Uitspraak
08/21 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V., gevestigd te Zeist, (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 27 november 2007, 07/4074 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te Krommenie, (hierna: betrokkene)
en
appellante
Datum uitspraak: 4 februari 2009
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft I.T. Martens, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 29 oktober 2008 heeft appellante enkele door de Raad gestelde vragen beantwoord.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 november 2008. Appellante is daar, met kennisgeving, niet verschenen. Betrokkene is in persoon verschenen, bijgestaan door Martens.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante heeft de eerder op € 206,21 vastgestelde no-claimteruggave van betrokkene voor het jaar 2005, als bedoeld bij en krachtens artikel 18a van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), bij besluit van 13 maart 2007 herzien en nader vastgesteld op € 0,--.
1.2. Bij besluit van 18 mei 2007 heeft appellante het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 13 maart 2007 ongegrond verklaard. Appellante stelt zich op het standpunt dat op de standaard no-claimteruggave van € 255,-- kortingen moeten worden toegepast voor de verstrekking van Pantozol tabletten (€ 48,79) en voor een behandeling door de internist dr. R.J.L.F. Loffeld in het Zaans Medisch Centrum (€ 491,51).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van betrokkene tegen het besluit van 18 mei 2007 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) en bepaald dat appellante het door betrokkene betaalde griffierecht dient te vergoeden. Zij heeft daartoe - samengevat - overwogen dat het onderzoek van appellante is tekortgeschoten door met betrekking tot de vraag of betrokkene in 2005 onder behandeling is geweest bij dr. Loffeld, de gegevens van diens administratie bepalend te vinden. Zij heeft daarbij van betekenis geacht dat betrokkene steeds heeft ontkend dat hij in 2005 voor enig consult of enige behandeling in het ziekenhuis is geweest en dat uit een zich in het dossier bevindend overzicht van poliklinische afspraken blijkt dat betrokkene de internist Loffeld heeft bezocht op woensdag 24 november 2004 en vervolgens weer op 13 september 2006.
3.1. Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat de internist Loffeld onder toepassing van het per 1 januari 2005 ingevoerde bekostigings- en honoreringssysteem voor ziekenhuizen en specialisten, dat is gebaseerd op het systeem van de Diagnose Behandeling Combinatie (hierna: DBC), op 8 november 2005 een vervolg-DBC heeft gedeclareerd ten behoeve van betrokkene. Appellante heeft navraag gedaan bij het Zaans Medisch Centrum en heeft van de betreffende afdeling - nogmaals - vernomen dat betrokkene onder behandeling staat van de internist Loffeld. Nu de relatie tussen arts en patiënt valt onder de privacywetgeving, ligt het op de weg van betrokkene om aan te tonen dat hij niet onder behandeling was bij de internist Loffeld.
3.2. Naar aanleiding van door de Raad gestelde vragen heeft appellante de Instructie DBC-registratie Interne Geneeskunde 2005 (hierna: Instructie) overgelegd.
3.3. Namens betrokkene is gesteld dat hij op verzoek van de internist Loffeld heeft deelgenomen aan een onderzoek bij patiënten met een Barrett-slokdarm, de CYBAR-studie, waarvoor eenmaal in 2004 en eenmaal in 2006 tijdens een gastroscopie weefselstukjes zijn weggenomen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 18 mei 2007 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2.1. Artikel 18a, eerste lid, van de Zfw bepaalt dat een verzekerde, indien hij in enig kalenderjaar geen of weinig gebruik heeft gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat, jegens het ziekenfonds waarbij hij ingeschreven was aanspraak heeft op een uitkering. Volgens het tweede lid van dat artikel wordt het bedrag van de uitkering voor de verzekerde die geen gebruik heeft gemaakt van zorg, bij algemene maatregel van bestuur vastgesteld. Indien de ten laste van de ziekenfondsverzekering komende kosten van zorg waarvan een verzekerde gebruik heeft gemaakt, lager zijn dan het in de eerste volzin bedoelde bedrag, is de uitkering voor de verzekerde gelijk aan het verschil tussen dat bedrag en de kosten van de zorg. Ingevolge het vierde lid van artikel 18a geldt, indien de zorg in de vorm van een diagnose behandel combinatie wordt verleend, als tijdstip van gebruik van zorg het tijdstip waarop de diagnose behandel combinatie is geopend.
4.2.2. Ingevolge artikel 2b, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bedraagt het bedrag, bedoeld in artikel 19a, tweede lid, eerste volzin, van de Zfw: € 255,--.
4.3.1. Betrokkene heeft zijn stelling dat geen behandeling, maar een onderzoek heeft plaatsgevonden onderbouwd met een in hoger beroep overgelegde verklaring van de internist Loffeld van 20 augustus 2004, betrekking hebbende op zijn deelname aan de CYBAR-studie, en een reeds in de bezwaarfase overgelegd overzicht van poliklinische afspraken. Hiermee heeft betrokkene naar het oordeel van de Raad voldoende aannemelijk gemaakt dat hij in de betreffende periode niet onder behandeling is geweest in het Zaans Medisch Centrum.
4.3.2. De Raad leidt uit die gegevens af dat geen sprake is geweest van zorg waarop ingevolge de Zfw aanspraak bestaat, als bedoeld in artikel 18a van de Zfw, en dat de kosten van de deelname van betrokkene aan het CYBAR-onderzoek niet op het bedrag van de no-claimteruggave van betrokkene in mindering mogen worden gebracht. Dit oordeel vindt bevestiging in de door appellante overgelegde Instructie. In bijlage 3 van de Instructie, onder punt 7, is - daargelaten de status van de Instructie - immers opgenomen dat, wanneer sprake is van een keuring op verzoek van bijvoorbeeld een verzekeringsmaatschappij of trials bij gezonde patiënten, onderzoeken op verzoek van huisartsen et cetera, geen DBC wordt geopend, omdat dergelijke activiteiten geen reguliere, verzekerbare zorg betreffen.
4.4. Ten overvloede overweegt de Raad dat, ook indien wel sprake was geweest van behandeling, geen sprake zou zijn geweest van in 2005 genoten zorg. Ook dit wordt ondersteund door de Instructie. De initiële DBC is geopend op 8 november 2004 en conform de Instructie - waarin is opgenomen dat een DBC maximaal 365 dagen open blijft staan - op 7 november 2005 gesloten. Volgens tabel 2 op pagina 13 van de Instructie wordt een vervolg-DBC direct na sluiting van de initiële DBC geopend, indien sprake is van een meerjarig zorgtraject waarbij de patiënt ten minste eenmaal per jaar ter controle of behandeling wordt gezien nadat de initiële behandelingsfase is afgerond. Hiervan is blijkens de door betrokkene overgelegde informatie geen sprake. Ten slotte blijkt uit pagina 34 van de Instructie dat, wanneer een patiënt terugkomt voor een incidentele controle, de DBC pas wordt geopend wanneer de incidentele controle aanvangt en direct na afronding hiervan sluit.
4.5. Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd. De Raad zal met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien en het besluit van 13 maart 2007 herroepen. Dit heeft tot gevolg dat betrokkene recht heeft op de eerder toegekende no-claimteruggave van € 206,21.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om appellante te veroordelen in de proceskosten van betrokkene in hoger beroep, begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand en € 16,80 voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Herroept het besluit van 13 maart 2007;
Veroordeelt appellante tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep tot een bedrag van € 660,80;
Bepaalt dat van appellante een recht van € 428,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en F.A.M. Stroink als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 februari 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
IJ