Uitspraak
05/2494 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 7 april 2005, 04/1485
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. als rechtsopvolger van OWM OZ Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Breda (hierna: OZ)
Datum uitspraak: 29 augustus 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1 Namens appellante heeft P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
1.2 OZ heeft een verweerschrift ingediend, waarop namens appellant is gerepliceerd. Deze repliek heeft OZ aanleiding gegeven tot dupliek.
1.3 Het geding is behandeld op de zitting van 6 juni 2007. Appellant is verschenen. OZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir.
II. OVERWEGINGEN
2.1 De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2 Appellant, geboren in 1956, heeft sinds 1975 aanvallen van draaiduizeligheid; sinds 1983 van langdurig dubbelzien, krachtsverlies, scheve mond en spreken met dubbele tong. In 1985 is de diagnose syndroom van Sneddon, een zeer zeldzaam voorkomende ziekte, gesteld. De neuroloog drs. J.P.M. Stroy, verbonden aan het St. Ignatiusziekenhuis in Breda, heeft hem in 1989 Marcoumar, Persantin en Sibelium als medicatie voorgeschreven. Desalniettemin zijn de klachten blijven toenemen. Nadat appellant van deze neuroloog te horen had gekregen dat er geen andere behandelingsmogelijkheden waren, is hij zelf gaan onderzoeken waar specifieke kennis met betrekking tot het syndroom van Sneddon voorhanden was. Het onderzoek leerde hem dat deze kennis niet aanwezig was in Nederland, maar wel in - ondermeer - de Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie te Innsbruck, Oostenrijk, bij prof. dr. P. Fritsch.
2.3 Namens appellant heeft zijn huisarts Ch. Morra OZ bij brief van 28 oktober 2002 toestemming gevraagd voor een second opinion in het buitenland. Daarbij is aangegeven dat specifieke kennis voorhanden is bij - onder meer - prof. dr. Fritsch. De huisarts heeft zich achter dit verzoek gesteld.
2.4 OZ heeft bij brief van 9 januari 2003 kennis gegeven van zijn besluit om de gevraagde toestemming niet te verlenen. De afwijzing berust op de overweging dat in Nederland tijdig identieke of even doeltreffende zorg voorhanden is bij gecontracteerde zorgverleners.
2.5 Appellant heeft bij brief van 5 februari 2003 bezwaar gemaakt tegen het besluit van
9 januari 2003.
2.6 Omdat de gezondheidsklachten bleven toenemen heeft appellant zich in het voorjaar van 2003 tot prof. dr. Fritsch gewend. In augustus en september 2003 zijn door
prof. dr. Fritsch uitgebreide onderzoeken verricht. Tevens zijn hulponderzoeken verricht, onder meer door prof. dr. Stockhammer. Appellant is gedurende vier dagen opgenomen geweest in de universiteitskliniek. De resterende dagen heeft hij om financiële redenen gelogeerd in een hotel. De onderzoeken hebben de diagnose syndroom van Sneddon bevestigd. Volgens een schriftelijke verklaring van prof. dr. Fritsch d.d. 2 september 2004 zijn de duizeligheidsklachten duidelijk afgenomen na wijziging van de medicatie in Marcoumar plus Thrombo ASS.
2.7 Appellant heeft in bezwaar weersproken dat in Nederland tijdig identieke of even doeltreffende zorg beschikbaar is aangezien in Nederland geen specifieke kennis aanwezig is over zijn zeer zeldzaam voorkomende ziekte. Hij heeft OZ uitgenodigd aan te geven bij welke gecontracteerde zorgverlener met specifieke kennis hij terecht kan. Tevens heeft hij aangegeven dat de neuroloog Stroy te kennen heeft gegeven dat hij niet wilde meewerken aan het verrichten van onderzoeken in Nederland ten behoeve van het onderzoek van prof. dr. Fritsch.
