Uitspraak
07/5573 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 14 augustus 2007, 06/1955 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolger van de Onderlinge Waarborgmaatschappij Geove Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Enschede (hierna: Menzis)
Datum uitspraak: 13 oktober 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. drs. J.C.G. van Schaik, juridisch adviseur te Rozendaal, hoger beroep ingesteld.
Menzis heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 28 oktober 2008, waar appellante, vergezeld van haar echtgenoot, is verschenen bijgestaan door mr. van Schaik. Menzis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C.G.M. Bosma en de medisch adviseur S.C. Hornstra, beiden werkzaam bij Menzis.
De Raad heeft het onderzoek heropend.
De Raad heeft de orthopedisch chirurg dr. G.N. Homminga, werkzaam bij Kliniek Klein Rozendael, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek.
Dr. Homminga heeft onder dagtekening 4 maart 2009 van dat onderzoek verslag gedaan.
Zowel appellante als Menzis hebben daarop gereageerd.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 1 september 2009. Appellante is, vergezeld van haar echtgenoot, verschenen, bijgestaan door mr. Van Schaik. Menzis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer en de medisch adviseur Hornstra, beiden werkzaam bij Menzis.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante is na een ongeval in Frankrijk aan haar rug geopereerd waarbij fixatiemateriaal is ingebracht. Vervolgens is appellante in maart 2002 in de St. Maartenskliniek in Nijmegen geopereerd waarbij het fixatiemateriaal, behoudens een deel van een pedikelschroef, is verwijderd. In december 2002 is appellante geopeeerd door de orthopedisch chirurg dr. E.P. Abbink te Gescher (Duitsland). Nadien bleven rugklachten bestaan. Op 26 oktober 2005 heeft appellante de orthopedisch chirurg dr. M. Dekker te Zevenaar geconsulteerd die haar heeft geadviseerd de schroef te laten verwijderen. Alsdan kan volgens Dekker weer een goed MRI-onderzoek worden verricht, zodat ‘gezien kan worden waar de problematiek vandaan komt’. Vervolgens heeft appellante dr. Abbink geraadpleegd. Deze arts heeft in zijn brief van 9 december 2005 aan appellante te kennen gegeven een oplossing te zien voor haar rugklachten door het verwijderen van de achtergebleven – gebroken - schroef, een decompressie van de uittredende zenuwwortels, een facetdenervatie en een stabilisatie middels een corrigerende strekkende spondylodesis. De kosten van deze operatie zijn begroot op € 12.500,--
1.2. Bij brief van 14 november 2005 heeft appellante Menzis verzocht om toestemming voor de door dr. Abbink voorgestelde behandeling.
1.3. Menzis heeft de aanvraag van appellante bij besluit van 22 november 2005 afgewezen.
1.4. Appellante is op 16 januari 2006 door dr. Abbink geopereerd. Bij deze operatie zijn uitgevoerd een facetdenervatie L2/L3, een recessus plastiek Th 12/L1 en L1/L2 met extraforaminale decompressie L1. Tijdens de operatie heeft dr. Abbink besloten dat de pedikelschroef in situ blijft omdat na prikkeling de wortel op L2 geen respons gaf.
2. Bij besluit van 27 september 2006 heeft Menzis – onder verwijzing naar de rapportages van zijn medisch adviseur Hornstra van 4 en 23 januari 2006 en in overeenstemming met het advies van het College van Zorgverzekeringen van 21 september 2006 – het bezwaar van appellante tegen het besluit van 22 november 2005 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat het plaatsen van een dynamische spondylodese geen gebruikelijke behandeling is en een medische indicatie voor de aangevraagde operatie ontbreekt.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 27 september 2006 ongegrond verklaard.
4.1. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4.2. Menzis heeft gemotiveerd gepersisteerd bij zijn in het besluit van 27 september 2006 neergelegde standpunt.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zvw blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zvw afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 27 september 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop rustende bepalingen.
5.2. Op grond van de gedingstukken en het verhandelde op de zittingen van de Raad stelt de Raad vast dat het geschil zich beperkt tot de vraag of er bij appellante, in de periode tussen de aanvraag van 14 november 2005 en de operatie door dr. Abbink op 16 januari 2006, sprake was van een medische indicatie voor een operatie in verband met de aanwezigheid van de - afgebroken - pedikelschroef.
5.3. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op voorzieningen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het in artikel 8, derde lid, van de Zfw berustende Verstrekkingenbesluit (hierna: Vb). Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
5.4. Gelet op de thans ter beschikking staande gegevens en met name op het door dr. Homminga uitgebrachte advies, is de Raad van oordeel dat Menzis zich bij het besluit van 27 september 2006 ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat een medische indicatie voor de operatie ontbrak.
5.4.1. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van een onafhankelij-ke door de bestuursrechter ingeschakelde deskundige in beginsel pleegt te volgen, tenzij sprake is van bijzondere feiten of omstandigheden die nopen tot het aanvaarden van een uitzondering op die regel. De Raad ziet geen aanknopingspunten om de hiervoor geformuleerde hoofdregel inzake de betekenis die doorgaans dient te worden toegekend aan het rapport van een deskundige, niet ook in het onderhavige geval te volgen
5.4.2. De deskundige dr. Homminga heeft in zijn rapport aangegeven dat voor een adequate diagnostiek van de aandoening van appellante verwijdering van de afgebroken schroef zeker zinvol was geweest. Naar het oordeel van de Raad heeft Homminga daarmee het standpunt van appellante onderschreven, dat er op neerkomt dat een medische indicatie voor een operatie aanwezig kan worden geacht indien de operatie nodig is om een diagnose vast te stellen. Dat Abbink uiteindelijk tijdens de operatie heeft besloten de pedikelschroef niet te verwijderen omdat na onderzoek tijdens de operatie bleek dat de klachten van appellante niet hun oorzaak vonden in de aanwezigheid van de pedikelschroef, betekent niet dat een medische indicatie voor de aangevraagde behandeling ontbrak.
5.4.3. Voor de zienswijze van de medisch adviseur Hornstra dat een medische indicatie voor de operatie ontbrak, omdat uit de voorhanden zijnde gegevens van de behandelende sector overduidelijk bleek dat de (neurologische) klachten van appellante niet hun oorzaak konden vinden in de aanwezigheid van de pedikelschroef, vindt naar het oordeel van de Raad geen steun in de stukken. De Raad benadrukt dat zowel uit de rapportage van dr. Homminga als uit de informatie van dr. Dekker en dr. Abbink blijkt dat de operatie door Abbink noodzakelijk was voor een goede diagnostiek.
6. Uit het vorenstaande volgt dat het besluit van 27 september 2006 wegens een ondeugdelijke motivering dient te worden vernietigd en dat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak voorzien en beslissen dat Menzis aan appellante toestemming verleent voor het verrichten van de door dr. Abbink op 9 december 2005 voorgestelde operatie.
7. De Raad ziet ten slotte aanleiding om Menzis te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 966,-- in hoger beroep en op € 644,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand, alsmede op € 31,20 in hoger beroep en op € 11,50 in beroep voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 27 september 2006;
Bepaalt dat Menzis appellante met terugwerkende kracht toestemming verleent om de door haar aangevraagde behandeling te ondergaan;
Veroordeelt Menzis tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot een bedrag van in totaal € 1.652,70
Bepaalt dat Menzis aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 106,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 13 oktober 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
MM