Uitspraak
08/5952 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 15 september 2008, 07/3262 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
o.w.m. Agis Zorgverzekeringen u.a., gevestigd te Amersfoort, (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 12 januari 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. F. Mekke, advocaat te Purmerend, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 december 2009. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Mekke. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door C.C.J. Splint, werkzaam bij Agis.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant - die lijdt aan diabetes mellitus type 2 - heeft op 31 oktober 2003 bij Agis een aanvraag ingediend voor vergoeding van Modifast. Daarbij heeft appellant een op 30 oktober 2003 gedateerde brief van de diabetesverpleegkundige T. van der Linden ingezonden. Deze heeft verklaard dat in overleg met de internist is besloten te beginnen met Modifast. Het gebruik van Modifast heeft voor appellant een positief effect, in die zin dat zowel zijn gewicht als zijn insulinebehoefte afneemt. Daarnaast heeft appellant gemeld dat door het gebruik van Modifast bijverschijnselen, zoals jeuk en het medicijngebruik in verband met darmproblemen, zijn verminderd.
1.2. Bij besluit van 11 november 2003 heeft Agis deze aanvraag afgewezen.
1.3. Nadat appellant bezwaar had gemaakt, heeft de adviserend geneeskundige van Agis, M. Helder, op 7 februari 2004 geadviseerd de afwijzing van de aanvraag te handhaven, omdat Modifast geen geneesmiddel is, maar een product om af te vallen en omdat eventuele gunstige effecten ook met andere voedingsmaatregelen kunnen worden bereikt.
1.4. Op 24 mei 2004 heeft het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) een advies uitgebracht. Cvz heeft vermeld dat zijn medisch adviseur heeft geconcludeerd dat Modifast een dieetpreparaat is als bedoeld in de regelgeving waarvoor een patiënt met diabetes mellitus niet geïndiceerd is. Dat is anders, indien sprake is van ernstige autonome neuropathie als complicatie van diabetes mellitus waardoor een ernstige passage- of resorptiestoornis kan optreden. Daarvan is volgens de medisch adviseur op grond van de beschikbare gegevens geen sprake. Volgens Cvz is gebruik van het dieetpreparaat om via afname van het gewicht een afname van de insulinebehoefte te bewerkstelligen niet aan te merken als een indicatie als bedoeld in artikel 9, derde lid, aanhef en onder d, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb).
1.5. Bij besluit op bezwaar van 7 juni 2004 heeft Agis het bezwaar tegen het besluit van 11 november 2003 ongegrond verklaard. Daarbij heeft Agis zich - onder verwijzing naar de adviezen van zijn medisch adviseur en Cvz - op het standpunt gesteld dat bij appellant een indicatie voor Modifast ontbreekt.
1.6. Bij uitspraak van 15 juni 2006 (04/2714) heeft de rechtbank het tegen het besluit van 7 juni 2004 ingestelde beroep gegrond verklaard. De rechtbank heeft het besluit van 7 juni 2004 vernietigd wegens strijd met de artikelen 7:2 en 7:3 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) en heeft Agis opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van appellant te nemen.
1.7. Bij besluit op bezwaar van 16 augustus 2007 heeft Agis opnieuw op het bezwaar beslist en het bezwaar andermaal ongegrond verklaard. Daarbij heeft Agis zich op hetzelfde standpunt gesteld als neergelegd in het besluit op bezwaar van 7 juni 2004. Voorts is aangegeven dat de adviserend geneeskundige - die opnieuw is geraadpleegd - onder verwijzing naar een brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 11 augustus 2003 heeft aangegeven dat Modifast een dieetpreparaat is dat bedoeld is om gewicht te verliezen en dat voor die indicatie aanspraak op vergoeding op grond van het Vb ontbreekt. Voorts is vermeld dat geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is waaruit blijkt dat Modifast effectief is bij de indicatie van appellant.
