Uitspraak
07/3857 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 16 mei 2007, 06/3153 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Zilveren Kruis)
Datum uitspraak: 20 januari 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft [naam G.], wonende te [woonplaats], hoger beroep ingesteld.
Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 18 maart 2008, waar appellante niet is verschenen en Zilveren Kruis zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft.
Vervolgens heeft de Raad besloten het onderzoek te heropenen.
Op 15 mei 2008 heeft Zilveren Kruis desgevraagd nadere inlichtingen aan de Raad verstrekt.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 28 oktober 2008. Appellante is niet verschenen. Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Kreeft.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, die ten tijde in geding verzekerd was ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), heeft al jarenlang rug- en beenklachten, waarvoor zij in 2001 is geopereerd. De klachten bleven echter bestaan en appellante heeft vervolgens in Nederland diverse niet succesvolle behandelingen ondergaan. Uiteindelijk is zij in contact gekomen met dr. T. Hoogland, orthopedisch chirurg, werkzaam bij de Alpha Klinik in München (Bondsrepubliek Duitsland), die - na onderzoek van appellante - een microscopische decompressie op het niveau L4-L5 heeft voorgesteld.
1.2. Bij brief van 23 mei 2005 heeft dr. A.J. Pijl, anesthesioloog verbonden aan het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam, Zilveren Kruis verzocht om vergoeding van de kosten van deze behandeling.
1.3. Zilveren Kruis heeft de aanvraag om vergoeding van de microscopische decompressie in de Alpha Klinik bij besluit van 14 september 2005 afgewezen. Daartoe is het volgende overwogen: "Op grond van de Regeling Buitenland mogen wij intramurale zorg in een niet gecontracteerde instelling in een andere lidstaat van de Europese Unie uitsluitend vergoeden wanneer wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:
- de zorg is een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet of de AWBZ;
- aan alle verzekeringsvoorwaarden wordt door de verzekerde in kwestie voldaan;
- de verzekerde in kwestie is redelijkerwijs aangewezen op de betreffende zorg (doelmatigheidseis);
- de zorg kan niet binnen een aanvaardbare termijn in Nederland of in een gecontracteerd ziekenhuis in het buitenland worden verleend.
Uit de beoordeling van de adviserend geneeskundigen is gebleken dat uw aanvraag helaas niet voldoet aan de laatste voorwaarde. Op basis daarvan hebben wij uw verzoek om vergoeding van de ingreep afgewezen en u geïnformeerd over de mogelijkheden binnen de gecontracteerde instellingen."
1.4.1. Appellante heeft tegen het besluit van 14 september 2005 bezwaar gemaakt en er op gewezen dat dr. Luitjes, als neurochirurg werkzaam in het Slotervaartziekenhuis, en dr. Pijl van mening zijn dat met de reguliere geneeskunst voor haar geen genese van haar klachten is te verwachten, maar dat dat is voorbehouden aan zeer gespecialiseerde specialisten, werkzaam in gespecialiseerde klinieken. Ook na behandeling door de anesthesioloog dr. Borgdorff en consultatie van de Belgische arts Kelft moet worden geconstateerd dat de benodigde ingreep niet in Nederland of België kan worden verricht. Aan de aan vergoeding gestelde voorwaarde dat de zorg niet binnen een aanvaardbare termijn in Nederland of in een gecontracteerd ziekenhuis in het buitenland kan worden verleend is volgens appellante dan ook voldaan.
1.4.2. Naar aanleiding van het bezwaar heeft de medisch adviseur van Zilveren Kruis in een memo van 3 november 2005 onder meer aangegeven dat het zinvol kan zijn in Nederland nog eens om een second opinion te vragen in een academisch ziekenhuis of in een kliniek waar soortgelijke ingrepen als in de Alpha Klinik worden uitgevoerd.
1.5. Bij besluit van 22 september 2006 heeft Zilveren Kruis, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 19 september 2006, het bezwaar ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen: "De vraag of de gevraagde behandeling voor vergoeding in aanmerking komt, moet in drie stappen worden beoordeeld:
1. In de eerste plaats moet de vraag worden beantwoord of de gevraagde vergoeding betrekking heeft op een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet.
2. Als sprake is van een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet, dan moet vervolgens worden beoordeeld of aan alle verstrekkingsvoorwaarden is voldaan (bv. doktersvoorschrift voor geneesmiddelen, c.q. verwijzing huisarts of specialist).
3. Ten derde moet beoordeeld worden of de verzekerde redelijkerwijs op de behandeling in kwestie is aangewezen. Is dit niet het geval, dan kan de aanspraak op de behandeling immers niet tot gelding worden gebracht (artikel 2a, eerste lid van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering).
Wij hebben het dossier van [Appellante] voor een medische beoordeling voorgelegd aan onze medische adviseur. Hij heeft ons [in een memo van 3 november 2005] (o.a.) het volgende medegedeeld: "Van een actieve verwijzing door een Nederlandse specialist naar de Alpha kliniek is geen sprake. De behandelend anesthesioloog geeft aan haar stap te ondersteunen omdat hij geen opties meer heeft (...) Daarnaast heeft onze adviserend geneeskundige vastgesteld dat de ingreep in dit geval niet doelmatig is. (...) De voorgestelde ingreep zou intramuraal plaatsvinden en komt derhalve niet voor vergoeding in aanmerking. Uitzondering hierop zou zijn: een ingreep welke nergens anders kan worden uitgevoerd, doelmatig is en medisch noodzakelijk. Hiervan is in casu geen sprake."
