Uitspraak
04/6878 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 26 oktober 2004, 04/944 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars, Ziekenfonds (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 4 mei 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. I.E. Mussche, werkzaam bij de De Unie, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 februari 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. I.E. Mussche. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams-van der Heiden, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Appellante heeft sinds 1999 chronische pijnklachten gelokaliseerd in het bewegingsapparaat. Appellante is medio 2002 in Nederland geïndiceerd voor specialistische pijnbestrijding. Vanwege de lange wachttijd voor pijnbestrijding in Nederland heeft appellante zich in februari 2003 - poliklinisch - onder behandeling gesteld van dr. G.L.G. Nijs, neuroloog verbonden aan het Neuro Health & Pain Center, te Hasselt, België. Dr. Nijs heeft gerapporteerd dat appellante diverse specialisten heeft geconsulteerd die uitgebreid diagnostisch werk hebben uitgevoerd, dat sprake is van progressieve chronische multiloculaire pijnproblematiek en dat de behandeling naast houdingsadviezen, spierversterking en medicamenten, bestaat uit injecties van NSAID’s en analgetica in de betrokken facetgewrichten.
Bij besluit van 16 april 2003 heeft CZ geweigerd de kosten van deze behandeling aan appellante te vergoeden.
In het kader van de behandeling van het bezwaar van appellante tegen dit besluit heeft de medisch adviseur van CZ, K. Vermeulen, aangegeven dat er een indicatie is voor de behandeling, dat de behandeling internationaal wetenschappelijk beproefd en deugdelijk is bevonden en dat de injecties ook in Nederland worden gegeven.
Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft op 29 januari 2004 advies uitgebracht aan CZ. Daarin wordt geconcludeerd dat de toegepaste infiltratietechnieken op zichzelf gebruikelijk zijn voor het verlichten van acute klachten, danwel het eenmalig doorbreken van chronische pijnklachten. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn die de effectiviteit aantonen van deze techniek als onderhoudsbehandeling bij chronische pijnklachten, is er bij de behandeling van appellante geen sprake van gebruikelijke medisch-specialistische zorg.
Bij besluit van 4 maart 2004 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van
16 april 2003 onder verwijzing naar het Cvz-advies ongegrond verklaard.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 4 maart 2004 ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Tussen partijen is in geschil het antwoord op de vraag of de door appellante genoten medisch-specialistische zorg al dan niet moet worden aangemerkt als zorg die gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, onder a, van het Vb, in verbinding met het bepaalde in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, wordt medisch- specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Appellante heeft - onweersproken - gesteld dat in de verschillende Nederlandse pijnbestrijdingscentra injecties van de facetgewrichten met NSAID’s en analgetica, ook onderdeel van de behandeling kunnen zijn. Dit is bevestigd door de medisch adviseur van CZ. Ook het Cvz gaat ervan uit dat de toegepaste infiltratietechnieken gebruikelijk zijn voor het verlichten van acute klachten, danwel het eenmalig doorbreken van chronische pijnklachten.
CZ heeft zich - onder verwijzing naar het advies van Cvz van 29 januari 2004 - op het standpunt gesteld dat de door Nijs aan appellante verleende zorg niet gebruikelijk is, omdat niet is gebleken dat de injecties effectief zijn als onderhoudsbehandeling bij een chronisch pijnsyndroom.
Het hoger beroep treft doel.
De Raad verwerpt het standpunt van CZ dat de aan appellante verleende zorg, bestaat uit het toedienen van de hierboven omschreven injecties voor pijnbestrijding, niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten. Uit het advies van Cvz volgt immers dat de toegepaste infiltratietechnieken voor het verlichten van acute klachten, danwel het eenmalig doorbreken van chronische pijnklachten als een gebruikelijke behandeling moet worden aangemerkt. Onder die omstandigheden behoeft de stelling dat dit niet het geval zou zijn wanneer deze technieken worden toegepast als onderhoudsbehandeling bij chronische pijnklachten een deugdelijke motivering. Het enkele feit dat, zoals Cvz heeft gesteld, geen gegevens voorhanden zijn die de effectiviteit aantonen als onderhouds-behandeling bij chronische pijnklachten is onvoldoende.
De Raad overweegt voorts dat de vraag in welke omvang een belanghebbende, als appellante, op een bepaalde vorm van zorg aangewezen is, op zichzelf genomen niet bepalend kan zijn voor de vraag of die zorg als gebruikelijk kan worden aangemerkt. Deze vraag is aan de orde bij de beoordeling van de doelmatigheid van de verleende zorg.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat - met vernietiging van de aangevallen uitspraak -
het beroep van appellante tegen het besluit van 4 maart 2004 gegrond dient te worden verklaard. Dit besluit dient wegens strijd met artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a,
van het Vb te worden vernietigd.
De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 4 maart 2004;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1288,--;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 139,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert
en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 mei 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
PR/070507