Uitspraak
06/2100 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank `s-Hertogenbosch van 28 februari 2006, 05/3500 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 12 november 2008
I. PROCESVERLOOP
CZ is de rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds. Waar in deze uitspraak wordt gesproken over CZ dient daaronder tevens die stichting te worden verstaan.
Namens appellant heeft mr. M. Hoogendonk, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend en desgevraagd nadere stukken ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 16 januari 2007. Appellant is niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir, werkzaam bij CZ.
Na de behandeling ter zitting is besloten het onderzoek te heropenen. Bij brief van 20 april 2007 is CZ verzocht om de aanvraag van appellant opnieuw te beoordelen met inachtneming van de uitspraak van 10 april 2007, LJN BA2781 en om, indien de herbeoordeling daartoe aanleiding zou geven, een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
CZ heeft bij brief van 30 mei 2007 een reactie ingezonden, waarop namens appellant bij brief van 31 oktober 2007 is gereageerd.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 8 januari 2008. Appellant is daar verschenen. Alhoewel deugdelijk opgeroepen is CZ zonder bericht niet verschenen. Het onderzoek is vervolgens geschorst.
Namens appellant zijn bij brieven van 10 en 15 april 2008 nadere stukken ingezonden.
De zaak is behandeld op de zitting van de enkelvoudige kamer van de Raad van 16 april 2008. Appellant is daar verschenen met bijstand van mr. J.T.F. van Berkel. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. Staffhorst, werkzaam bij CZ.
Vervolgens is de zaak verwezen naar de meervoudige kamer.
Partijen hebben toestemming gegeven om een nieuwe behandeling ter zitting achterwege te laten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat, gelet op de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Bij appellant, geboren in 1955, is sprake van medische behandelingen wegens versleten heupen, arthrodese van de linkerknie, slijtage van de rechterknie en CRPS type II van de linkerarm. Hij wordt - naar eigen opgave - 8 tot 10 maal per maand behandeld in het Radboud Ziekenhuis en de St. Maartenskliniek te Nijmegen. Voor zijn vervoer is hij aangewezen op de taxi. De daarmee gemoeide kosten zijn tot 1 juni 2004 vergoed op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw).
1.3. Appellant heeft op 28 juni 2004 (een vergoeding voor) zittend ziekenvervoer aangevraagd op grond van de met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden - ministeriële - Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet (hierna: Regeling).
1.4. CZ heeft deze aanvraag bij besluit van 6 juli 2004 afgewezen.
1.5. Appellant heeft tegen het besluit van 6 juli 2004 bezwaar gemaakt.
1.6. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft CZ op 10 januari 2005 van advies uitgebracht over de te nemen beslissing op bezwaar.
1.7. Bij besluit van 17 januari 2005 heeft CZ het bezwaar ongegrond verklaard. CZ heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat appellant niet aan de geldende voorwaarden voldoet. Hij behoort niet tot een van de categorieën die ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling aanspraak hebben op ziekenvervoer. Voor de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling opgenomen hardheidsclausule heeft Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) in overleg met het Cvz beleid geformuleerd. Daarbij is uitgegaan van de in de toelichting bij de Regeling genoemde voorbeelden van gevallen die onder het toepassingsbereik van die hardheidsclausule vallen. CZ heeft dat beleid overgenomen. Voor een geslaagd beroep op de hardheidsclausule moet worden voldaan aan alle in het beleid gestelde criteria. Die houden in dat de verzekerde langer dan vijf maanden aaneengesloten, ten minste tweemaal per week, voor een enkelereisafstand groter dan 25 kilometer dan wel een enkelereisduur van meer dan één uur per auto, aangewezen dient te zijn op zittend ziekenvervoer. Appellant voldoet niet aan het criterium omdat de enkelereisafstand naar Nijmegen 15 kilometer bedraagt. Voorts heeft CZ overwogen dat er geen redenen zijn om ten gunste van appellant van het beleid af te wijken, nu niet is gebleken van met het beleid vergelijkbare, zeer belastende omstandigheden.
