Uitspraak
06/607 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 20 december 2005, 05/5731 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
de erven van wijlen [Betrokkene], laatstelijk gewoond hebbende te ’s-Gravenhage (hierna: erven)
en
appellante
Datum uitspraak: 4 maart 2008
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens de erven heeft A. van Dijk, werkzaam bij Zorgkracht v.o.f. te Warmond, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 september 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.M.H. Louer, werkzaam bij appellante. De erven hebben zich laten vertegenwoordigen door G.K. Buma-Sambo, bijgestaan door A. van Dijk.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Ingevolge artikel 17, eerste lid, eerste volzin, van het - op de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) berustende - Bijdragebesluit zorg (hierna: Bbz) zoals deze van 1 april 2003 tot en met 31 december 2007 luidde, is voor verblijf in een AWBZ-instelling gedurende het eerste jaar geen eigen bijdrage krachtens de AWBZ verschuldigd indien de verzekerde in verband met een psychiatrische aandoening tevens in die instelling zorg in de vorm van activerende begeleiding of behandeling als bedoeld in het - eveneens op de AWBZ berustende - Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Bza) ontvangt.
1.2. Tot 1 april 2003 was in artikel 17, eerste lid, eerste volzin, van het Bbz bepaald dat voor verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis gedurende het eerste jaar geen eigen bijdrage verschuldigd was.
2.1. Van 28 december 2004 tot zijn overlijden [in] 2005 is [Betrokkene] (hierna: betrokkene) opgenomen geweest in het verpleeghuis [naam verpleeghuis] te [vestigingsplaats], op de gesloten afdeling. [naam verpleeghuis] is een AWBZ-instelling, maar geen psychiatrisch ziekenhuis of de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Betrokkene, die leed aan de ziekte van Pick, is tijdens zijn verblijf in [naam verpleeghuis] behandeld door een psychiater en ontving tevens activerende begeleiding.
2.2. Bij besluiten van 25 januari 2005 is aan betrokkene in verband met dit verblijf over de jaren 2004 en 2005 een eigen bijdrage opgelegd.
2.3. Bij besluit van 13 juli 2005 heeft appellante het bezwaar van betrokkene tegen de besluiten van 25 januari 2005 ongegrond verklaard. Hieraan is het volgende ten grondslag gelegd. Per 1 april 2003 is, in verband met de invoering van zogeheten functiegerichte zorgaanspraken in de AWBZ, artikel 17 van Pro het Bbz gewijzigd. Door deze functiegerichte omschrijving lijkt een onbedoelde uitbreiding van de reikwijdte van artikel 17 van Pro het Bbz te zijn ontstaan. De strekking van deze bepaling is echter, zo blijkt uit de nota van toelichting, niet gewijzigd en het is uitdrukkelijk niet de bedoeling geweest ook verblijf in andere AWBZ-instellingen dan een psychiatrisch ziekenhuis en de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis vrij te stellen van de eigen bijdrage gedurende het eerste jaar. Betrokkene was opgenomen in een verpleeghuis en niet in een psychiatrisch ziekenhuis of de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Derhalve is niet voldaan aan de voorwaarden van artikel 17 van Pro het Bbz.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over het griffierecht - het beroep van de erven tegen het besluit van 13 juli 2005 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, en de besluiten van 25 januari 2005 herroepen. De rechtbank heeft overwogen dat de regelgever wellicht bedoeld heeft de eigen bijdrage alleen niet verschuldigd te doen zijn bij verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, maar dat dit niet uit de - duidelijke - tekst van artikel 17 van Pro het Bbz blijkt.
4.1. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daarbij is aangegeven dat, indien de door de rechtbank aan artikel 17 van Pro het Bbz gegeven uitleg al zou moeten worden gevolgd, de rechtbank in elk geval ten onrechte de besluiten van 25 januari 2005 heeft herroepen. De in artikel 17 van Pro het Bbz neergelegde vrijstelling van de eigen bijdrage is beperkt tot personen met een psychiatrische aandoening (die activerende begeleiding of behandeling binnen dezelfde instelling ontvangen). De ziekte van Pick is een psychogeriatrische aandoening. Een psychogeriatrische aandoening valt niet onder het begrip psychiatrische aandoening. Appellante heeft ook verwezen naar de ratio van de hier aan de orde zijnde vrijstelling van de eigen bijdrage: in geval van een psychogeriatrische aandoening is, anders dan bij een psychiatrische aandoening, geen sprake van een situatie waarin (gedurende het eerste jaar) nog terugkeer in de maatschappij van de betrokkene is te verwachten.