2.8 Het College voor zorgverzekeringen (CvZ) heeft OZ bij brief van 7 april 2004 van advies gediend over het voornemen van OZ om het bezwaar ongegrond te verklaren. Geadviseerd is om de kosten van de extramurale zorg wel te vergoeden aangezien daarvoor de toestemmingseis niet mag worden gesteld. De kosten van de intramurale zorg komen volgens CvZ niet voor vergoeding in aanmerking omdat in Nederland tijdig identieke of even doeltreffende gecontracteerde zorg beschikbaar is.
2.9 Het bezwaar van appellant tegen het besluit van 9 januari 2003 is bij besluit van
22 juni 2004 ongegrond verklaard. OZ heeft zijn weigering om toestemming te verlenen gehandhaafd. Overwogen is dat op de aangevraagde extramurale zorg geen aanspraak bestaat nu geen verwijzing heeft plaatsgevonden als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Op de aangevraagde intramurale zorg bestaat geen recht omdat appellant naar objectief medische maatstaf niet is aangewezen op behandeling in Innsbruck. De medisch adviseur is tot de conclusie gekomen dat de opname in Oostenrijk tot dezelfde behandeling heeft geleid als in Nederland, namelijk antistollingstherapie. Daarmee is volgens OZ gegeven dat in Nederland tijdig identieke of even doeltreffende zorg voorhanden was en is.
2.10 Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
22 juni 2004 gegrond verklaard en dit besluit vernietigd voorzover het de extramurale zorg betreft. Zij heeft het beroep voor het overige ongegrond verklaard. De gegrondverklaring berust op haar oordeel dat wel voldaan is aan de verwijzingseis. Met betrekking tot de intramurale zorg heeft zij overwogen dat uit de stukken blijkt dat appellant in Innsbruck een vrijwel identieke en even doeltreffende behandeling heeft gekregen als in Nederland. De rechtbank is niet gebleken van medische gegevens, die de stelling van appellant, dat hij naar objectief medische maatstaf was aangewezen op behandeling in Innsbruck nader onderbouwen. Dat appellant heeft aangegeven dat de door de specialist in Oostenrijk doorgevoerde wijziging van medicatie een positief effect heeft gehad op zijn gezondheidstoestand kan daaraan niet afdoen.
3.1 Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover die betrekking heeft op de intramurale zorg. Aangevoerd is dat in Nederland ten tijde in geding geen specifieke kennis over het syndroom van Sneddon beschikbaar was. De door hem ontvangen zorg was gezien de toename van de klachten inadequaat. De wijziging van de medicatie heeft op betrekkelijk korte termijn een duidelijke afname van de klachten te zien gegeven. Met behulp van de expertise in Oostenrijk wordt eerst nu een begin gemaakt met het ontwikkelen van specifieke kennis in het Academisch Ziekenhuis Maastricht.
3.2 OZ heeft gepersisteerd bij zijn het besluit van 22 juni 2004 neergelegde standpunt.
4.1 De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.2 Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2a, derde lid, van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.”
4.3 Toestemming uit hoofde van het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg -, blijkens het arrest van het HvJ van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 slechts worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 28 juli 2004, LJN: AQ6219.
4.4 Ten aanzien van intramurale zorg heeft het Hof van Justitie in zijn arrest van
13 mei 2003, LJN: AF8650, overwogen dat het gemeenschapsrecht zich in beginsel niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie van verstrekkingen, mits de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in - eerder in dat arrest genoemde - dwingende redenen en zij voldoen aan het evenredigheidsvereiste. Voorts geldt dat een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming gebaseerd moet zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen. Een dergelijk stelsel moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist. De in het bepaalde bij en krachtens de Zfw gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd, voor zover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 29 juni 2005, LJN: AT9602.
4.5 De Raad stelt vast dat in hoger beroep uitsluitend nog in geschil is of voor appellant ten tijde in geding tijdig identieke of even doeltreffende zorg in de vorm van een second opinion bij een gecontracteerde zorgverlener voorhanden was. De Raad stelt verder vast dat deze second opinion, voor zover thans nog in geding, het verrichten en beoordelen van de resultaten van onderzoeken tijdens een - naar tussen partijen niet in geschil is - noodzakelijke opname in een ziekenhuis omvat.