2. De rechtbank heeft, voor zover thans van belang, het beroep tegen het besluit van 16 augustus 2007 in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Daarbij is onder meer overwogen dat appellant niet - met medische stukken - aannemelijk heeft gemaakt dat hij lijdt aan ernstige autonome neuropathie als complicatie van diabetes mellitus, als gevolg waarvan een ernstige passage- of resorptiestoornis optreedt. De rechtbank ziet geen aanleiding om te twijfelen aan het oordeel van de medisch adviseurs van Agis.
3.1. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3.2. Agis heeft in hoger beroep gepersisteerd bij het in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zvw blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zvw afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 16 augustus 2007 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop rustende bepalingen.
4.2. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op voorzieningen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het in artikel 8, derde lid, van de Zfw berustende Vb. Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
4.3. Artikel 9, eerste lid, aanhef en onder c, van het Vb luidde ten tijde in geding als volgt:
“farmaceutische zorg omvat de aflevering van:
(…)
c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten (…)”
4.4. Artikel 9, derde lid, aanhef en onder d, van het Vb luidde ten tijde in geding als volgt:
“In afwijking van het eerste lid omvat de farmaceutische zorg niet de aflevering van:
(…)
d. dieetpreparaten, tenzij het een verzekerde betreft die lijdt aan een ernstige slikstoornis, een ernstige passagestoornis, een ernstige resorptiestoornis, een ernstige voedselallergie, een ernstige stofwisselingsstoornis, chronisch obstructief longlijden, systische fibrose of een ernstig congenitaal hartfalen en bij dat hartfalen een dreigende groeiachterstand heeft.”
4.5.1. De Raad stelt vast dat blijkens de gedingstukken en hetgeen ter zitting door partijen naar voren is gebracht niet in geding is dat Modifast een dieetpreparaat in de zin van de Regeling is.
4.5.2. Agis heeft zich bij beantwoording van de vraag of in de situatie van appellant sprake is van een indicatie voor Modifast als bedoeld in artikel 9, derde lid, aanhef en onder d, van het Vb slechts gebaseerd op een advies van zijn adviserend geneeskundige Helder van 7 februari 2004, een (nader) ongedateerd advies van deze geneeskundige en een advies van Cvz van 24 mei 2004. Ondanks dat van de zijde van appellant expliciet en bij herhaling naar voren is gebracht dat bij hem sprake is van een slechte darmwerking, dan wel een stofwisselingstoornis, is door de medisch adviseurs van Agis en Cvz geen (gericht) onderzoek verricht naar de vraag of bij appellant sprake is van een aandoening als bedoeld in artikel 9, derde lid, aanhef en onder d van het Vb. Niet gebleken is dat de medisch adviseurs appellant op het spreekuur hebben gezien en/of onderzocht en hebben beschikt over informatie van de behandelend artsen van appellant.
4.5.3. De Raad concludeert dat het besluit van 16 augustus 2007 niet met de nodige zorgvuldigheid is voorbereid en berust op een onvoldoende draagkrachtige motivering, zodat dit besluit wegens strijd met artikel 3:2 en artikel 7:12, eerste lid, van de Awb voor vernietiging in aanmerking komt. Nu de rechtbank het voorgaande niet heeft onderkend, komt ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking.
5.1. De Raad zal Agis opdragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. Daarbij tekent de Raad aan dat Agis aan zijn medisch adviseur de vraag dient voor te leggen of bij appellant, ten tijde in geding van belang, sprake was van een aandoening als bedoeld in artikel 9, derde lid, aanhef en onder d, van het Vb. De medisch adviseur van Agis dient ten behoeve van die beoordeling appellant op zijn spreekuur uit te nodigen en informatie in te winnen bij de behandelend artsen van appellant.
5.2. De Raad ziet ten slotte aanleiding om Agis te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op in totaal € 1.288,--.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 16 augustus 2007;
Bepaalt dat appellant binnen acht weken na verzending van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Agis tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--;
Bepaalt dat Agis aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 146,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
mm