Uitspraak
04/4685 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante],
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 14 juli 2004, 03/1130
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 8 augustus 2007
I. PROCESVERLOOP
1.1 CZ is de rechtsopvolger van de OWM Onderlinge Zorg Verzekeringen u.a. (hierna: OZ). Waar in deze uitspraak wordt gesproken over CZ wordt daaronder tevens verstaan OZ.
1.2 Namens appellante heeft mr. M. Koolhoven, werkzaam bij DAS rechtsbijstand te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
1.3 CZ heeft een verweerschrift ingediend, vragen beantwoord en nadere stukken ingezonden.
1.4 Het geding is behandeld op de zitting van 7 februari 2007. Appellante is daar verschenen met bijstand van mr. Koolhoven. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams-van der Heijden.
1.5 Naar aanleiding van het verhandelde ter zitting heeft de Raad besloten het onderzoek te heropenen teneinde partijen in de gelegenheid te stellen een minnelijke regeling te treffen.
1.6 Partijen hebben de Raad bericht daarin niet te zijn geslaagd.
1.7 Namens appellante is een nader stuk ingezonden.
1.8 Partijen hebben toestemming gegeven om hervatting van het onderzoek ter zitting achterwege te laten.
II. OVERWEGINGEN
2.1 De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.2 Appellante ondervond ten tijde hier van belang al enige jaren in toenemende mate pijnklachten (met gevoelloosheid en krachtverlies) met betrekking tot de rug en de benen. In verband daarmee is zij in september 2000 volledig arbeidsongeschikt verklaard. Gedurende de dag moest zij veelvuldig het bed houden. Zij heeft voor haar klachten in Nederland verschillende medische specialisten geraadpleegd, maar die zagen onvoldoende aanleiding voor het uitvoeren van een rugoperatie. Omdat zij in Nederland uitbehandeld was, heeft zij zich na overleg met haar huisarts gewend tot drs. W.S. Zeegers, die als orthopedisch chirurg verbonden is aan de Alpha Klinik te München, Bondsrepubliek Duitsland. Appellante heeft CZ op 18 februari 2002 gevraagd om toestemming voor onderzoek en aansluitend eventuele behandeling aldaar. Appellante heeft op 28 februari 2002 onderzoeken ondergaan in de Alpha Klinik. Drs. Zeegers heeft op grond van die onderzoeken een operatie-indicatie aanwezig geacht op basis van de diagnose spinale stenose L4-L5 met dreigende pseudolisthesis. Op 1 maart 2002 is de operatie uitgevoerd. Appellante is op 5 maart 2002 uit de Alpha Klinik ontslagen. Na de operatie zijn de klachten verdwenen.
2.3 CZ heeft de gevraagde toestemming bij besluit van 12 maart 2002 geweigerd op de grond dat het voor haar geneeskundige verzorging niet noodzakelijk is dat appellante zich tot een niet-gecontracteerde zorgverlener, in casu drs. Zeegers, wendt. In Nederland is volgens CZ voldoende gecontracteerde zorg voorhanden.
2.4 CZ heeft het bezwaar tegen het besluit van 12 maart 2002 bij besluit van 14 april 2003 ongegrond verklaard. CZ stelt zich in dit besluit op het standpunt dat er voor appellante geen medische noodzaak was om de in geding zijnde operatie te ondergaan. In Nederland was bij gecontracteerde zorgverleners een even doeltreffende behandeling voorhanden. Er was, gelet hierop, geen sprake van een noodzaak om zich onder behandeling te stellen van een niet-gecontracteerde zorgverlener. Dat de gecontracteerde zorgverleners geen indicatie voor een operatie aanwezig hebben geacht, betekent niet dat geen even doeltreffende behandeling kon worden aangeboden.
3.1 Appellante heeft tegen het besluit van 14 april 2003 beroep ingesteld. Aangevoerd is dat CZ niet onderzocht heeft bij welke gecontracteerde zorgverleners een even doeltreffende behandeling voorhanden was. Voorts is volgens appellante onvoldoende onderzoek gedaan naar de gezondheidstoestand van appellante ten tijde van de aanvraag en haar ziektegeschiedenis. Appellante heeft erop gewezen dat geen van de in Nederland geconsulteerde artsen bereid is gebleken de ondergane operatie uit te voeren. Verder uitstel van de operatie was gezien de gezondheidstoestand van appellante geen optie.
3.2 Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 april 2003 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat tussen partijen niet in geschil is dat de door appellante ondergane operatie gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten en dat deze mitsdien moet worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw). Zij heeft vastgesteld dat het geschil uitsluitend betrekking heeft op de vraag of het besluit van 14 april 2003 in overeenstemming is met het in de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: Hof van Justitie) neergelegde criterium dat de gevraagde toestemming slechts mag worden geweigerd uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak wanneer bij een gecontracteerde zorgverlener tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. CZ heeft naar haar oordeel voldoende aannemelijk gemaakt dat de gecontracteerde zorgverleners voldoende capaciteit hadden om tijdig de door appellante ondergane operatie te verrichten. Bij de vraag naar de beschikbaarheid dient volgens de rechtbank te worden gekeken naar de technische/feitelijke beschikbaarheid van - in dit geval - operatiecapaciteit, niet naar het gegeven dat van die capaciteit geen gebruik kan worden gemaakt omdat de behandelaars in Nederland geen noodzaak zien om tot operatie over te gaan. Laatstgenoemde vraag is volgens de rechtbank niet in geschil.
