Uitspraak
08/242 AWBZ
10/439 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 11 december 2007, 07/627 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 23 maart 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. dr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 december 2009. Voor appellant zijn verschenen zijn ouders [ouders van appellant], bijgestaan door mr. Vermaat. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus en drs. L. Pluim-Hesselmans, beiden werkzaam bij CIZ.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst. Hij heeft daarbij bepaald dat CIZ een nader besluit op bezwaar zal nemen.
Bij brief van 8 januari 2010 heeft CIZ de Raad een nader besluit van 22 december 2009 doen toekomen.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna hij het onderzoek heeft gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren op 30 december 1968, is verstandelijk gehandicapt. Daarnaast is hij bekend met frequente epileptische aanvallen en met de ziekte van Von Willebrandt. Appellant bewoont een woning die is gebouwd aan het huis van zijn ouders.
1.2. Vanaf 1999 ontvangt appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: Regeling) ten behoeve van de voor hem geïndiceerde zorg een persoonsgebonden budget (hierna: pgb). Appellant was daarbij in aanmerking gebracht voor de zogeheten hardheidsclausule categorie C in verband met continue één-op-één begeleiding.
1.3. Per 1 april 2003 is paragraaf 2.5.6 van de Regeling in werking getreden, de zogeheten pgb nieuwe stijl. Per 31 december 2005 is de zogeheten pgb oude stijl beëindigd. In verband met deze beëindiging heeft appellant op 8 juli 2005 bij CIZ verzocht om een herindicatie van de voor hem geïndiceerde zorg. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft CIZ, na onderzoek, op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) appellant bij besluit van 20 september 2005 over de periode van 1 januari 2006 tot 1 januari 2011 geïndiceerd voor:
- persoonlijke verzorging, 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- verpleging, 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- verblijf, zeven etmalen per week;
- ondersteunende begeleiding algemeen, 16 tot 19,9 uur per week (klasse 7);
- ondersteunende begeleiding dag, negen dagdelen per week.
1.4. Appellant heeft tegen het besluit van 20 september 2005 bezwaar gemaakt. Naar aanleiding van dit bezwaar en naar aanleiding van het advies van het College voor Zorgverzekeringen heeft drs. L. Pluim-Hesselmans (hierna: Pluim), medisch adviseur bij CIZ, onderzoek verricht. Vervolgens heeft CIZ bij besluit op bezwaar van 2 februari 2007 appellant over de periode van 1 januari 2006 tot 1 januari 2011 geïndiceerd voor:
- persoonlijke verzorging, 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- verpleging, 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- verblijf langdurig, zeven etmalen per week;
- ondersteunende begeleiding algemeen, 16 tot 19,9 uur per week (klasse 7);
- ondersteunende begeleiding dag, negen dagdelen per week;
- huishoudelijke verzorging, 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
2 februari 2007 ongegrond verklaard.
3. Appellant kan zich - ook - in hoger beroep niet verenigen met de omvang van de indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen. Appellant wenst voor deze functie een indicatie voor 20 tot 24,9 uur per week (klasse 8).
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.4. Ingevolge artikel 6 van Pro het Besluit wordt onder ondersteunende begeleiding, kort gezegd, verstaan ondersteunende activiteiten in verband met een aandoening, beperking, handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving.
4.2. Pluim heeft in haar onderzoeksrapport onder meer vastgesteld dat de diagnose van Von Willebrandt blijkens telefonische informatie van de huisarts en de internist van appellant niet met zekerheid bevestigd kan worden. Volgens Pluim kan op grond van de verkregen informatie geconcludeerd worden dat, indien sprake is van de ziekte van Von Willebrandt, deze aandoening geen aanleiding heeft gegeven tot ernstige bloedingen. Op grond hiervan is de continue één-op-één begeleiding die appellant krijgt niet te rechtvaardigen door de ernst van de aandoening. Naar aanleiding van deze onderzoeksbevindingen heeft CIZ zich in haar besluit van 2 februari 2007 op het standpunt gesteld dat een indicatie voor klasse 8 voor ondersteunende begeleiding niet aan de orde is.
