Uitspraak
05/7129 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., gevestigd te Rotterdam (hierna: Zilveren Kruis),
tegen de uitspraak van de rechtbank Dordrecht van 4 november 2005, 05/51 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
M[betrokkene] (hierna: betrokkene),
en
Zilveren Kruis
Datum uitspraak: 20 juni 2007
I. PROCESVERLOOP
Zilveren Kruis heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 april 2007. Appellante is verschenen. Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L. Ganner, werkzaam bij Zilveren Kruis.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat bij zijn beoordeling uit van de volgende feiten en omstandigheden.
De zenuwarts P.R. Walburgh Schmidt heeft Zilveren Kruis namens betrokkene bij brief van 10 februari 2004 verzocht om vergoeding van het middel melatonine. Daarbij heeft hij aangegeven dat betrokkene, geboren in 1957, lijdt aan ADHD met slaapstoornissen en dat ter regulering van betrokkene’s bioritme melatonine is voorgeschreven. Langdurig gebruik van benzodiazepinen kan daardoor worden voorkomen.
VGZ heeft die aanvraag bij besluit van 25 mei 2004 afgewezen.
Betrokkene heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
De geneeskundig adviseur van Zilveren Kruis, drs. J. van Hooidonk heeft op 21 juli 2004 advies uitgebracht. Hij heeft daarin geconcludeerd dat de aanvraag niet kan worden
gehonoreerd. Zilveren Kruis hanteert sinds augustus 2003 een protocol om te beoordelen of het verstrekken van melatonine tot de rationele farmacotherapie behoort. Het protocol voorziet er niet in dat melatonine wordt verstrekt aan betrokkene. Melatonine wordt slechts vergoed bij Delayed Sleep Phase Syndrome, bij ADHD-kinderen onder de leeftijd van 18 jaar op voorschrift van een (kinder)psychiater of neuroloog en bij blinden met slaapstoornissen.
Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 21 december 2004 advies uitgebracht. Het ad-vies houdt in dat CvZ zich kan verenigen met de medische beoordeling van Zilveren Kruis.
Zilveren Kruis heeft het bezwaar van betrokkene bij besluit van 29 december 2004 ongegrond ver-klaard. Overwogen is dat melatonine niet kan worden aangemerkt als rationele farmacotherapie.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 29 december 2004 in de aangevallen uitspraak gegrond verklaard en dat besluit vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2 en 3:9 van de Alge-mene wet bestuursrecht (Awb). Zilveren Kruis heeft de beslissing op bezwaar naar haar oordeel niet mogen baseren op het advies van CvZ nu daaruit onvoldoende blijkt op grond van welke ge-gevens het tot stand is gebracht en welke procedure daarbij is gevolgd. De door Zilveren Kruis ter zitting van de rechtbank gegeven toelichting doet daaraan niet af.
Zilveren Kruis heeft tegen die uitspraak gemotiveerd hoger beroep ingesteld. Zij persisteert in het standpunt dat melatonine bij slaapstoornissen bij ADHD niet kan worden aangemerkt als rationele farmacotherapie. Zij baseert zich op een farmacotherapeutisch
rapport van de Commissie Farmaceutische Hulp van het CvZ en een advies van haar
medisch adviseur. Daarmee is naar haar mening voldaan aan het bepaalde in de artikelen 3:2 en 3:9 van de Awb.
Betrokkene heeft in verweer aangevoerd dat uit het protocol van Zilveren Kruis blijkt dat melato-nine wel wordt vergoed bij slaapstoornissen van personen met ADHD die de leeftijd van 18 jaar nog niet hebben bereikt. ADHD met slaapstoornissen kan zich echter ook manifesteren bij perso-nen die ouder zijn dan 18 jaar. Niet duidelijk is waarom dan geen sprake is van rationele farmaco-therapie.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Artikel 9, eerste lid, aanhef en onder b, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (zo-als dat luidde ten tijde in geding) bepaalt dat farmaceutische zorg de aflevering omvat van andere dan geregistreerde geneesmiddelen die op grond van de Wet op de
Geneesmiddelenvoorziening in Nederland mogen worden afgeleverd, indien de behandeling met die middelen als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt. Blijkens de nota van toelich-ting kan rationele farmacotherapie worden gedefinieerd als een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit weten-schappelijke literatuur en die tevens het meest economisch is voor de ziekenfondsverzekering on-derscheidenlijk de patiënt.
De Raad stelt vast dat de medisch adviseur van Zilveren Kruis heeft aangegeven dat
melatonine wel als rationele farmacotherapie moet worden aangemerkt bij personen met ADHD en slaapstoornissen jonger dan 18 jaar. Ook van de zijde van Zilveren kruis is hiervoor geen verkla-ring gegeven. Uit het advies van CvZ, welk orgaan kennis heeft
genomen van het advies van de medisch adviseur, blijkt niet waarom dit onjuist zou zijn en even-min waarom het anders zou zijn bij personen met deze indicatie ouder dan 18 jaar. Onder die om-standigheden moet de conclusie zijn dat het besluit van
29 december 2004 niet op een deugdelijke motivering berust als bedoeld in artikel 7:12,
eerste lid, van de Awb.
Met het voorgaande is tevens gegeven dat Zilveren Kruis zich ten onrechte niet heeft
vergewist of het onderzoek van CvZ voldoende zorgvuldig is geweest als bedoeld in
artikel 3:9 van de Awb.
Dit betekent dat de aangevallen uitspraak, zij het voor een deel op andere gronden, dient te worden bevestigd.
Het voren staande betekent dat het hoger beroep niet slaagt en de aangevallen uitspraak
- op andere gronden - dient te worden bevestigd.
De Raad acht termen aanwezig op Zilveren Kruis te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van betrokkene in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 24,38 voor in hoger beroep gemaakte reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat Zilveren Kruis een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van
€ 24,38;
Bepaalt dat van Zilveren Kruis een griffierecht van € 428,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 20 juni 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.L. Rijnen.