Uitspraak
04/4374 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 5 juli 2004, 04/48
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars, zorgverzekeraar u.a. (hierna: CZ),
Datum uitspraak: 13 september 2006
I. PROCESVERLOOP
OWM Centrale Zorgverzekeraars, zorgverzekeraar u.a. is de rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds. In het onderhavige geding wordt onder CZ tevens verstaan de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds.
Namens appellant heeft mr. M. Veenstra, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Op verzoek van de Raad zijn door CZ stukken ingezonden. De Raad heeft die stukken in afschrift toegezonden aan appellant.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 juni 2006. Appellant heeft zich - met voorafgaand bericht - niet laten vertegenwoordigen. Voor CZ is verschenen mr. K.T.K. Stafhorst, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Appellant, ten tijde in geding verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw), is in juni 2003 door zijn huisarts verwezen naar de oogarts dr. K. Vercruysse te Tongeren, België. Dr. Vercruysse heeft bij brief van 11 juni 2003 aangegeven dat bij appellant sprake is van (leeftijdsgebonden) maculadegeneratie en dat hij hem voor een macula-translocatie heeft doorverwezen naar het Algemeen Ziekenhuis Middelheim te Antwerpen, België.
Bij brief van 11 juni 2003 heeft appellant CZ verzocht om vergoeding van de kosten verband houdende met de voorgenomen behandeling.
CZ heeft die aanvraag bij besluit van 16 juni 2003 afgewezen.
Bij brief van 7 juli 2003 heeft appellant bezwaar gemaakt tegen het besluit van 16 juni 2003.
Op 11 juli 2003 en 6 oktober 2003 heeft de oogarts dr. C. Claes van het Algemeen Ziekenhuis Middelheim te Antwerpen bij appellant een macula-translocatie uitgevoerd.
In het kader van de behandeling van het bezwaar tegen het besluit van 16 juni 2003 heeft het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) op 5 december 2003 schriftelijk advies uitgebracht aan CZ.
Bij besluit van 11 december 2003 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 16 juni 2003 ongegrond verklaard. Daarbij is - onder verwijzing naar de bevindingen van de medisch adviseur van CZ A. Pisters van juli 2003 - aangegeven dat macula-translocatie niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten. Uit internationaal wetenschappelijk onderzoek is volgens CZ (nog) niet gebleken dat deze behandeling voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. CZ baseert zijn standpunt op het oordeel van het Nederlands Oogheelkundig Genootschap, een artikel uit het British Journal of Ophthalmologie in 2003, een Amerikaanse Major Review on Survey of Ophtalmology van mei/juni 2003 en een studie van de American Academy of Ophtalmologie uit 2000.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 11 december 2003 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank kan een macula-translocatie (nog) niet worden beschouwd als een verstrekking in de zin van de Zfw, omdat deze behandeling bij de huidige stand van zaken in de (internationale) kring van beroepsgenoten niet gebruikelijk is. Daarbij heeft zij verwezen naar de bevindingen van de medisch adviseur van CZ, de hiervoor genoemde drie publicaties en het op een medline-search gebaseerde CvZ-advies van 5 december 2003. Zij heeft daartoe het volgende overwogen, waarbij appellant als eiser en CZ als verweerder is aangeduid.
“De rechtbank overweegt daartoe dat (…) zowel het gedegen onderbouwde standpunt van het Cvz als ook het, niet minder gedegen onderbouwde, standpunt van verweersters eigen medische adviseur, de balans in het voordeel van het in het bestreden besluit verwoorde standpunt van verweerster doen uitslaan. Hetgeen van de kant van eiser daar tegenover is gesteld is al met al van onvoldoende gewicht om te kunnen concluderen dat een macula-translocatie (…) door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden.
De rechtbank voegt hieraan toe dat zijdens eiser niet is betwist, dat de drie door verweerster in het bestreden besluit genoemde artikelen zijn gepubliceerd in gezaghebbende wetenschappelijke tijdschriften en namens eiser is evenmin ontkend, en al helemaal niet weerlegd, dat een macula-translocatie ook complicaties kent dan wel kan kennen, zoals in bovengenoemde artikelen wordt beschreven. De rechtbank is verder van oordeel dat het enkele feit dat dr. Claes de betreffende operatie kennelijk zeer kundig uitvoert, wat op zich door verweerster ook niet in twijfel wordt getrokken, nog niet als vanzelfsprekend meebrengt dat het dus om een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling gaat. Hieraan doet ten slotte evenmin af dat momenteel nieuwe initiatieven worden ontwikkeld die het mogelijk moeten gaan maken, dat macula-translocatie’s ook binnen Nederland zullen worden uitgevoerd, reeds omdat het hier gaat om een ontwikkeling die, gesteld al dat de initiatieven van de grond komen, pas zijn beslag zou krijgen na het tijdvak in geding.”.
“Tot slot overweegt de rechtbank dat haar niet is gebleken dat verweerster zou hebben gehandeld in strijd met het gelijkheidsbeginsel. Meer in het bijzonder is niet aannemelijk geworden dat verweerster de kosten van een zelfde behandeling eerder wél aan (een) ander(en) heeft vergoed en niet aan eiser. Hetgeen eiser in dat verband in weinig expliciete bewoording naar voren heeft gebracht, acht de rechtbank dermate vaag en onvoldoende toegespitst op een concreet geval, dat zulks reeds daarom buiten beschouwing moet blijven.”.
De Raad kan zich vinden in de overwegingen van de rechtbank. In hetgeen in hoger beroep is aangevoerd heeft de Raad geen aanknopingspunt gevonden om anders te oordelen dan de rechtbank. Ook in hoger beroep heeft appellant de hem toegezonden medisch wetenschappelijke gegevens niet onderbouwd bestreden. Het oordeel van
dr. Claes is daartoe onvoldoende.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.W.H. Peeters als griffier, uitgesproken in het openbaar op 13 september 2006.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.W.H. Peeters.
BKH 310806-