2. In beroep heeft appellant zich op het standpunt gesteld dat CZ in zijn geval ten onrechte geen toepassing heeft gegeven aan de hardheidsclausule.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 17 januari 2005 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat appellant niet voldoet aan het in het beleid gestelde criterium van een enkelereisafstand groter dan 25 kilometer. Daarmee staat naar haar oordeel vast dat appellant niet voldoet aan de voorwaarden van het beleid. Verder heeft zij geoordeeld dat CZ in redelijkheid tot de conclusie heeft kunnen komen dat ook overigens geen sprake is van feiten en omstandigheden die een grond opleveren voor toepassing van de hardheidsclausule. Dat appellant vervoerskosten van € 60,-- tot € 80,-- per week moet maken en dat zijn netto-inkomen ongeveer € 1.050,-- per maand bedraagt, zijn naar haar oordeel omstandigheden die, ook indien zij juist zouden zijn, geen andere feiten en omstandigheden als bedoeld opleveren.
4. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
5.1.1. De Raad stelt voorop dat de, met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden, Regeling bedoeld is als een bezuinigingsmaatregel. Daarbij is het zittend ziekenvervoer, behoudens uitzonderingen, uit het verstrekkingenpakket van de Zfw gehaald. In de artikelen 2 en 3 van de Regeling zijn de door de regelgever gewilde uitzonderingen opgenomen.
5.1.2. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
“1. De verzekerde heeft aanspraak op ziekenvervoer per auto, anders dan per ambulance als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, dan wel op vergoeding voor vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer voor zover:
a. de verzekerde nierdialyses moet ondergaan;
b. de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan;
c. de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen;
d. het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen.”
5.1.3. Artikel 3 van Pro de Regeling luidde ten tijde in dit geding van belang als volgt:
“1. In afwijking van artikel 2 bestaat Pro ook aanspraak op vervoer of vergoeding voor vervoer, als bedoeld in de aanhef van het eerste lid van dat artikel, in andere gevallen of voor andere groepen van verzekerden dan als bedoeld in de onderdelen a tot en met d van het eerste lid van dat artikel, indien volgens een verklaring van de behandelende arts de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het ziekenfonds daarvoor vooraf toestemming heeft gegeven.
2. Het ziekenfonds kan slechts toestemming geven voor vervoer als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdelen a tot en met f, indien het weigeren van die toestemming voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.”
5.2.1. In het algemeen deel van de toelichting bij de Regeling heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onder meer het volgende opgenomen (Stcrt. 16 april 2004, nr. 73, blz. 24):
“Bij de toepassing van de hardheidsclausule dient steeds een afweging te worden gemaakt tussen het belang van de regeling en de gevolgen van het handhaven van de regeling voor een individueel geval. Indien het toepassen van de regeling leidt tot onbillijkheden van overwegende aard, kan bij wijze van uitzondering worden afgeweken van het uitgangspunt van de regeling. Het maken van deze afweging is in het geval van het zittend ziekenvervoer de taak van de ziekenfondsen respectievelijk de verzekeraar die de Wtz 1998 uitvoert.”
