Uitspraak
07/5049 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van 2 juli 2007, 06/813 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
O.W.M. Menzis Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Enschede, (hierna: Menzis)
Datum uitspraak: 9 december 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. J. Roose, werkzaam bij DAS rechtsbijstand, gevestigd te 's-Hertogenbosch, hoger beroep ingesteld.
Menzis heeft een verweerschrift ingediend.
Op verzoek van appellante heeft dr. E.L.F.B. Raaymakers, verbonden aan het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam, op 13 augustus 2008 een orthopedisch-traumatologische expertise uitgebracht.
Naar aanleiding van de reactie van Menzis op deze expertise heeft appellante nog nadere stukken toegezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 oktober 2008. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. P.W.G.J. de Haas, werkzaam bij DAS rechtsbijstand. Menzis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C.G.M. Bosma en medisch adviseur S. Hornstra, beiden werkzaam bij Menzis.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren in 1943, leed aan artrose in haar linkerknie. Op 20 juni 2003 heeft dr. M.S. Sietsma, als orthopeed verbonden aan het Martini Ziekenhuis te Groningen, bij haar een hemiknieprothese geplaatst.
1.2. Vanaf eind oktober 2003 was sprake van een toename van de pijn, anders en erger dan voor de operatie. In verband daarmee heeft dr. Sietsma een uitgebreide analyse verricht, waarin zowel diverse röntgenfoto's, als een botscan en een leucocytenscan zijn gemaakt. Tevens is dr. Wymenga, orthopedisch chirurg in de St. Maartenskliniek, geconsulteerd en is de situatie van appellante besproken in de Nederlandse Users Meeting, waar onder andere de uitvinder van de geplaatste prothese aanwezig was. De conclusie luidde dat sprake was van een goed geplaatste hemiknieprothese en dat er geen verklaring kon worden gegeven voor de pijnklachten. In zijn brief aan de huisarts van 22 oktober 2004, waarin dr. Sietsma van zijn bevindingen verslag doet, staat vermeld dat appellante elders contact zal hebben, mogelijk in Duitsland of België, en dat hij bereid is om informatie te verstrekken.
1.3. Op 15 november 2004 heeft appellante zich gewend tot de Alpha Klinik in München, Duitsland. Op de röntgenfoto's die daar zijn gemaakt is een duidelijke "Lockerung" (loslating) van de tibiacomponent van de prothese te zien, op grond waarvan aan appellante vervanging van de knieprothese is geadviseerd.
1.4. Appellante heeft Menzis op 2 november 2004 gevraagd om toestemming voor het ondergaan van deze knieoperatie in de Alpha Klinik.
1.5. Menzis heeft de toestemming bij besluit van 3 december 2004 geweigerd op de grond dat de betreffende behandeling - die als zodanig wel medisch noodzakelijk wordt geacht - ook in Nederland kan plaatsvinden, zodat er geen noodzaak bestaat om de operatie in Duitsland te laten uitvoeren. Daarnaast is aan de weigering ten grondslag gelegd dat geen sprake is van een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet (Zfw), omdat het hier (nog) niet gaat om medisch-specialistische zorg die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
1.6. Op 19 januari 2005 is de operatie in de Alpha Klinik uitgevoerd door dr. Vilas-Boas onder verantwoordelijkheid van dr. J. Toft. Blijkens het operatieverslag waren de bevindingen: een gegeneraliseerde gonartrose, een los zittende tibiacomponent van de prothese en synovitis. De gehele prothese is verwijderd en vervangen door een nieuwe prothese. Na de operatie zijn de klachten verdwenen.