2.1. Appellante heeft op 25 oktober 2006, onder toezending van het verslag van de op
22 november 2005 verrichte operatie, beroep ingesteld tegen het besluit van 22 september 2006. Namens haar is aangevoerd dat de in de Alpha Klinik verrichte ingreep, een microlaminectomie door middel van microscopische decompressie, in combinatie met een hernia ingreep, nergens anders kan worden uitgevoerd, doelmatig is in de vorm van bevrijding van haar pijnklachten en medisch noodzakelijk om haar voor verdere invaliditeit (verlamming) te behoeden.
2.2. In het verweerschrift van 22 november 2006 heeft Zilveren Kruis nogmaals aangegeven dat een microscopische decompressie een verstrekking is in het kader van de Zfw, zodat aan de eerste voorwaarde is voldaan. Aan de twee andere voorwaarden, een positieve verwijzing door een huisarts/specialist en het redelijkerwijs aangewezen zijn op de behandeling, is naar het oordeel van Zilveren Kruis echter niet voldaan. Aan de vraag of de geneeskundige hulp van een niet-gecontracteerde zorgverlener nodig is komt men dan niet meer toe.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
22 september 2006 ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen dat geen sprake was van een geldige verwijzing door een huisarts of een specialist. Aangezien het beroep reeds op deze grond ongegrond is verklaard, is de rechtbank niet toegekomen aan bespreking van de overige aangevoerde gronden.
4. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Ter onderbouwing van haar standpunt dat zij wel degelijk is verwezen naar de Alpha Klinik, heeft zij een brief overgelegd van dr. Pijl aan haar huisarts, A. Visser, van 14 december 2005 die hij in kopie ook heeft toegezonden aan dr. Hoogland, alsmede een verklaring van haar huisarts van 4 juni 2007 dat hij appellante in 2005 heeft verwezen naar de Alpha Klinik vanwege een hernia die in Nederland niet operabel was. Uit de brief van dr. Pijl komt onder meer naar voren dat deze behandelende specialist, na intercollegiaal overleg met de neurochirurg dr. M.L.J.F. Schröder en dr. Hoogland, op grond van de voorhanden zijnde onderzoeksbevindingen een microscopische decompressie in de kliniek aangewezen achtte.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet inwerking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Het besluit van 22 september 2006 moet dan ook worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
5.2. Gebruikelijkheid
5.2.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader geregeld in het op de artikel 8, derde lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb).
5.2.2. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
5.2.3. De Raad stelt vast dat Zilveren Kruis zich, zowel in het primaire besluit van 14 september 2005 als in het besluit op bezwaar van 22 september 2006, bezien in samenhang met het bij de rechtbank ingediende verweerschrift van 22 november 2006, op het standpunt heeft gesteld dat de gevraagde behandeling gebruikelijk is, zodat sprake is van een verstrekking in de zin van de Zfw en het Vb.
5.3. Verwijzing
5.3.1. Het tweede lid van artikel 12 van Pro het Vb bepaalt dat op de zorg, bedoeld in het eerste lid, slechts aanspraak bestaat op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.
5.3.2. In zijn uitspraken van 5 en 19 september 2007, LJN: BB5657 en BB4827 heeft de Raad overwogen dat aan het vereiste van een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag ligt om een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg te voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
5.3.3. Naar het oordeel van de Raad is in de situatie van appellante voldoende recht gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing. Uit de brieven van dr. Pijl van 23 mei en 14 december 2005 en van de huisarts van 4 juni 2007 blijkt dat appellante zich in 2005 in overleg met dr. Pijl en met een verwijzing van haar huisarts tot de Alpha Klinik heeft gewend.
5.3.4. Uit het onder 3 en 5.3.1 tot en met 5.3.3 overwogene volgt dat de aangevallen uitspraak niet in stand kan blijven en dient te worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad thans de overige gronden waarop het besluit van 22 september 2006 berust beoordelen.
5.4. Medische indicatie
5.4.1. Volgens artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
5.4.2. De Raad vindt voor het standpunt dat er geen medische indicatie zou zijn voor de verrichte operatie geen doorslaggevend te achten steun in het door Zilveren Kruis in geding gebrachte memo van 3 november 2005. Daarin heeft de medisch adviseur van Zilveren Kruis ten aanzien van de operatie weliswaar vraagtekens gezet bij de doelmatigheid en de medische noodzaak niet aanwezig geacht, maar tevens aangegeven dat het zinvol zou kunnen zijn om hieromtrent in Nederland nog eens een second opinion te vragen. Nu de behandelende medisch specialisten dr. Hoogland en dr. Pijl op basis van hun onderzoeksbevindingen wel een medische indicatie aanwezig achtten ziet de Raad in wat Zilveren Kruis daar tegenover heeft gesteld onvoldoende grond om het er niet voor te houden dat de verrichte operatie medisch was geïndiceerd.
