Uitspraak
06/1478 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Univé Zorgverzekeraar N.V., als rechtsopvolger van Onderlinge Verzekering Maatschappij Univé Zorgverzekeraar u.a., (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 30 januari 2006, 05/655
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
[betrokkene] (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 19 september 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1. Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
1.2. Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
1.3. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 augustus 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. T.B. Frohn, werkzaam bij apellante. Betrokkene is verschenen samen met [naam deskundige], orthopedisch instrumentenmaker, als deskundige.
II. OVERWEGINGEN
2.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2. Betrokkene, geboren in 1983, is in 1995 gevallen, waarna posttraumatische dystrofie in haar rechterbeen is vastgesteld. In september 2003 heeft zij een amputatie van haar rechter onderbeen ondergaan, waarna haar een prothese is aangemeten.
2.3. Op 2 juni 2004 heeft de revalidatiearts H. Honing, verbonden aan het Westfries Gasthuis te Hoorn, bij appellante een bad- en zwemprothese voor betrokkene aangevraagd.
2.4. Bij besluit van 3 september 2004 heeft appellante de aanvraag afgewezen op de grond dat aan betrokkene reeds een onderbeenprothese is verstrekt waarvan de gebruikstermijn pas in november 2006 is verstreken.
2.5. Bij brief van 10 september 2004 heeft betrokkene bezwaar gemaakt tegen het besluit van 3 september 2004. Daarbij heeft zij aangegeven dat weliswaar de term bad- en zwemprothese wordt gebruikt, maar dat zij deze prothese voornamelijk nodig heeft om thuis en op de sportschool te douchen. Haar eigen prothese is daarvoor om technische redenen niet geschikt. Voordat zij gaat douchen moet zij deze prothese afdoen om vervolgens op één been naar de douche te hinkelen of te kruipen. Bij een natte vloer levert dit een aanzienlijk risico op.
2.6. Het College voor zorgverzekeringen heeft bij brief van 11 februari 2005 aangegeven zich met de afwijzing van de aanvraag door appellante te kunnen verenigen.
2.7. Bij besluit van 24 februari 2005 heeft appellante het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 3 september 2004 ongegrond verklaard. Hieraan ligt, onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb), het standpunt ten grondslag dat het verstrekken van een hulpmiddel redelijkerwijs overbodig is als de verzekerde al over een goed bruikbaar hulpmiddel beschikt. De verstrekking van een bad- en zwemprothese naast een gewone prothese is alleen doelmatig wanneer er een specifieke medische noodzaak bestaat om deze prothese te gebruiken voor het zwemmen. Voor betrokkene geldt geen medische indicatie om te zwemmen. Voorts is aangegeven dat de huidige prothese van betrokkene spatwaterdicht is en tot vlakbij de douche of het bad kan worden gebruikt om aldaar met plastic afgedekt te worden achtergelaten.
2.8. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, met bepalingen over griffierecht en proceskosten, het beroep van betrokkene tegen het besluit van 24 februari 2005 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en appellante opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen met inachtneming van haar uitspraak. De rechtbank heeft, onder verwijzing naar artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling hulpmiddelen 1996 (Regeling), overwogen dat betrokkene aanspraak heeft op de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerende prothese voor haar been. Daarbij is de rechtbank tot de conclusie gekomen dat de huidige prothese van betrokkene niet te allen tijde adequaat functioneert omdat zij, ondanks deze prothese, aanzienlijke beperkingen ondervindt bij het douchen, het bezoek aan de sportschool en het zwembad. Gezien de aard, ernst en impact van deze beperkingen is de rechtbank van oordeel dat de bad- en zwemprothese niet onnodig kostbaar is nu de kosten daarvan ongeveer € 3.000,-- bedragen. De rechtbank wijst er daarbij nog op dat tussen partijen niet in geschil is dat betrokkene op advies van haar revalidatiearts moet sporten en zwemmen, onder meer om de sterkte van haar rechterbeen op peil te houden.
2.9. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Daarbij heeft appellante aangevoerd dat de wijze waarop de rechtbank het begrip “te allen tijde” heeft geïnterpreteerd in strijd is met de doelstelling van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), waarbij het uitsluitend gaat om geneeskundige verzorging bij ziekte. De interpretatie van de rechtbank heeft tot gevolg dat een hulpmiddel ook zou moeten worden verstrekt voor een recreatief of sociaal doel. Appellante heeft betrokkene een beenprothese verstrekt die in het normale dagelijkse leven voorziet in geneeskundige verzorging bij ziekte, waarmee is voldaan aan de op grond van artikel 8 van de Zfw geldende zorgplicht.