1.7. Bij besluit van 25 april 2006 heeft Menzis, gelet op het advies van de medisch adviseur Hornstra van 5 september 2005 en met inachtneming van een advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) van 19 april 2006, het bezwaar tegen het besluit van 3 december 2004 ongegrond verklaard. Menzis heeft in dit besluit - in afwijking van het in het besluit van 3 december 2004 ingenomen standpunt - aangegeven dat het plaatsen van een knieprothese een gebruikelijke behandeling is en dat er dus sprake is van een verstrekking in de zin van artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Wat betreft de aanspraak van appellante op deze verstrekking heeft Menzis zich op het standpunt gesteld dat een verwijzing van haar behandelend specialist of huisarts ontbreekt, dat er geen medische indicatie is gesteld voor het vervangen van de prothese en dat de aangevraagde operatie, indien er wel een medische indicatie zou moeten worden aangenomen, tijdig door een in Nederland gecontracteerde hulpverlener uitgevoerd had kunnen worden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 25 april 2006 ongegrond verklaard.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
Zij heeft aangevoerd dat blijkens de patiëntenkaart van haar huisarts, H. Takens, van 1 november 2004, bezien in samenhang met de correspondentie van de Alpha Klinik gericht aan haar huisarts, wel degelijk sprake is van een verwijzing. Appellante stelt zich voorts op het standpunt dat uit de expertise van dr. Raaymakers van 13 augustus 2008 blijkt dat sprake was van een medische indicatie voor de in geding zijnde operatie en dat men in Nederland niet bereid was om haar te opereren.
3.2. In reactie op de expertise van dr. Raaymakers is namens Menzis ter zitting van de Raad aangevoerd dat uit het operatieverslag van de Alpha Klinik niet blijkt dat de tijdens de operatie verwijderde prothese daadwerkelijk loszat. Desgevraagd heeft de medisch adviseur Hornstra verklaard dat de operatie wel nodig zou zijn geweest indien de prothese inderdaad loszat.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet inwerking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Het besluit van 25 april 2006 moet dan ook worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Gebruikelijkheid
4.2.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader geregeld in het op de artikel 8, derde lid, van de Zfw vastgestelde Vb.
4.2.2. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
4.2.3. Tussen partijen is niet meer in geding, en ook voor de Raad staat vast, dat de gevraagde behandeling gebruikelijk is, zodat sprake is van een verstrekking in de zin van de Zfw en het Vb.
4.3. Verwijzing
4.3.1. Het tweede lid van artikel 12 van Pro het Vb bepaalt dat op de zorg, bedoeld in het eerste lid, slechts aanspraak bestaat op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.
4.3.2. In zijn uitspraken van 5 en 19 september 2007, LJN BB5657 en BB4827 heeft de Raad overwogen dat aan het vereiste van een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag ligt om een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg te voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
4.3.3. Met inachtneming van het voorgaande moet worden geoordeeld dat in de situatie van appellante voldoende recht is gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing. Blijkens de brief van dr. Sietsma aan de huisarts van 22 oktober 2004 en de patiëntenkaart van Takens van 1 november 2004 heeft appellante zich in overleg met de specialist en de huisarts tot de Alpha Klinik gewend. Mede gelet op de correspondentie van de Alpha Klinik aan de huisarts ziet de Raad geen aanleiding te betwijfelen dat Takens appellante ook daadwerkelijk heeft verwezen.
4.3.4. Naar aanleiding van de stelling van Menzis dat geen sprake is van een verwijzing omdat niet is voldaan aan de vereisten die daaraan worden gesteld in de Circulaire 04/07 van Cvz van 4 februari 2004, overweegt de Raad dat die circulaire geen afbreuk kan doen aan de in geding zijnde aanspraken in het kader van de Zfw.
4.4. Medische indicatie
4.4.1. Volgens artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
4.4.2. De Raad ziet in de ter beschikking staande gegevens voldoende aanleiding voor het aannemen van een medische indicatie voor de verrichte operatie. Hij heeft daarbij onder meer in aanmerking genomen dat in de expertise van dr. Raaymakers het volgende is gesteld:
-op de röntgenfoto van 23 juni 2003 is een wat magere cementering te zien;
-de röntgenfoto van 28 januari 2004 laat onmiskenbaar een opheldering zien rond het mediale deel van de tibiaprothese, wat samen met de pijnklachten van appellante had kunnen leiden tot twijfel over de verankering van de prothese;
-de pijnklachten van appellante waren heftiger dan voorheen, en het is bekend dat pijnklachten door loslating van een prothese erger zijn dan de pijn die de artrose ooit veroorzaakte;
-de nucleair geneeskundige vermeldt in het verslag van de skeletscan van 2 september 2004 uitdrukkelijk de mogelijkheid van loslating van de prothese;
-tijdens de operatie bleek de tibiacomponent van de prothese inderdaad los te zitten.
