Uitspraak
05/6072 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 25 augustus 2005, 05/747 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., als rechtsopvolger van de Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 5 september 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1 Namens appellante heeft P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
1.2 VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
1.3 Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 maart 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door P.J. Reeser. VGZ heeft zich - met voorafgaand bericht - niet laten vertegenwoordigen.
1.4 Na heropening van het onderzoek heeft de Raad appellante in de gelegenheid gesteld nadere gegevens in het geding te brengen.
1.5 Bij brief van 15 mei 2007 heeft appellante deze gegevens ingezonden.
1.6 Vervolgens hebben partijen, desgevraagd, schriftelijk toestemming verleend om het houden van een nadere zitting achterwege te laten.
II. OVERWEGINGEN
2.1 De Raad gaat bij zijn beoordeling uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2 Appellante heeft in verband met jarenlange rugklachten de orthopedisch chirurg dr. T. Hoogland, verbonden aan de Alpha Klinik in München (Duitsland), geconsulteerd. Deze heeft afwijkingen van het wervelkanaal vastgesteld en een percutane discusdecompressie op het niveau L3-4 voorgesteld.
2.3 Appellante heeft VGZ bij brief van 23 juli 2003 verzocht om toestemming voor de door dr. Hoogland voorgestelde operatie.
2.4 VGZ heeft deze aanvraag bij besluit van 31 juli 2003 afgewezen.
2.5 VGZ heeft het bezwaar van appellante tegen dat besluit bij besluit van 23 februari 2005 ongegrond verklaard. VGZ stelt zich op het standpunt dat geen toestemming kan worden verleend nu appellante niet vooraf door een huisarts of specialist is verwezen naar dr. Hoogland.
3.1 De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen het besluit van 23 februari 2005 in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij is van oordeel dat VGZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat niet is voldaan aan de in artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) neergelegde eis dat op medisch-specialistische zorg slechts aanspraak bestaat na verwijzing.
3.2 Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gericht.
4.1 De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2 Het geschil heeft betrekking op de vraag of de aanvraag van appellante terecht is afgewezen op de grond dat geen verwijzing heeft plaatsgevonden als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb.
4.3 Artikel 12, tweede lid, van het Vb bepaalde ten tijde in geding dat op medisch-specialistische zorg slechts aanspraak bestaat op verwijzing door een huisarts of een bedrijfsarts, dan wel op doorverwijzing door de specialist naar wie de verzekerde door de huisarts of bedrijfsarts werd verwezen.
4.4 Hieraan ligt de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag dat een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg moet worden voorkomen. Dit omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
4.5 Bezien vanuit deze ratio houdt een redelijke uitleg van artikel 12, tweede lid, van het Vb in dat aan het bepaalde in dat artikellid ook kan zijn voldaan indien de huisarts, de bedrijfsarts of de specialist achteraf verklaart dat hij geacht moet worden de verzekerde te hebben verwezen dan wel dat hij deze in de gegeven omstandigheden zou hebben verwezen. In dat geval kan de aanspraak op de in geding zijnde verstrekking aan de verzekerde niet worden onthouden op de grond dat geen verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb heeft plaatsgevonden.
4.6 De Raad stelt vast dat namens appellante verklaringen van haar huisarts
S.F. Steenhuisen d.d. 11 mei 2007 en haar behandelend neuroloog dr. J.A.P. Hiel
d.d. 7 mei 2007 zijn ingezonden. De huisarts heeft verklaard dat hij achteraf gezien geacht mag worden appellante te hebben verwezen naar dr. Hoogland. De neuroloog heeft verklaard dat als appellante om een verwijzing naar dr. Hoogland zou hebben gevraagd hij deze zou hebben gegeven, zij het onder nadrukkelijke vermelding dat over de behandeling in München nog geen consensus bestaat en dat geen garanties kunnen worden gegeven.
4.7 De Raad is van oordeel dat onder deze omstandigheden gezegd moet worden dat aan het bepaalde in artikel 12, tweede lid, van het Vb is voldaan.
4.8 Uit het vorenstaande volgt dat het hoger beroep slaagt. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd en dat het besluit van 23 februari 2005 onder gegrondverklaring van het beroep eveneens dient te worden vernietigd. VGZ zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellante moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
4.9 De Raad acht termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling. VGZ wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 23 februari 2005;
Bepaalt dat VGZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met in achtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt VGZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 966,--;
Bepaalt dat VGZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 5 september 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
PR/040907