgekomen. Daarvan uitgaande is de rechtbank tot het oordeel gekomen dat CIZ aan appellante een passend pakket heeft aangeboden. Voor zover appellante meent dat zij bepaalde soorten van zorg meer of minder zou moeten kunnen ontvangen, kan zij in overleg met de instelling bezien wat mogelijk is. De indicatie voorziet immers niet in het rigide aanbieden van een vast aantal uren per zorgsoort, maar in een urentotaal voor de verschillende zorgsoorten samen. De onderlinge verdeling per zorgsoort kan bij de realisering zo nodig worden aangepast aan de individuele behoefte. Voorts is overwogen dat voor zover bepaalde soorten van zorg onder de Zorgverzekeringswet vallen op die wet een beroep moet worden gedaan.
3.1. Namens appellante is in hoger beroep aangevoerd dat de geïndiceerde zorg onvoldoende is. De zorginstelling heeft onvoldoende tijd om de veiligheid van appellante te waarborgen. De begeleiding is niet toereikend, zodat gevreesd moet worden voor terugval na afgesloten behandeltrajecten. Breidablick heeft mondeling meegedeeld dat de indicatie onvoldoende is.
3.2. CIZ handhaaft haar standpunt dat ZZP LG04 voor appellante het meest passend is. Wanneer een cliënt ten aanzien van een bepaalde zorgfunctie meer zorg nodig heeft dan het gemiddelde, kan hij daarover overleggen met de zorginstelling om de meer uren benodigde zorg ook daadwerkelijk geleverd te krijgen. CIZ kan niet treden in de feitelijke levering van geïndiceerde zorg, omdat in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) scherp moet worden onderscheiden tussen zorgindicatie en zorgrealisatie. CIZ acht zich alleen bevoegd ten aanzien van de zorgindicatie. Over de zorgrealisatie gaan de zorgkantoren en de zorginstellingen. Additionele uren kunnen niet geïndiceerd worden, omdat dit haaks staat op het wettelijk voorschrift dat in geval van verblijf of voortgezet verblijf uitsluitend geïndiceerd wordt in termen van ZZP’s. CIZ acht de tekst van artikel 13 van het Zorgindicatiebesluit duidelijk, evenals de daarbij behorende toelichting in die zin dat met ingang van 1 april 2007 in geval van een indicatie voor verblijf uitsluitend nog wordt geïndiceerd in termen van ZZP’s zonder dat het onderliggende aantal zorguren per zorgfunctie apart wordt vastgesteld.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Wet- en regelgeving
4.1.1. Artikel 9a van de AWBZ luidt als volgt:
“1. Burgemeester en wethouders voorzien erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid. (…).”
4.1.2. Artikel 9b van de AWBZ luidt:
“1. Aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, bestaat slechts indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. (…).”
4.2. Artikel 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidt:
“1. De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6;
d. activerende begeleiding als omschreven in artikel 7;
e. behandeling als omschreven in artikel 8;
f. verblijf als omschreven in artikel 9;
g. vervoer als omschreven in artikel 10; (…)
3. Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.”
4.3.1. Artikel 1 van het Zorgindicatiebesluit luidt:
“In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: (…)
d. indicatiebesluit: het besluit van een indicatieorgaan waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang een zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2;
e. het besluit: het Besluit zorgaanspraken AWBZ.”
4.3.2. Artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit luidt:
“Als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ worden aangewezen de vormen van zorg, bedoeld in de artikelen 4 tot en met 6 en 8 tot en met 10 en 13, tweede lid, van het besluit (…).”
4.3.3. Artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit luidt:
“Voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, wordt onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.”
4.3.4. Artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit luidt:
“Onze Minister kan beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert.”
4.3.5. Artikel 13, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit luidt sinds 1 april 2007:
“Indien een zorgvrager op een vorm van zorg of op vormen van zorg is aangewezen, worden in het indicatiebesluit aangegeven:
a. de vorm van zorg of vormen van zorg, bedoeld in artikel 2, waarop de zorgvrager is aangewezen;
b. de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm dan wel, indien de verzekerde is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit, de hoeveelheid zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen;
c. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de verzekerde op de vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen.”
4.4.1. De Raad stelt vast dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gebruik heeft gemaakt van de in artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit bedoelde bevoegdheid om beleidsregels vast te stellen. In deze Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (Stcrt. 15 maart 2007, nr. 53, p. 12) wordt verwezen naar bijlagen (protocollen) die gezien hun omvang in de bibliotheek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ter inzage zijn gelegd en die in 2007 ook elektronisch te raadplegen waren op www.ciz.nl. Ingevolge deze beleidsregels wordt - in geval een verzekerde is aangewezen op verblijf of voortgezet verblijf als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken AWBZ - het beleid gevoerd om op grond van de vastgestelde beperkingen van de zorgvrager en zijn daaruit voortvloeiende behoefte aan AWBZ-zorg, een daarbij passend ZZP aan te wijzen. Bij de beoordeling welk ZZP van toepassing is, zijn de cliëntprofielen van de ZZP’s leidend en niet de financiële (on)mogelijkheden van persoonsgebonden budgetten en de tarieven van particuliere zorgaanbieders.
