Uitspraak
05/787 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 3 januari 2005, 04/699 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolgster van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 7 mei 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H.M.M. van den Elzen, advocaat te ’s-Hertogenbosch, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Vervolgens heeft CZ gereageerd op vragen van de Raad.
Namens appellante zijn nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 februari 2008. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van den Elzen. CZ heeft zich, hoewel opgeroepen om bij gemachtigde ter zitting te verschijnen, niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Bij brief van 11 juni 2003 heeft de huisarts L. Beijderwellen namens appellante aan CZ verzocht om vergoeding van de kosten van door dr. T. Hoogland, verbonden aan de Alpha Klinik te München (Duitsland), voorgesteld discografisch onderzoek en percutane nucleotomie.
1.2. Op 22 juli 2003 is appellante door dr. Hoogland geopereerd.
1.3. CZ heeft de aanvraag bij besluit van 7 juli 2003 afgewezen.
1.4. CZ heeft het bezwaar tegen dat besluit bij besluit van 27 februari 2004 overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 25 februari 2004 ongegrond verklaard. Daarbij heeft CZ zich - onder verwijzing naar de bevindingen van zijn medisch adviseur F. Prince van 12 november 2004 - op het standpunt gesteld dat sprake was van een endoscopische hernia-operatie hoog-thoracaal, welke behandeling - evenals een endoscopische cervicale hernia-operatie - niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.
2.1. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 27 februari 2004 bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft de behandeling gekwalificeerd als een endoscopische cervicale hernia-operatie en geoordeeld dat die behandeling niet als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten kan worden aangemerkt. Voorts heeft zij overwogen dat de door appellante ingebrachte stukken geen aanknopingspunten geven voor een ander oordeel.
2.2. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
2.3. CZ heeft gepersisteerd bij het in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.1. De Raad stelt vast dat CZ door de griffier van de Raad tijdig en per aangetekend verzonden schrijven, als partij is opgeroepen, maar zich desondanks niet op de zitting heeft laten vertegenwoordigen. Gelet op het bepaalde in artikel 8:31 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) in verbinding met artikel 17, eerste lid, van de Beroepswet, kan de Raad hieruit de gevolgtrekkingen maken die hem geraden voorkomen.
3.2. De Raad verbindt in dit geval aan het niet-verschijnen van een gemachtigde van CZ ter zitting gevolgen voor de feitenvaststelling. De Raad stelt op basis van de voorhanden stukken en hetgeen ter zitting door appellante naar voren is gebracht het volgende vast.
Appellante is op 22 juli 2003 geopereerd door dr. Hoogland. Deze heeft onderzoek gedaan door middel van een discografie op niveau C5-6, C6-7 (cervicaal) en Th1-2 (thoracaal). Bij de operatie zijn op thoracaal niveau 1-2 een low-dose-chemonucleolyse en een percutane nucleotomie inclusief sequesterverwijdering verricht. Bij de operatie is gebruik gemaakt van een spinaalnaald en een frees. Voor de beeldvorming is tijdens de operatie gebruik gemaakt van een röntgendoorlaatbare operatietafel.
3.3. Gelet op deze feiten en de overige ter beschikking staande gegevens is de Raad tot het oordeel gekomen dat CZ de gebruikelijkheid van een andere behandeling/operatie heeft onderzocht dan de behandeling die appellante feitelijk heeft ondergaan. De Raad wijst in dit verband op de bevindingen van medisch adviseur Prince van 12 november 2004 en 23 mei 2007 en het advies van Cvz van 25 februari 2004 waarin ten onrechte is overwogen dat appellante op endoscopische wijze op cervicaal niveau is geopereerd.
3.4. Uit het vorenstaande volgt dat het besluit van 27 februari 2004 niet met de nodige zorgvuldigheid is voorbereid en ook niet op een deugdelijke motivering berust, zodat het wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb dient te worden vernietigd. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. CZ zal met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar dienen te nemen.
3.5. Bij het nemen van een nieuw besluit dient CZ er rekening mee te houden dat blijkens de voorhanden zijnde gegevens en uit hetgeen ter zitting door appellante is verwoord, hernia’s op thoracaal niveau zeer zelden voorkomen. De Raad acht het om die reden van belang dat bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van de in geding zijnde behandeling de gezaghebbende meningen van specialisten in ogenschouw worden genomen. In dat kader wijst de Raad op de informatie van het neurochirurgisch centrum van de Isala Klinieken te Zwolle - waaraan de neurochirurg dr. P.J. Zeilstra is verbonden - over een aantal neurochirurgische ziektebeelden, getiteld ‘Hernia van de borstwervelkolom (Thoracale hernia)’ - waarin het volgende is verwoord:
‘Het meest frequent zijn de hernia’s in de onderrug, gevolgd door de nekhernia. Hernia’s van de borstwervelkolom zijn erg zeldzaam: minder dan 0.5% van de hernia’s die worden geopereerd bevinden zich in de borstwervelkolom!’(…)
‘Evenals bij de nekhernia en de hernia onder in de rug bestaan er voor de behandeling van de hernia van de borstwervelkolom meerdere benaderingen. De operatie gebeurt meestal onder volledige narcose. Het is nooit aangetoond dat de ene methode beter is dan de andere, zodat iedere neurochirurg zal kiezen voor die techniek waarin hij/zij vertrouwen heeft, toegespitst op de specifieke problematiek van de individuele patiënt.’
3.6. De Raad acht het aangewezen om met gebruikmaking van de in artikel 8:72, zevende lid, van de Awb neergelegde bevoegdheid een dwangsom vast te stellen voor het geval CZ in gebreke blijft om binnen de vast te stellen termijn van 12 weken na verzending van deze uitspraak een nader besluit te nemen.
3.7. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 27 februari 2004;
Bepaalt dat CZ binnen 12 weken na verzending van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Bepaalt dat CZ aan appellante een dwangsom verbeurt van € 100,--, voor elke dag van overschrijding van de hiervoor gestelde beslistermijn, met een maximum van € 6.600,--;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 966,--;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 139,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 7 mei 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
OA2108