4.2. De ervan hebben zich op het standpunt gesteld dat in de medische wereld en wetenschap geen (duidelijk) onderscheid wordt gemaakt tussen psychiatrische en psychogeriatrische aandoeningen, in die zin dat een psychogeriatrische aandoening (doorgaans) wordt beschouwd als een species van het genus psychiatrische aandoening. Ter onderbouwing daarvan hebben zij onder meer een verklaring van prof. dr. M.W. Hengeveld, hoogleraar psychiatrie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, en een verklaring van de psychiater drs. R.M. Kok, werkzaam bij Altrecht GGZ, divisie ouderen, overgelegd, evenals literatuur over de ziekte van Pick. Naar de mening van de erven valt de ziekte van Pick daarom onder het begrip psychiatrische aandoening.
5.1. De Raad onderschrijft de opvatting van de rechtbank dat in de tekst van artikel 17, eerste lid, eerste volzin, van het Bbz zoals deze van 1 april 2003 tot en met 31 december 2007 luidde, anders dan in de tekst tot 1 april 2003, geen beperking is aangebracht tot psychiatrische ziekenhuizen en de psychiatrische afdelingen van ziekenhuizen. Deze bepaling strekt zich derhalve naar de letter uit tot alle AWBZ-instellingen. Hieruit volgt dat de rechtbank het beroep tegen besluit van 13 juli 2005 terecht gegrond heeft verklaard en dat besluit terecht heeft vernietigd. Appellante heeft zich immers in dat besluit ten onrechte op het standpunt gesteld dat betrokkene niet verbleef in een instelling als bedoeld in artikel 17, eerste lid, eerste volzin, van het Bbz.
5.2.1. Met appellante is de Raad vervolgens van oordeel dat de rechtbank ten onrechte de besluiten van 25 januari 2005 heeft herroepen.
5.2.2. In de artikelen 3 tot en met 6 en 8 van het Bza (tekst van 1 april 2003 tot en met 31 december 2007) wordt uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen somatische, psychogeriatrische en psychiatrische aandoeningen of beperkingen. In artikel 7 van Pro het Bza (tekst van 1 april 2003 tot en met 31 december 2007) wordt voorts onderscheid gemaakt tussen herstel of voorkomen van verergering van psychische problematiek enerzijds en het omgaan met de gevolgen van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking anderzijds. In artikel 9, tweede lid, van het Bza (tekst vanaf 16 april 2004) wordt verder de in die bepaling bedoelde aanspraak beperkt tot de echtgenoot van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking. Uit de wijzigingen die - bij het Aanpassingsbesluit Zorgverzekeringswet - met ingang van 1 januari 2008 in het Bza zijn aangebracht en die ertoe strekken dat psychiatrische hulp voor zover gericht op herstel of voorkoming van verergering van een psychiatrische aandoening van de AWBZ wordt overgeheveld naar het domein van de Zorgverzekeringswet, blijkt eveneens dat de regelgever uitdrukkelijk onderscheid maakt tussen somatische, psychogeriatrische en psychiatrische aandoeningen of beperkingen. Het voorgaande laat geen andere conclusie toe, dan dat onder een psychiatrische aandoening in artikel 17, eerste lid, eerste volzin, van het Bbz niet ook een psychogeriatrische aandoening is begrepen. Dat uit de namens de erven overlegde gegevens wellicht kan worden opgemaakt dat gezaghebbende medici zich niet kunnen vinden in een (duidelijk) onderscheid tussen psychiatrische aandoeningen en psychogeriatrische aandoeningen, is niet toereikend om aan de door de regelgever gemaakte keuze voorbij te gaan.
5.2.3. Tussen partijen is op zichzelf niet - wezenlijk - in geschil dat de ziekte van Pick een psychogeriatrische aandoening is. Nu de gedingstukken geen aanknopingspunt bieden voor een andersluidend oordeel, is daarmee gegeven dat betrokkene niet in verband met een psychiatrische aandoening verbleef in een AWBZ-instelling. Dit betekent dat niet is voldaan aan de voorwaarden voor toepassing van artikel 17, eerste lid, eerste volzin, van het Bbz, zodat de eigen bijdrage over de jaren 2004 en 2005 terecht is opgelegd.
5.3. Uit het onder 5.1 en 5.2 overwogene volgt dat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd voor zover de rechtbank daarbij de - primaire - besluiten van 25 januari 2005 heeft herroepen. In plaats daarvan zal de Raad bepalen dat de rechtsgevolgen van het door de rechtbank vernietigde besluit - op bezwaar - van 13 juli 2005 in stand blijven.
5.4. De Raad ziet ten slotte aanleiding om appellante te veroordelen in de proceskosten van de erven in hoger beroep, begroot op € 18,94 wegens reiskosten. Voor de door de erven gevraagde veroordeling tot vergoeding van proceskosten wegens verleende rechtsbijstand is geen ruimte, nu deze rechtsbijstand niet door een professionele rechtshulpverlener is verleend.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover de rechtbank daarbij de primaire besluiten van 25 januari 2005 heeft herroepen;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het door de rechtbank vernietigde besluit op bezwaar van 13 juli 2005 in stand blijven;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van de erven in hoger beroep tot een bedrag van € 18,94.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en J.N.A. Bootsma en F.J.L. Pennings als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2008.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) R.L. Rijnen.
IJ