5.5. Noodzaak voor behandeling in het buitenland
5.5.1. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Ten tijde in geding was deze ministeriële regeling de Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ van 31 januari 2005 (Stcrt. 2005, 20, hierna Regeling).
5.5.2. Artikel 3 van Pro de Regeling luidt: “Een ziekenfonds of een uitvoeringsorgaan kan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde persoon of instelling in een andere lidstaat dan Nederland indien het ziekenfonds of het uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.”
5.5.3. Toestemming wegens het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg, zoals hier het geval is -, blijkens het arrest Smits-Peerbooms van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99, slechts worden geweigerd indien bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
5.5.4. Naar het oordeel van de Raad heeft Zilveren Kruis de stelling dat de gevraagde behandeling binnen een aanvaardbare termijn in Nederland of in een gecontracteerd ziekenhuis in het buitenland kan worden verleend niet concreet en verifieerbaar onderbouwd. Appellante daarentegen heeft haar stelling dat de benodigde ingreep niet in Nederland of België kon worden verricht wel nader onderbouwd.
5.6. Tussenconclusie
5.6.1. Het onder 5.2 tot en met 5.5.4 overwogene leidt tot de conclusie dat Zilveren Kruis de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren en dat het besluit van 22 september 2006 wegens strijd met de wet voor vernietiging in aanmerking komt.
5.7. Instandlating rechtsgevolgen?
5.7.1. De Raad ziet zich vervolgens gesteld voor de vraag of er aanleiding is om de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten.
5.7.2. In aanvulling op het bij de rechtbank ingediende verweerschrift van 22 november 2006 heeft Zilveren Kruis op 13 april 2007 aangegeven dat een microscopische decompressie weliswaar een verstrekking is, maar dat de blijkens het operatieverslag uitgevoerde behandeling (een minimaal invasieve microscopische decompressie in verband met een wervelkanaalstenose L4-L5) blijkens het advies van Cvz van 10 oktober 2006 (RZA 2007/10) geen in de (internationale) kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is en derhalve geen verstrekking in de zin van de Zfw.
5.7.3. Ter zitting bij de rechtbank is er namens appellante op gewezen dat de aangevraagde microscopische decompressie heeft plaatsgevonden. Een tijdens de operatie gevonden uitstulping vereiste een kleine laminectomie.
5.7.4. De Raad overweegt in dit verband allereerst dat Zilveren Kruis, ondanks het verzoek van de Raad van 29 april 2008 om een nadere toelichting, niet overtuigend heeft kunnen aangeven waarin de gevraagde behandeling verschilt van de uiteindelijk verrichte operatie.
5.7.5. Daargelaten of, en zo ja in hoeverre, in afwijking van de gevraagde behandeling sprake was van een minimaal invasieve benadering van een lumbale wervelkanaalstenose als bedoeld in het advies van Cvz van 10 oktober 2006 en eveneens daargelaten welke consequenties aan dit advies verbonden moeten worden, is de Raad in de situatie van appellante van oordeel dat onder de gegeven omstandigheden de rechtszekerheid er aan in de weg staat om terug te komen van het standpunt dat de verrichte operatie een in de zin van de Zfw gebruikelijke behandeling is. De Raad heeft hierbij in overweging genomen dat Zilveren Kruis het operatieverslag niet heeft opgevraagd voordat het besluit van 22 september 2006 werd genomen en ook ná kennisname van het verslag, dat blijkens het verhandelde ter zitting van de Raad door Zilveren Kruis op 30 oktober 2006 is ontvangen, nog uitdrukkelijk het standpunt heeft gehandhaafd dat sprake was van een verstrekking in het kader van de Zfw. Voor instandlating van de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 22 september 2006 ziet de Raad dan ook geen aanleiding.
5.8. Slotconclusie
5.8.1. Gelet op het onder 5.7 tot en met 5.7.5 overwogene acht de Raad termen aanwezig om zelf in de zaak te voorzien. Hij zal bepalen dat het besluit van 22 september 2006 wordt herroepen, dat de gevraagde toestemming wordt verleend en dat Zilveren Kruis de kosten verbonden aan de medische behandeling van appellante in de Alpha Klinik dient te vergoeden voor zover die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, zoals bedoeld in artikel 2, tweede lid, van de Regeling Uitvoering artikel 9 Ziekenfondswet Pro en artikel 10 Algemene Pro Wet Bijzondere Ziektekosten.
5.9. Proceskosten
5.9.1. Voor een veroordeling in de proceskosten van appellante ziet de Raad geen aanleiding, nu van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten niet is gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 22 september 2006;
Herroept het besluit van 14 september 2005;
Verleent de gevraagde toestemming;
Bepaalt dat Zilveren Kruis de kosten verbonden aan de in de Alpha Klinik uitgevoerde operatie aan appellante vergoedt die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten;
Bepaalt dat Zilveren Kruis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.I. ’t Hooft en
J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van B.E. Giesen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 20 januari 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) B.E. Giesen.
IJ