Uitspraak
06/3256 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 30 mei 2006, 05/1954 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., als rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 20 juni 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. C.M.E.F. Theuns, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 maart 2007. Van de zijde van appellante is - met voorafgaand bericht - niemand verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Hassel, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat bij zijn beoordeling uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij brief van 27 september 2004 heeft appellante verzocht om toestemming voor een plastisch-chirurgische behandeling in de vorm van een ooglidcorrectie aan beide ogen. Daarbij heeft zij verwezen naar een brief van de oogarts H. Lodewijks te Maasmechelen van 22 september 2004 waarin deze aangeeft dat bij appellante op 14 december 2004 een bilaterale blefaroplastiek van de bovenoogleden (correctie van bovenoogleden) is gepland wegens het bestaan van een visus- en gezichtsbeperkende dermatochalazis (hangende bovenoogleden). Appellante heeft bij de aanvraag een foto van zichzelf ingezonden.
CZ heeft die aanvraag bij besluit van 4 oktober 2004 afgewezen omdat geen sprake is van een grond voor het verstrekken van een vergoeding voor een plastisch chirurgische ingreep als bedoeld in artikel 2 van de Regeling medisch specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling).
Appellante heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
Op 14 december 2004 heeft de genoemde operatie plaatsgehad.
Bij besluit van 29 augustus 2005 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 4 oktober 2004 - in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 27 juli 2005 - ongegrond verklaard.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 29 augustus 2005 ongegrond verklaard. Zij heeft geoordeeld dat bij appellante geen sprake is van verslapte bovenoogleden, die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder c van de Regeling.
Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat ten tijde in geding wel sprake was van fors afhangende oogleden waardoor haar gezichtsveld beperkt werd, hetgeen schriftelijk bevestigd is door de oogarts Lodewijks. Diens verklaringen van 22 september 2004 en 24 oktober 2005 hadden doorslaggevend moeten zijn.
CZ heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 29 augustus 2005 neergelegde standpunt.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 2, aanhef, onder c van de Regeling bestaat op een plastisch-chirurgische behandeling onder meer aanspraak, indien de behandeling strekt tot correctie van verlamde of verslapte bovenoogleden, die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld.
Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de vraag of sprake is van een situatie als bedoeld in deze bepaling.
De Raad stelt vast dat de oogarts Lodewijks in zijn brieven van 22 september 2004 en 24 oktober 2005 heeft aangegeven dat bij appellante, ten tijde in geding van belang, sprake was van beperkingen van het gezichtsveld als gevolg van hangende oogleden. Blijkens de rapportage van de medisch adviseur H. Janssen van CZ van 19 november 2004 is appellante niet op een spreekuur gezien. Deze heeft zijn beoordeling uitsluitend gebaseerd op een door appellante ingezonden foto. Op basis hiervan is geconcludeerd dat de pupillen vrij zijn, dat het huidsurplus rechts en links niet op de wimpers ligt en dat geen sprake is van een aantoonbare gezichtsbeperking.
De Raad overweegt dat, nu appellante haar aanvraag met medische stukken had onderbouwd (de brief van de oogarts Lodewijks), het op de weg van CZ had gelegen om appellante uit te nodigen voor een bezoek op het spreekuur van de medisch adviseur teneinde deze in de gelegenheid te stellen onderzoek te verrichten naar de gezichtsbeperking van appellante. Met enkel een beoordeling van een foto van het gezicht van appellante heeft de medisch adviseur Janssen niet mogen volstaan. De Raad is van oordeel dat een op een momentopname gebaseerde beoordeling van de oogleden van appellante onvoldoende is om de andersluidende beoordeling van de oogarts te weerleggen.
Hieruit vloeit voort dat het bestreden besluit niet met de vereiste zorgvuldigheid is genomen. Uit het voorgaande volgt dat met vernietiging van de aangevallen uitspraak het beroep gegrond dient te worden verklaard en dat het besluit van 29 augustus 2005 wegens strijd met artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) dient te worden vernietigd.
Nu appellante de gevraagde operatie inmiddels heeft ondergaan kan een nader medisch onderzoek geen uitsluitsel meer geven over haar aanspraak op (vergoeding van de kosten van) de aangevraag-de ooglidcorrecties. Het alsnog doen verrichten van onderzoek naar de medische situatie van de oogleden van appellante ten tijde van de aanvraag is daardoor
zinledig geworden. De Raad ziet daarom aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien. Het risico van het thans niet meer kunnen beoordelen van de aanspraak op vergoeding van ooglidcorrecties komt voor rekening van CZ. De Raad zal daarom beslissen dat de kosten van de operatie aan appellante worden vergoed.
De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en hoger beroep. De kosten worden begroot op € 322,-- voor verleende rechtsbijstand in beroep en op € 322,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 29 augustus 2005;
Beslist dat appellante recht heeft op vergoeding van de kosten van de operatie die op 14 december 2004 heeft plaatsgevonden;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 644,--.
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en R.H. de Bock als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 20 juni 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
BKH 240507