5.2.2. De toelichting bij artikel 3 van Pro de Regeling vermeldt onder meer (Stcrt. 16 april 2004, nr. 73, blz. 24):
“Dit artikel bevat de hardheidsclausule. Op basis van alle relevante feiten en omstandigheden van een individueel geval kan een ziekenfonds besluiten dat toepassing van artikel 2 tot Pro een zodanig onredelijke uitkomst zou leiden dat het van een bijzondere hardheid of onredelijkheid zou getuigen het recht op vergoeding van vervoer te weigeren. Hiervoor is een verklaring van de behandelende arts (…), waarin deze aangeeft dat de verzekerde vanwege een langdurige ziekte of aandoening langdurig op zittend ziekenvervoer is aangewezen, in ieder geval noodzakelijk. Het ziekenfonds kan dan besluiten het zittend ziekenvervoer van de verzekerde alsnog te vergoeden. Het ziekenfonds zal bij de toepassing van de hardheidsclausule telkens het belang van het onthouden van vergoeding voor de kosten van het gebruik van de regeling tegenover het belang van het individuele geval moeten afwegen. Algemene regels voor de toepassing van de hardheidsclausule zijn niet te geven. Wel kan een voorbeeld worden gegeven om enige richting aan de toepassing van dit deel van de regeling te geven. De ziekenfondsen zullen in onderling overleg en in overleg met het CVZ en Zorgverzekeraars Nederland richtlijnen of beleidsregels kunnen hanteren, om zo een uniforme uitvoering van de hardheidsclausule te bevorderen. Zo kan het aan de orde zijn dat een patiënt zeer geregeld (bijvoorbeeld twee keer per week) en gedurende langer tijd (bijvoorbeeld 5 maanden) niet met eigen vervoer of openbaar vervoer naar de zorgverlenende persoon of instelling kan reizen, terwijl er geen sprake is van mantelzorg. In dat geval is de patiënt in kwestie aangewezen op het gebruik van taxivervoer. Bij deze frequentie en duur kan dat, wanneer ook de afstand tussen de woonplaats en de locatie van behandeling in beschouwing wordt genomen, tot bijzondere hardheid leiden wanneer artikel 2 wordt Pro toegepast. Er ontstaat dan een grond voor toepassing van de hardheidsclausule. Ook andere situaties dan de hiervoor genoemde kunnen grond opleveren voor de toepassing van de hardheidsclausule.”
5.3.1. De Raad oordeelt in de eerste plaats dat de tekst van artikel 3 van Pro de Regeling, mede bezien in het licht van het gegeven dat deze bepaling (evenals artikel 2 van Pro de Regeling) een uitzondering aanbrengt op het uitgangspunt dat het zittend ziekenvervoer niet langer voor vergoeding in aanmerking komt, geen steun biedt voor de opvatting dat bij de toepassing van de hardheidsclausule sprake is van een discretionaire bevoegdheid van het ziekenfonds en derhalve evenmin voor de opvatting dat sprake is van beleidsvrijheid van het ziekenfonds. Artikel 3 van Pro de Regeling strekt ertoe, dat de verzekerde (ook) recht heeft op (vergoeding voor) vervoer, indien aan de in die bepaling genoemde voorwaarden is voldaan: er dient een verklaring van de behandelend arts te zijn waaruit blijkt dat de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer, het ziekenfonds dient vooraf toestemming te hebben gegeven, en het weigeren van die toestemming zal voor de verzekerde leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard. Zijn deze voorwaarden vervuld, dan bestaat recht op vervoer of vergoeding van vervoer zonder dat een (nadere) belangenafweging is vereist. Aan het gebruik van het woord “kan” in artikel 3, tweede lid, van de Regeling komt in dit verband dan ook geen zelfstandige betekenis toe.
5.3.2. In de tekst en ook in de toelichting bij (artikel 3 van Pro) de Regeling is vervolgens evenmin een aanknopingspunt te vinden voor het standpunt dat bij de toepassing van de hardheidsclausule sprake zou zijn van door de rechter te respecteren beoordelingsvrijheid van het ziekenfonds. Het enkele feit dat de bewoordingen van artikel 3 van Pro de Regeling van dien aard zijn dat hun toepassing ruimte biedt voor het maken van keuzen, impliceert niet dat die toepassing onderworpen zou moeten zijn aan een terughoudende rechterlijke toetsing. Dit betekent dat de rechtbank een onjuiste toetsingsmaatstaf heeft aangelegd door zich te beperken tot de vraag of CZ in redelijkheid tot de conclusie heeft kunnen komen dat geen sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard.
5.4.1. Nu bij de toepassing van artikel 3 van Pro de Regeling geen sprake is van een door de rechter in beginsel te respecteren discretionaire bevoegdheid of beoordelingsvrijheid, is er geen belemmering om het door CZ bij de toepassing van de hardheidsclausule gehanteerde beleid vol te toetsen.
