ECLI:NL:CRVB:2007:AZ9118

• Datum uitspraak: 7 februari 2007
• Publicatiedatum: 5 april 2013
• Zaaknummer: 04-1324 ZFW
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: M.I. 't Hooft; R.M. van Male; H.J. de Mooij
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing van verzoek om toestemming voor behandeling door dr. Essner, oncoloog, JWCI te Santa Monica, Verenigde Staten

In deze zaak gaat het om een hoger beroep van appellanten tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 2 februari 2004. De Centrale Raad van Beroep heeft op 7 februari 2007 uitspraak gedaan in het hoger beroep, dat betrekking heeft op de afwijzing van een verzoek om toestemming voor een behandeling door dr. R. Essner, een oncologisch chirurg verbonden aan het John Wayne Cancer Institute (JWCI) in Santa Monica, Verenigde Staten. De behandeling werd afgewezen door de zorgverzekeraar Groene Land, omdat deze niet gebruikelijk werd geacht in de internationale kring van beroepsgenoten.

De appellanten, die de vader van de overleden betrokkene vertegenwoordigden, stelden dat de behandeling door dr. Essner noodzakelijk was, gezien de ernstige medische toestand van de betrokkene, die leed aan uitgezaaid melanoom met metastasen. De zorgverzekeraar had eerder, op 24 oktober 2002, de aanvraag voor de behandeling afgewezen, en dit besluit werd later door de rechtbank bevestigd. De Centrale Raad van Beroep heeft de zaak opnieuw beoordeeld en geconcludeerd dat de behandeling ten tijde van het verzoek niet als gebruikelijk kon worden aangemerkt.

De Raad heeft de bevindingen van de medisch adviseurs van Groene Land, M. Lodder en J. van Hooidonk, in overweging genomen. Deze adviseurs hadden na intern overleg en literatuuronderzoek vastgesteld dat de behandeling niet gebruikelijk was voor het ziektebeeld van de betrokkene. De Centrale Raad heeft geoordeeld dat de zorgverzekeraar terecht de aanvraag had afgewezen en dat er geen aanleiding was om de eerdere uitspraak van de rechtbank te vernietigen. De Raad heeft de proceskosten niet toegewezen, omdat er geen aanleiding voor was.

De uitspraak bevestigt de eerdere beslissing van de rechtbank en onderstreept het belang van de gebruikelijkheid van medische behandelingen binnen de kring van beroepsgenoten voor de vergoeding door zorgverzekeraars.

Uitspraak

04/1324 ZFW

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

U I T S P R A A K

op het hoger beroep van:

[appellanten], (hierna: appellanten),

tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 2 februari 2004, 03/761 (hierna: aangevallen uitspraak),

in het geding tussen:

appellanten

en

OWM Groene Land PWZ Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Amsterdam (hierna: Groene Land)

Datum uitspraak: 7 februari 2007

I. PROCESVERLOOP

Appellanten hebben hoger beroep ingesteld.

Bij brief van 7 april 2004 heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulverhout, de gronden van het hoger beroep aangevuld.

Groene Land heeft een verweerschrift ingezonden.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 november 2006. Voor appellanten zijn daar verschenen [naam vader] (vader van [betrokkene]) en mr. Dingemans. Het Ziekenfonds heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft en A.J.R. Lustig, adviserend arts, beiden werkzaam bij Groene Land.

II. OVERWEGINGEN

Wijlen [betrokkene] (overleden [in] 2003, hierna te noemen: betrokkene) was verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw). Betrokkene werd sinds 1998 behandeld voor uitgezaaid melanoom met metastasen door prof. G.C. de Gast (hierna: De Gast) van het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis te Amsterdam. In 2002 zijn door De Gast uitzaaiingen in verschillende orgaansystemen: lever, milt en hersenen geconstateerd. In augustus 2002 heeft De Gast geconcludeerd dat na vijf cycli van chemo-immunotherapie de metastasen weliswaar zijn verkleind, doch dat er weinig hoop is voor volledige remissie.

Betrokkene heeft zich voor een second opinion gewend tot dr. R. Essner, oncologisch chirurg, die verbonden is aan het John Wayne Cancer Institute (JWCI) te Santa Monica, Verenigde Staten.

Bij brief van 23 augustus 2002 heeft betrokkene Groene Land verzocht om toestemming voor behandeling door dr. Essner.

Groene Land heeft die aanvraag bij besluit van 24 oktober 2002 afgewezen op de grond dat de behandeling door het JWCI in de internationale kring der beroepsgenoten niet gebruikelijk is.

Op 15 november 2002 is betrokkene door dr. Essner geopereerd waarbij metastasen in de lever alsmede de milt in zijn geheel zijn verwijderd.

Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft Groene Land op 2 april 2003 van advies gediend.

Bij besluit van 11 april 2003 heeft Groene Land het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 oktober 2002 ongegrond verklaard. Groene Land heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat de door dr. Essner verrichte operatie geen verstrekking is in de zin van de Zfw, omdat deze behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank kan de behandeling niet worden beschouwd als een verstrekking in de zin van de Zfw, omdat deze behandeling bij de huidige stand van zaken in de (internationale) kring van beroepsgenoten niet gebruikelijk is.

Tussen partijen is in geschil of Groene Land zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat, ten tijde hier in geding, de behandeling door dr. Essner in het JWCI niet aangemerkt kon worden als een verstrekking ingevolge de Zfw.

In dit geval gaat het om medisch-specialistische zorg als bedoeld in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Deze zorg is een verstrekking, indien de medisch-specialistische zorg gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.

Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens, is de Raad, evenals de rechtbank in de aangevallen uitspraak, met de strekking waarvan de Raad zich verenigt, tot het oordeel gekomen dat Groene Land bij het bestreden besluit terecht de aanvraag van betrokkene heeft afgewezen op de grond dat de in geding zijnde behandeling ten tijde in geding niet kon worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten.

Daarbij heeft de Raad met name betekenis toegekend aan de bevindingen van M. Lodder en J. van Hooidonk, medisch adviseurs van Groene Land. Beide adviseurs zijn na intern overleg, raadpleging van De Gast en literatuuronderzoek tot het oordeel gekomen dat deze behandeling bij het ziektebeeld van betrokkene niet gebruikelijk is. Het CvZ heeft zich blijkens zijn advies van 2 april 2003, achter dit oordeel geschaard.

Nu appellanten de bevindingen van Groene Land niet verder op concrete wijze en onderbouwd met objectieve medische gegevens hebben betwist, ziet de Raad geen aanknopingspunten om het gemotiveerde en gedocumenteerde standpunt van Groene Land dat de aangevraagde behandeling ten tijde in geding niet gebruikelijk was in de kring van beroepsgenoten voor onjuist te houden.

Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.

Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep;

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door M.I. 't Hooft als voorzitter en R.M. van Male en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van E. Heemsbergen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 7 februari 2007.

(get.) M.I. ’t Hooft.

(get.) E. Heemsbergen.