Uitspraak
03/5547 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] als erfgenaam van [naam], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 30 september 2003, 03/459 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam (hierna: het Ziekenfonds)
Datum uitspraak: 26 april 2006
I. PROCESVERLOOP
Namens [naam] (hierna: betrokkene) heeft haar echtgenoot [appellant] hoger beroep ingesteld.
Het Ziekenfonds heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft bij brief van 9 februari 2006 de Raad bericht dat betrokkene is overleden en dat hij als enig erfgenaam het geding wenst voort te zetten.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 maart 2006. Partijen zijn - met voorafgaand bericht - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Bij besluit van 18 oktober 2002 heeft het Ziekenfonds geweigerd aan betrokkene de door haar betaalde eigen bijdrage voor het geneesmiddel Diazemuls te vergoeden.
Bij besluit van 27 maart 2003 heeft het ziekenfonds het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 18 oktober 2002 ongegrond verklaard.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van betrokkene tegen het besluit van 27 maart 2003 ongegrond verklaard.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Op grond van artikel 8, eerste lid, aanhef en onder j, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben verzekerden, voorzover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten, aanspraak op onder andere farmaceutische zorg. Ingevolge artikel 8, vierde lid, van de Zfw kan bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat als voorwaarde voor het tot gelding brengen van aanspraken de verzekerde een bijdrage in de kosten betaalt en kan ook worden bepaald dat de vaststelling van de hoogte van de eigen bijdrage en een maximum daarvan bij ministeriële regeling geschiedt.
In het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (het Verstrekkingenbesluit) wordt de inhoud en de omvang van die zorg nader geregeld. Op grond van artikel 2 van het Verstrekkingenbesluit hebben verzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de verstrekkingen als omschreven in - voorzover hier van belang - artikel 9 van het Verstrekkingenbesluit. Artikel 9, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit bepaalt dat farmaceutische hulp bestaat uit de aflevering van bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen.
Artikel 11a van het Verstrekkingenbesluit bepaalt dat bij de aanwijzing van een geneesmiddel ingevolge artikel 9, eerste lid, onder a, van het Verstrekkingenbesluit wordt vastgesteld of het geneesmiddel onderling vervangbaar is met een of meer andere geneesmiddelen en dat voor de geneesmiddelen die onderling vervangbaar zijn met andere geneesmiddelen een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. Ingevolge het bepaalde in artikel 11l, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit kan voor een geneesmiddel dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een eigen bijdrage verschuldigd zijn.
Ingevolge artikel 1 van de hier van toepassing zijnde Regeling farmaceutische hulp 1996 (de Regeling) omvat farmaceutische hulp de geregistreerde geneesmiddelen genoemd in bijlage 1 bij de Regeling. In bijlage 1, onderdeel A, van de Regeling zijn vermeld de geneesmiddelen die zijn ingedeeld in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet geldt zodat een eigen bijdrage verschuldigd kan zijn.
Het geneesmiddelenvergoedingssysteem, zoals opgenomen in de hiervoor genoemde algemeen verbindende voorschriften, is in de ziekenfondsverzekering ingevoerd met het doel de kosten van de farmaceutische zorg te beheersen door voor duurdere dan vergelijkbare middelen een eigen bijdrage van de patiënt te verlangen en aldus een kostenbewuster voorschrijfgedrag van de arts te bevorderen. Naar vaste jurisprudentie van de Raad (onder meer CRvB, 8 december 2004, LJN AR8901) betreft het stelsel van geneesmiddelenverstrekking ingevolge de Zfw een exclusief en limitatief systeem van verstrekkingen waarvan het dwingendrechtelijke karakter uitgangspunt is. Dit lijdt alleen uitzondering indien sprake is van zodanig bijzondere omstandigheden dat onverkorte toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat die onverkorte toepassing geen rechtsplicht meer kan zijn. Van dergelijke omstandigheden is naar het oordeel van de Raad in het onderhavige geval niet gebleken.
Voor Diazemuls is ingevolge bijlage 1, onderdeel A, van de Regeling een eigen bijdrage verschuldigd. Appellant heeft gesteld dat op grond van de medische situatie van betrokkene de met Diazemuls vergelijkbare geneesmiddelen - waarvoor geen of een lagere eigen bijdrage geldt - voor haar ongeschikt zijn aangezien zij vanwege de slechte conditie van haar bloedvaten zou zijn aangewezen op intraveneuze toediening van diazepam als opgelost in Diazemuls. Bij de alternatieven voor Diazemuls wordt volgens appellant gebruik gemaakt van andere oplosmiddelen waardoor een dikkere naald nodig is en de druk in het bloedvat hoger wordt. In de visie van appellant gaat de veronder-stelling van het geneesmiddelenvergoedingssysteem dat sprake is van onderling vervangbare geneesmiddelen in het geval van betrokkene niet op.
De Raad is van oordeel dat daar waar de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport - aan de hand van advisering door de Commissie farmaceutische hulp van het College voor zorgverzekeringen - bij algemeen verbindend voorschrift geneesmiddelen in groepen als onderling vervangbaar heeft gekwalificeerd, het in zijn algemeenheid allereerst op de weg van de verzekerde ligt (een begin van) bewijs aan te dragen dat feitelijk sprake is van een uitzonderlijk geval en zeer bijzondere omstandigheden in de zin van de hiervoor geformuleerde norm. In casu zijn de feitelijke stellingen van appellant in het geheel niet onderbouwd door enige verklaring uit de medische sector. Dit klemt temeer nu de medisch adviseur van het Ziekenfonds heeft vastgesteld dat betrokkene extreem grote hoeveelheden Diazemuls heeft gebruikt en twijfelt of er nog wel sprake is van doelmatige zorgverlening. Tegen de achtergrond van hetgeen hiervoor is overwogen kon naar het oordeel van de Raad in de gegeven omstandigheden niet worden volstaan met een persoonlijke feitelijke stelling van appellant. De grief die daarop berust wordt derhalve verworpen.
De stelling van appellant dat inmiddels van prijsverschillen tussen de verschillende middelen uit de groep waarin Diazemuls is ingedeeld nauwelijks meer sprake is kan - gelet op het tijdvak dat thans ter beoordeling voorligt - buiten beschouwing blijven.
Ten aanzien van het standpunt van appellant dat hij had moeten worden gehoord door een externe adviescommissie als bedoeld in artikel 7:13 van de Algemene wet bestuursrecht wijst de Raad er op dat het instellen van een dergelijke externe adviescommissie voor het bestuursorgaan facultatief is. De Raad kan zich voorts verenigen met hetgeen de rechtbank ten aanzien van de hoorplicht en de besluitvorming in de bezwaarfase heeft overwogen.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. 't Hooft als voorzitter en H.J. de Mooij en F.J.L. Pennings als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 26 april 2006.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) M. Renden.