Uitspraak
06/5576 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
VGZ Zorgverzekeraar N.V., als rechtsopvolger van de Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 16 augustus 2006, 06/53 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], (hierna: betrokkene)
en
appellant
Datum uitspraak: 29 april 2008
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene is een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 maart 2008. Appellant heeft zich niet later vertegenwoordigen. Betrokkene is verschenen, met bijstand van mr. W.H. Benard, advocate te Rotterdam.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Ten behoeve van betrokkene heeft dr. J. Himpens, verbonden aan het Sint Blasius Ziekenhuis te Dendermonde (België), op 2 maart 2005 verzocht om vergoeding van een laparoscopische duodenaal switch-operatie volgens Marceau-Gagner. Ten aanzien van betrokkene heeft hij de diagnose gesteld ‘stabiele morbide obesitas BMI 46 kg/m2 (119 kg voor 160 cm) met anamnese van stress eating, snacking en grazing, geen binge eating. Bezwarende bijkomende pathologie: falen van voorgaande diëten, yoyo-syndroom, hyperlipidemie’.
1.2. Appellant heeft de aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachten de - thans vervallen - Ziekenfondswet (hierna: Zfw) bij besluit van 31 maart 2005 afgewezen.
1.3. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 18 november 2005 advies uitgebracht aan appellant. CvZ adviseert om met betrokkene contact op te nemen over de indicatievoorwaarden waaraan zij moet voldoen, voordat een definitieve beslissing op bezwaar wordt genomen. CvZ acht het niet uitgesloten dat in dit geval sprake kan zijn van doelmatige zorgverlening. Een multidisciplinair voortraject is hiervoor noodzakelijk evenals een goede nazorg.
1.4. Bij schrijven van 29 november 2005 heeft betrokkene aan appellant laten weten dat zij op 26 mei 2005 de operatie, waarvoor vergoeding is aangevraagd, heeft ondergaan.
2. Bij besluit van 8 december 2005 heeft appellant het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 31 maart 2005 ongegrond verklaard. Daarbij is vooropgesteld dat bariatrische chirurgie geldt als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten, zodat sprake is van een verstrekking in de zin van de Zfw. Vergoeding van de behandeling is echter afgewezen op de grond dat betrokkene de behandeling heeft ondergaan zonder dat het noodzakelijke multidisciplinaire voortraject heeft plaatsgevonden, waardoor de behandeling als niet doelmatig in de zin van artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) moet worden aangemerkt.
3. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen het besluit van 8 december 2005 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en - met een bepaling over het griffierecht - appellant opgedragen een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van de uitspraak. Zij heeft vastgesteld dat niet in geschil is dat bariatrische behandelingen als de in geding zijnde behandeling als gebruikelijk moeten worden aangemerkt, en dat slechts in geschil is de vraag of de ondergane duodenal-operatie in het geval van betrokkene doelmatig is. Onder verwijzing naar het advies van CvZ van 18 november 2005 en de brief van betrokkene van 29 november 2005 heeft de rechtbank geoordeeld dat het op de weg van appellant had gelegen om vóór het nemen van de beslissing op bezwaar te onderzoeken of de behandeling bij betrokkene effectief is geweest. De rechtbank acht het niet uitgesloten dat betrokkene in België heeft voldaan aan de vereisten van het in Nederland geldende behandelprotocol, dat een aan de operatie voorafgaande multidiscipliaire toetsing en nazorg voorschrijft.
4.1. Appellant heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Onder verwijzing naar een niet in de onderhavige zaak uitgebracht CvZ advies van 23 mei 2006 heeft appellant aangegeven dat de laparoscopische duodenal switch-operatie (nog) niet kan worden gezien als gebruikelijke zorg. Naar de mening van appellant heeft de rechtbank haar ten onrechte opgedragen nader onderzoek te verrichten naar de multidisciplinaire toetsing. Nu aan de ingreep geen multidisciplinair onderzoek is voorafgegaan, kan onderzoek achteraf daaraan niets veranderen. Onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling bij betrokkene acht appellant evenmin aangewezen, aangezien enkel de effecten op korte en niet die op lange termijn kunnen worden beoordeeld.