4.4.3. Naar het oordeel van de Raad zijn deze bevindingen van de zijde van Menzis onvoldoende overtuigend weerlegd. Nog daargelaten dat van het operatieverslag in het dossier alleen de eerste pagina aanwezig is, betekent het feit dat op die pagina niet staat vermeld dat de prothese los zat, mede bezien in het licht van de overige ter beschikking staande gegevens, niet dat de conclusie is gerechtvaardigd dat de operatie niet medisch was geïndiceerd.
4.5. Noodzaak voor behandeling in het buitenland
4.5.1. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Ten tijde in geding was deze ministeriële regeling de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123, hierna Regeling).
4.5.2. Artikel 1 van Pro de Regeling luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.”
4.5.3. Toestemming wegens het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg, zoals hier het geval is -, blijkens het arrest Smits-Peerbooms van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99, slechts worden geweigerd indien bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
4.5.4. In het arrest Müller-Fauré van 13 mei 2003, zaak 385/99, heeft het Hof van Justitie dit criterium verduidelijkt. Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
4.5.5. De Raad is gezien de stukken en het verhandelde ter zitting tot de conclusie gekomen dat onvoldoende aannemelijk is geworden dat voor appellante tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling door een gecontracteerd zorgverlener in Nederland voorhanden was als die welke zij in de Alpha Klinik heeft ondergaan. Nog daargelaten dat Menzis deze stelling niet concreet en verifieerbaar heeft onderbouwd, heeft de Raad hierbij de volgende feiten en omstandigheden in aanmerking genomen:
-de voorgeschiedenis van appellante, waarbij zij na consultering van verschillende specialisten te horen heeft gekregen dat er geen reden was om de knieprothese te vervangen;
-de mate van pijn en de belemmeringen die appellante ondervond;
-de (niet weersproken) mededeling van appellante dat zij sinds de operatie klachtenvrij is.
4.5.6. Naar aanleiding van de stelling van Menzis ter zitting van de Raad, dat appellante de in de Alpha Klinik gemaakte röntgenfoto's aan dr. Sietsma of aan een andere specialist in Nederland had dienen voor te leggen, omdat men haar op grond daarvan wellicht wel had willen opereren, overweegt de Raad dat dit in de gegeven omstandigheden niet van appellante kon worden gevergd. Dit zou anders zijn geweest indien Menzis appellante hierop tijdig - bijvoorbeeld in het primaire besluit - uitdrukkelijk had gewezen.
4.6. Conclusie
4.6.1. Het onder 4.3 tot en met 4.5.6 overwogene leidt tot de conclusie dat Menzis de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren. Hiermee is gegeven dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep gegrond dient te worden verklaard en het besluit van 25 april 2006 dient te worden vernietigd wegens strijd met de wet. De Raad acht termen aanwezig om zelf in de zaak te voorzien. Hij zal bepalen dat het besluit van 3 december 2004 wordt herroepen, dat de gevraagde toestemming wordt verleend en dat de kosten van de knieoperatie worden vergoed.
4.7. Omvang van de vergoeding
4.7.1. Ten aanzien van de omvang van de vergoeding overweegt de Raad, onder verwijzing naar zijn uitspraak van 18 juni 2004, LJN AP4731, dat nu vaststaat dat Menzis de aanvraag van 2 november 2004 ten onrechte bij besluit van 3 december 2004 heeft geweigerd en de operatie is uitgevoerd vóór de inwerkingtreding van de Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ per 1 februari 2005, Menzis de integrale kosten verbonden aan de medische behandeling in de Alpha Klinik dient te vergoeden.
4.8. Proceskosten
4.8.1. De Raad ziet aanleiding om Menzis te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 999,60 voor kosten van de door de deskundige dr. Raaymakers uitgebrachte expertise.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 april 2006;
Herroept het besluit van 3 december 2004;
Verleent de gevraagde toestemming;
Bepaalt dat Menzis de integrale kosten verbonden aan de knieoperatie in de Alpha Klinik aan appellante vergoedt;
Veroordeelt Menzis in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.287,60;
Bepaalt dat Menzis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.I. 't Hooft en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van B.E. Giesen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 9 december 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) B.E. Giesen.
OA