4.4.2. De Raad stelt verder vast dat in het geval van appellante, die naar tussen partijen niet in geschil is, aangewezen is op zorg in de vorm van verblijf, niet per zorgvorm, als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken AWBZ, de objectieve zorgbehoefte als bedoeld in artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit is geïnventariseerd, maar dat CIZ ermee heeft volstaan te beoordelen welk cliëntprofiel van de in beginsel in aanmerking komende ZZP’s het meest overeenkomt met de situatie van appellante.
4.4.3. De Raad is van oordeel dat een dergelijke werkwijze zich niet verdraagt met het bepaalde in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit, omdat in die werkwijze wordt geabstraheerd van de objectieve zorgbehoefte per zorgvorm van de individuele verzekerde. De omstandigheid dat in artikel 13, eerste lid, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit, zoals dat per 1 april 2007 is komen te luiden, is bepaald dat, indien de verzekerde is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, de hoeveelheid zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen wordt uitgedrukt, maakt dit niet anders, omdat de bewoordingen van deze bepaling, in samenhang met de onder 4.1.1 tot en met 4.4.5 weergegeven bepalingen van de AWBZ, het Besluit zorgaanspraken AWBZ en het Zorgindicatiebesluit, veronderstellen dat per individuele verzekerde de hoeveelheid benodigde tijd per afzonderlijke zorgvorm in kaart wordt gebracht. Eerst daarna kan het totaal aantal benodigde uren als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit worden vastgesteld. De Raad wijst er op dat artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat het indicatieorgaan bepaalt of een verzekerde aangewezen is op een of meer van de in het Besluit zorgaanspraken AWBZ aangewezen vormen van zorg en dat artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat het indicatieorgaan beslist in welke mate de verzekerde naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen. De Raad stelt verder vast dat artikel 1 van het Zorgindicatiebesluit het begrip “indicatiebesluit” definieert als het besluit waarbij het indicatieorgaan beoordeelt of en in welke omvang de zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2 van dat besluit en dat dit artikel rechtstreeks verwijst naar artikelen van het Besluit zorgaanspraken AWBZ waarin verschillende zorgfuncties zijn benoemd. Verder moet worden vastgesteld dat artikel 13, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit voorschrijft dat in het indicatiebesluit, als omschreven in artikel 1 van dat besluit, in geval van verblijf de zorg in tijd voor de zorgvormen tezamen wordt aangegeven. In die bepaling ligt, gezien de tekst en het systeem van de van toepassing zijnde wetgeving, niet besloten dat in geval van een indicatie voor de zorgvorm verblijf, kan worden afgezien van een beoordeling van de concrete individuele zorgbehoefte van de verzekerde ten aanzien van de andere zorgvormen. De Raad acht de - mogelijk - in een andere richting wijzende nota van toelichting bij het gewijzigde artikel 13, eerste lid, aanhef en onder b, van het Zorgindicatiebesluit (Stbl. 2006, 655), zowel op zichzelf genomen als in combinatie met de beleidsregels, onvoldoende basis om afbreuk te doen aan de waarborgen die besloten liggen in de tekst en het systeem van de onder 4.1.1 tot en met 4.4.4 weergegeven algemeen verbindende voorschriften.
4.4.4. Door de door CIZ bij de indicatiestelling van appellante gevolgde werkwijze kan de Raad thans niet beoordelen in welke omvang appellante naast verblijf is aangewezen op zorg als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Dit betekent dat het beroep gegrond dient te worden verklaard. Het bestreden besluit van 23 juni 2008 is onzorgvuldig voorbereid en ondeugdelijk gemotiveerd als bedoeld in de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht. Hiermee is gegeven dat dit besluit wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd. Omdat de rechtbank dat niet heeft onderkend zal ook de aangevallen uitspraak moeten worden vernietigd. CIZ zal binnen acht weken een nieuw besluit op het bezwaar van appellante moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak. CIZ zal daarbij per zorgvorm concreet inzichtelijk moeten maken in welke omvang appellante ten tijde hier in geding naast verblijf aangewezen was op andere vormen van AWBZ-zorg.
5. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 23 juni 2008;
Bepaalt dat CIZ binnen acht weken na dagtekening van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar zal moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 149,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 september 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
IJ