4.2. Betrokkene stelt zich op het standpunt dat op het in de beslissing op bezwaar ingenomen standpunt ten aanzien van de gebruikelijkheid van de behandeling niet kan worden teruggekomen. Voorts heeft zij aangegeven dat aan de door haar ondergane operatie wel degelijk een multidisciplinair traject is voorafgegaan. Naast gesprekken met de chirurg heeft zij contact gehad met een psycholoog, een diëtiste en de coördinator van de betreffende kliniek. Bovendien neemt zij deel aan een nazorgprogramma. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft zij informatie overgelegd van de kliniek waar zij behandeld is over de aldaar toegepaste multidisciplinaire aanpak, alsmede afspraakkaarten en e-mailberichten.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Verstrekking in de zin van de Zfw
5.1.1. De Raad ziet zich gesteld voor de vraag of appellant de afwijzing van de aanvraag mede kan baseren op de eerst in hoger beroep aangevoerde grond dat de aangevraagde behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten en dat die behandeling om die reden niet als verstrekking in de zin van de Zfw kan worden aangemerkt.
5.1.2. De Raad stelt vast dat bariatrische chirurgie in de beslissing op bezwaar uitdrukkelijk is aangemerkt als verstrekking in de zin van de Zfw en dat appellant dat standpunt hangende de gedingvoering in eerste aanleg nog eens uitdrukkelijk heeft bevestigd. De Raad is van oordeel dat de desbetreffende overweging in de beslissing op bezwaar onder deze omstandigheden gekwalificeerd moet worden als een welbewuste en uitdrukkelijke beslissing van appellant dat ook de aangevraagde bariatrische operatie als een verstrekking in de zin van de Zfw moet worden aangemerkt. Dat appellant daarvan in hoger beroep op grond van nadien verworven inzicht, voor zover het de Duodenal Switch operatie betreft, wenst terug te komen, acht de Raad strijdig met een goede procesorde en de rechtszekerheid. Onder die omstandigheden moet de Raad het er voor houden dat de namens betrokkene aangevraagde behandeling een verstrekking is in de zin van de Zfw.
5.2. Doelmatigheid
5.2.1. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb, is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
5.2.2. Ter toelichting op haar stellingname dat de operatie van betrokkene niet gepaard is gegaan met een multidisciplinair voortraject, regievoering en een nazorgtraject, heeft appellant verwezen naar de werkwijze van dr. Himpens, zoals die is af te leiden uit het CvZ advies van 23 mei 2006. De Raad stelt vast dat appellant niet heeft gereageerd op het gemotiveerde en met bewijsmiddelen onderbouwde verweer van betrokkene dat daarvan wel sprake is geweest. Evenmin heeft appellant aanleiding gezien dit verweer te weerspreken door zich ter zitting van de Raad te laten vertegenwoordigen. Onder deze omstandigheden houdt de Raad het er voor dat aan de door appellant gestelde criteria ter beoordeling van de doelmatigheid van de aangevraagde behandeling in het onderhavige geval is voldaan, zodat aangenomen moet worden dat betrokkene uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening op de aangevraagde behandeling was aangewezen.
5.3. Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd, voor zover daarbij de beslissing op bezwaar is vernietigd. De Raad ziet aanleiding te bepalen dat appellant met in achtneming van deze uitspraak van de Raad betrokkene in aanmerking dient te brengen voor vergoeding van de aangevraagde behandeling.
6. De Raad ziet ten slotte aanleiding om appellant te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 805,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, met dien verstande dat appellant een nieuw besluit op bezwaar moet nemen met inachtneming van deze uitspraak van de Raad;
Veroordeelt appellant tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 805,--;
Bepaalt dat van VGZ Zorgverzekeraar N.V. een griffierecht van € 422,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 29 april 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
OA