4.6 De Raad is gezien de stukken en het verhandelde ter zitting tot de conclusie gekomen dat OZ niet aannemelijk heeft gemaakt dat voor appellant ten tijde in geding identieke of even doeltreffende zorg als omschreven in 4.5 bij een gecontracteerde zorgverlener voorhanden was. De Raad heeft daarbij de volgende feiten en omstandigheden in aanmerking genomen:
- appellant was in Nederland onder behandeling bij de neuroloog Stroy, die hem medicatie heeft voorgeschreven: ondanks deze medicatie zijn de klachten van appellant, met name de duizeligheid, toegenomen; dr. Stroy heeft hem daarvoor geen (andere) behandeling kunnen bieden;
- het syndroom van Sneddon is een zeer zeldzaam voorkomende ziekte, waarvan door appellant - door OZ onweersproken - gesteld is, dat specifieke kennis in Nederland niet voorhanden is;
- OZ heeft, ondanks daartoe door appellant in bezwaar te zijn uitgenodigd, niet kunnen aangeven bij welke gecontracteerde zorgverlener met specifieke kennis met betrekking tot deze ziekte hij zich voor een second opinion zou kunnen wenden;
- dat, zoals ter zitting door de gemachtigde van OZ is aangevoerd, een gecontracteerde zorgverlener door telefonische navraag of door studie specifiek kennis had kunnen inwinnen, moge op zichzelf genomen juist zijn, maar is de facto niet gebeurd; integendeel: appellant heeft onweersproken gesteld dat de neuroloog Stroy geen medewerking heeft willen verlenen aan de second opinion van prof. dr. Fritsch;
- OZ heeft de stelling van appellant dat prof. dr. Fritsch deze specifieke kennis/ervaring wel heeft, niet weersproken; uit de stukken blijkt dat ten tijde in geding ongeveer 40 patiënten met deze diagnose bij prof. dr. Fritsch en de neurologen in de kliniek te Innbruck in behandeling waren;
- prof. dr. Fritsch heeft schriftelijk verklaard dat de gewijzigde medicatie tot een duidelijke afname van de duizeligheid van appellant heeft geleid; OZ heeft dit niet weersproken;
- dat de door prof. dr. Fritsch gewijzigde medicatie, zoals de medisch adviseur van OZ heeft aangegeven, antistollingstherapie betreft en dat deze therapie ook door de neuroloog Stroy was voorgeschreven, betekent op zichzelf genomen niet dat de in Nederland
voorgeschreven medicatie even doeltreffend was en is als de in Oostenrijk voorgeschreven medicatie.
4.7 Het ter zitting door OZ naar voren gebrachte argument dat het niet nodig was een second opinion in te winnen, omdat appellant reeds enkele malen eerder door andere specialisten was beoordeeld, treft geen doel. Het gaat daarbij immers om beoordelingen van ver voor de datum van de aanvraag en om nadien toegenomen klachten.
4.8 Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat OZ de aangevraagde toestemming niet had mogen weigeren. Hiermee is gegeven dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten, het beroep gegrond dient te worden verklaard en het besluit van 22 juni 2004 dient te worden vernietigd voor zover het betrekking heeft op intramurale zorg.
4.9 De Raad ziet, met het oog op een finale beslechting van het geschil, aanleiding om zelf in de zaak te voorzien en de aangevraagde toestemming te verlenen.
4.10 Raad ziet ten slotte aanleiding om OZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze worden begroot op € 322,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en € 27,38 voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 22 juni 2004 voor zover dat betrekking heeft op intramurale zorg;
Verleent aan appellant de verzochte toestemming voor behandeling bij prof. dr. Fritsch;
Veroordeelt OZ tot vergoeding van de proceskosten in hoger beroep tot in totaal
€ 349,38;
Bepaalt dat OZ aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 103,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en R.M. van Male en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 29 augustus 2007.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert
(get.) S.R. Bagga
BKH 260707