5.4.2. De Raad is van oordeel dat in dat beleid een te beperkte uitleg wordt gegeven aan artikel 3 van Pro de Regeling, doordat daarin geen ruimte wordt gelaten voor een beoordeling van de individuele omstandigheden van het geval in de niet door het beleid bestreken gevallen. Noch de tekst van de Regeling noch de toelichting biedt enig aanknopingspunt voor het standpunt dat slechts sprake kan zijn van een “onbillijkheid van overwegende aard” in de in het beleid opgenomen gevallen.
5.4.3. In aansluiting hierop acht de Raad voor een rechtmatige toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling neergelegde hardheidsclausule vereist, dat - zonder dat daarbij de achterliggende doelstellingen van de Regeling uit het oog worden verloren - alle individuele omstandigheden van het voorliggende geval in beschouwing worden genomen. Bij de beantwoording van de vraag of in de omstandigheden van het voorliggende geval sprake is van een “onbillijkheid van overwegende aard” dient in ieder geval ruimte te zijn voor een afweging waarbij de volgende factoren, in onderling verband bezien, worden betrokken:
- de aard en de omvang van de ziektelast;
- de aard en de mate van ingrijpendheid van de behandeling;
- de duur van de periode waarvoor vervoer noodzakelijk is;
- de frequentie van het noodzakelijke vervoer;
- de afstand waarover dat vervoer dient plaats te vinden;
- of, en zo ja in hoeverre, een beroep kan worden gedaan op mantelzorg, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de vorm van het vervoer waarop de verzekerde is aangewezen als geen of onvoldoende mantelzorg beschikbaar is, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de financiële draagkracht van de verzekerde;
- de gevolgen van het niet vergoeden van het vervoer voor de gezondheid van de verzekerde.
Daarbij ligt het op de weg van het ziekenfonds om de verzekerde, in het kader van de aanvraag dan wel - uiterlijk - in de bezwaarfase, in de gelegenheid te stellen de noodzakelijke gegevens te verstrekken.
5.5. In het geval van appellant is de Raad van oordeel dat CZ in de beslissing op bezwaar een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door de aanvraag van appellant niet te heroverwegen met inachtneming van alle onder 5.4.3 van deze uitspraak genoemde feiten en omstandigheden. Door zich te beperken tot de in de beslissing op bezwaar genoemde aspecten is het onderzoek naar de van belang zijnde feiten en omstandigheden onvolledig geweest.
5.6. Hieruit vloeit voort dat de beslissing op bezwaar in strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2, 3:4, eerste lid, en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is genomen. Dit betekent dat het beroep gegrond is en dat de beslissing op bezwaar van 17 januari 2005 en de aangevallen uitspraak dienen te worden vernietigd. CZ zal een nieuwe beslissing op bezwaar moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
5.7. Met het oog op de nieuw te nemen beslissing op bezwaar overweegt de Raad dat appellant voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat voor zover de medische behandeling heeft bestaan uit fysiotherapie, deze als verstrekking als bedoeld in artikel 3, eerste lid, onder b ten vierde, van de Regeling paramedische hulp ziekenfondsverzekering dient te worden aangemerkt.
6. Voor zover appellant verzocht heeft om CZ op grond van artikel 8:73 van Pro de Awb te veroordelen tot schadevergoeding kan dat verzoek thans niet inhoudelijk worden beoordeeld. CZ dient zich omtrent het verzoek om schadevergoeding uit te laten in de nieuw te nemen beslissing op bezwaar.
7. De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van appellant. Deze worden begroot op € 644,-- voor rechtsbijstand in beroep en € 644,-- voor rechtsbijstand in hoger beroep en op € 65,14 voor reiskosten van appellant in beroep en in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 17 januari 2005;
Draagt CZ op om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot een bedrag van in totaal € 1.353,14;
Verstaat dat CZ aan appellant het in beroep in hoger beroep gestorte griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Pijper als griffier, uitgesproken in het openbaar op 12 november 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Pijper.
IJ