3.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.2. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat aanspraak bestaat op andere vormen van zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld.
3.3. Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Vb omvat de aanspraak op hulpmiddelen die middelen welke in de Regeling als zodanig zijn aangewezen. Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 7, van de Regeling omvat de aanspraak onder meer “prothesen voor been of voet.”
3.4. Het geschil heeft betrekking op de vraag of betrokkene, ten tijde van belang en naast de aan haar verstrekte reguliere onderbeenprothese, gelet op haar behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang tevens was aangewezen op een bad- en zwemprothese. Tussen partijen is niet in geschil dat de reguliere onderbeenprothese van betrokkene niet in zodanige mate bestand is tegen water en zand dat deze kan worden gebruikt bij het douchen, baden, zwemmen en op het strand.
3.5. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
3.6. In zijn uitspraak van 15 augustus 2007 (LJN: BB2068) heeft de Raad reeds geoordeeld dat in artikel 2a, eerste lid, van het Vb besloten ligt dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht wanneer:
a. er een objectief medische noodzaak is voor die verstrekking (zorgbehoefte),
b. die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid) en
c. die verstrekking niet onnodig duur is (doelmatigheid).
Laatstgenoemde voorwaarde leidt de Raad niet alleen af uit de tekst van dit artikellid, maar ook uit de historie van deze bepaling. De thans in artikel 2a, eerste lid, van het Vb neergelegde regel is per 1 januari 1997 in het Vb opgenomen ter vervanging van het tot die datum geldende artikel 15, tweede lid, van het Vb, inhoudende dat geen aanspraak op een hulpmiddel bestaat “indien verschaffing, wijziging of herstel daarvan redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is.” Dat met deze wijziging beoogd is het criterium “onnodig kostbaar” te laten vervallen is de Raad niet gebleken.
3.7. Dit betekent dat de beoordeling van het orgaan waaraan de uitvoering van de Zfw is opgedragen, in de eerste plaats gericht dient te zijn op de vraag of de verzekerde medisch gezien, naar objectieve maatstaven, is aangewezen op de aangevraagde verstrekking en in de tweede plaats of die verstrekking geschikt is om de beperkingen of belemmeringen van de verzekerde, gezien zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren. Daarbij dienen, indien het gaat om een verstrekking in de vorm van een hulpmiddel, de aard, kwaliteit en constructie van dat middel, alsmede de concrete feiten en omstandigheden waarin de individuele verzekerde op het gebruik ervan is aangewezen, richtinggevend te zijn. De Raad acht geen wettelijke grondslag aanwezig om daarbij activiteiten als vrijwilligerswerk, niet-medisch gerelateerde sport, hobby’s en dergelijke buiten beschouwing te laten. Voorts dient bij die beoordeling te worden betrokken of de aangevraagde verstrekking onnodig duur is. Een verstrekking moet onnodig duur worden geacht wanneer zij duurder is dan een gezien de medische noodzaak en de zorgbehoefte van de verzekerde gelijkwaardige verstrekking. Dit betekent dat de wettelijke aanspraak ziet op de goedkoopste adequate verstrekking.
3.8. Hiervan uitgaande stelt de Raad vast dat - gelet op diens aanvraag - de revalidatiearts H. Honing de zwem- en badprothese voor betrokkene noodzakelijk heeft geacht, mede vanwege haar hoge activiteitenniveau. Gelet op de ter zitting van de Raad gegeven toelichting van betrokkene en van de orthopedisch instrumentenmaker [naam deskundige], kan de Raad zich voorts volledig verenigen met de feitelijke overwegingen van de rechtbank die haar hebben geleid tot de conclusie dat de huidige prothese niet onder alle voor betrokkene relevante omstandigheden adequaat functioneert. Het is de Raad gebleken dat betrokkene om veilig te kunnen douchen, zowel thuis als op de sportschool, naast haar reguliere prothese is aangewezen op een bad- en zwemprothese. De in 2003 verstrekte reguliere prothese is niet geschikt om haar beperkingen in aanvaardbare mate te compenseren.
3.9. Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep geen doel treft zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
3.10. De Raad veroordeelt appellante tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 23,82 voor reiskosten van betrokkene en op € 243,69 voor tijdverzuim van de ter zitting meegebrachte deskundige Jol.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Veroordeelt appellante tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep tot een bedrag van € 267,51;
Bepaalt dat van appellante een recht van € 428,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij
en L.J.A. Damen als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 19 september 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Eikelenboom-Renden.
BKH 110907