4.3. Ter zitting van de Raad heeft appellant een mailbericht van 14 december 2009 van de internist van appellant, S.J. Eelkman-Rooda (hierna: Eelkman), overgelegd. In dit mailbericht heeft Eelkman onder meer vermeld dat bij appellant sprake is van een ernstige vorm van de ziekte van Von Willebrandt. De ernst wordt bepaald door de mate van stollingsfactordeficiëntie en de mate waarin een trauma, bijvoorbeeld vallen, tot bloedingen leidt. Volgens Eelkman is de stelling van Pluim dat er vanuit gegaan mag worden dat sprake is van een milde variant dan ook onjuist.
4.4. Naar aanleiding van voormeld mailbericht is namens CIZ ter zitting van de Raad onder meer verklaard dat appellant bij de momenten waarop hij zich voortbeweegt aangewezen is op één-op-één begeleiding, en dat appellant voor wat ondersteunende begeleiding betreft aangewezen is op een indicatie voor 20 tot 24,9 uur per week.
4.5. De Raad stelt op grond van het onder 4.4 overwogene vast dat CIZ niet langer vasthoudt aan haar besluit van 2 februari 2007, zodat dit besluit niet in stand gelaten kan worden. Dit betekent dat de rechtbank het beroep tegen het besluit van 2 februari 2007 ten onrechte ongegrond heeft verklaard, zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 2 februari 2007 gegrond verklaren en het besluit van 2 februari 2007 vernietigen.
4.6. CIZ heeft voor het besluit van 2 februari 2007 met toepassing van artikel 6:18, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het nadere besluit van 22 december 2009 in de plaats gesteld. In het besluit van 22 december 2009 is appellant voor de periode van 1 januari 2006 tot 1 januari 2011 geïndiceerd voor:
- persoonlijke verzorging, 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- verpleging, 2 tot 3,9 uur per week (klasse 2);
- verblijf langdurig, zeven etmalen per week;
- ondersteunende begeleiding algemeen, 20 tot 24,9 uur per week (klasse 8);
- ondersteunende begeleiding dag, negen dagdelen per week;
- huishoudelijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3).
CIZ heeft zich met betrekking tot de ondersteunende begeleiding algemeen onder meer op het standpunt gesteld dat de mate van noodzakelijke begeleiding het beste past in klasse 8.
4.7. De Raad is van oordeel dat, nu appellant in het besluit van 22 december 2009 onder meer geïndiceerd is voor ondersteunende begeleiding voor 20 tot 24,9 uur per week, met dit besluit volledig tegemoet is gekomen aan het beroep van appellant. De omstandigheid dat appellant zich in hoger beroep niet (geheel) kan verenigen met de in het besluit van 22 december 2009 gehanteerde motivering op de grond dat uit dit besluit niet blijkt dat appellant lijdt aan de ziekte van Von Willebrandt, doet hier niet aan af, nu ter zitting van de Raad onbetwist is komen vast te staan dat bij appellant sprake is van een ernstige vorm van deze ziekte.
4.8. Uit het onder 4.7 overwogene vloeit voort dat, nu CIZ met het besluit van 22 december 2009 geheel aan het beroep van appellant tegemoet is gekomen, dit beroep ingevolge artikel 6:19, eerste lid, van de Awb niet geacht wordt tegen het besluit van 22 december 2009 te zijn gericht.
4.9. Met betrekking tot het door appellant ter zitting gedane verzoek om schadevergoeding in de kosten van ingekochte ondersteunende begeleiding boven de eerder door CIZ voor deze functie geïndiceerde klasse 7, overweegt de Raad dat appellant zich met de in het besluit van 22 december 2009 gegeven hogere indicatie voor ondersteunende begeleiding eerst zal (moeten) wenden tot het zorgkantoor in zijn regio teneinde de kosten van die extra geïndiceerde zorg via het zorgkantoor vergoed te krijgen. Nu de Raad om die reden onvoldoende inzicht heeft in de omvang van de door het besluit van 2 februari 2007 geleden schade komt het verzoek om schadevergoeding thans niet voor toewijzing in aanmerking.
4.10. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 2 februari 2007 gegrond;
Vernietigt het besluit van 2 februari 2007;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--, te betalen door CIZ aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CIZ aan appellant het betaalde griffierecht van in totaal € 145,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 maart 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
SG