4.1 Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat uit het EG-recht voortvloeit dat toestemming voor een intramurale behandeling in het buitenland alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Bij de beoordeling hiervan moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten in aanmerking te nemen. Voor extramurale behandelingen mag de toestemmingseis niet worden gesteld. Appellante heeft aangevoerd dat een aantal nota’s betrekking heeft op behandelingen die naar hun aard extramuraal zijn zodat de gevraagde toestemming in zoverre niet geweigerd had mogen worden. Wat de intramurale behandeling aangaat heeft appellante aangevoerd dat zij de mogelijkheid om op korte termijn in Duitsland geopereerd te worden niet behoefde af te slaan om eerst de mogelijkheid te onderzoeken of de operatie in Nederland kon worden gedaan; in Nederland was tot dan toe geen operatie-indicatie afgegeven. Appellante heeft verzocht CZ te veroordelen tot schadevergoeding.
4.2 CZ heeft in hoger beroep gepersisteerd bij het besluit van 14 april 2003. In afwijking daarvan zijn inmiddels wel de kosten van extramurale behandelingen ten bedrage van € 2.354,55 vergoed, zodat alleen het weigeren van toestemming voor de intramurale behandeling in geschil blijft. CZ stelt zich op het standpunt dat in Nederland tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling mogelijk zou zijn geweest en dat appellante CZ de mogelijkheid van realisering heeft ontnomen door CZ niet tijdig te informeren over de operatie-indicatie. CZ bestrijdt dat uit de verklaring van drs. Zeegers van 11 augustus 2004, alsmede uit de overige medische gedingstukken volgt dat appellante acuut geopereerd moest worden en dat zij de behandeling in Nederland niet kon afwachten.
5.1 De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.2 Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2, derde lid, van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb, juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.”
5.3 Toestemming uit hoofde van het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg -, blijkens het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 slechts worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 28 juli 2004 (LJN: AQ6219).
5.4 Ten aanzien van intramurale zorg heeft het Hof van Justitie in zijn arrest van 13 mei 2003 (LJN: AF8650) overwogen dat het gemeenschapsrecht zich in beginsel niet verzet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie van verstrekkingen, mits de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in - eerder in dat arrest genoemde - dwingende redenen en zij voldoen aan het evenredigheidsvereiste. Voorts geldt dat een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming gebaseerd moet zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen. Een dergelijk stelsel moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist. De in het bepaalde bij en krachtens de Zfw gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd, voor zover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen. De Raad leidt uit de jurisprudentie van het Hof van Justitie af, dat de weigering van toestemming voor een intramurale behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten aanzien van wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo´n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 29 juni 2005 (LJN: AT9602).
5.5 De Raad stelt vast dat tussen partijen uitsluitend nog in geschil is of voor appellante ten tijde in geding bij een door CZ gecontracteerde zorgverlener tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kon worden verkregen.
5.6 Voor de beantwoording van deze vraag acht de Raad het volgende van belang.
5.7 Appellante ondervond ten tijde hier van belang al enige jaren in toenemende mate pijnklachten (met gevoelloosheid en krachtverlies), die zodanig van aard en ernst waren dat zij arbeidsongeschikt is verklaard en gedurende de dag veelvuldig het bed moest houden. Appellante heeft gedurende enkele jaren talrijke medische specialisten geraadpleegd die de klachten niet hebben kunnen verhelpen. Zij hebben bij hun onderzoek geen zodanige objectieve afwijkingen gevonden dat een operatieve ingreep is voorgesteld. De haar voorgeschreven pijnverlichtende medicatie heeft tot onvoldoende resultaat geleid. Onweersproken is dat zij volgens haar behandelend neuroloog zou zijn “uitbehandeld”. Eerst nadat de operatie bij drs. Zeegers had plaatsgevonden zijn haar klachten verdwenen. Niet gebleken is dat appellante op medische gronden niet was aangewezen op deze operatie. In dat verband acht de Raad van belang dat de Nederlandse orthopedisch chirurg D.B. van der Schaaf, verbonden aan de Sint Maartenskliniek in Nijmegen, op 25 augustus 2003 - na kennis te hebben genomen van een MRI van 28 februari 2002 - heeft verklaard dat hij “achteraf bezien met enige reserve over het resultaat, na goed overleg met patiënte mogelijk wel een decompressie zou hebben geadviseerd.” In het licht hiervan kan naar het oordeel van de Raad niet worden staande gehouden dat appellante feitelijk in Nederland tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling had kunnen krijgen.
5.8 Hieruit vloeit voort dat CZ appellante de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren.
5.9 In het vorenstaande ligt besloten dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Het beroep wordt gegrond verklaard. Het besluit van 14 april 2003 dient te worden vernietigd wegens strijd met de wet. De Raad acht termen aanwezig om zelf in de zaak te voorzien. Hij zal bepalen dat het besluit van 12 maart 2002 wordt herroepen en dat de aangevraagde toestemming wordt verleend.
5.10 De Raad treedt niet in een beoordeling van de verzochte schadevergoeding nu hij over onvoldoende gegevens beschikt om deze te kunnen beoordelen. Het staat appellante vrij zich ter zake van de schadevergoeding tot CZ te wenden.
5.11 De Raad veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 644,-- voor rechtsbijstand in bezwaar, op € 644,-- voor rechtsbijstand in beroep en op € 644,-- voor rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 14 april 2003;
Herroept het besluit van 12 maart 2002;
Verleent de gevraagde toestemming;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van proceskosten, in totaal € 1.932,--
Bepaalt dat CZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 133,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van P.N. Rijnsewijn als griffier, uitgesproken in het openbaar op 8 augustus 2007.
(get.) R.M. van Male
(get.) P.N. Rijnsewijn