Uitspraak
03/3945 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
Stichting Ziekenfonds VGZ, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. M.I. Pul, advocaat te Doetinchem, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 23 juni 2003, reg.nr. 02/1601 ZFW.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 16 november 2005, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. L.T.B. Grob, kantoorgenoot van mr. Pul, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. D. van de Laar, werkzaam bij de Stichting Ziekenfonds VGZ.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Bij brief van 15 juni 2001 heeft appellante gedaagde verzocht de kosten van een rugoperatie in de Alpha Klinik te München, Bondsrepubliek Duitsland, te vergoeden. Als bijlage bij deze brief heeft appellante een briefje van haar huisarts van 14 juni 2001 gevoegd, waaruit een indicatie voor een rugoperatie in Duitsland valt af te leiden.
Bij besluit van 5 juli 2001 heeft gedaagde de aanvraag afgewezen op de grond dat, gelet op de gezondheidstoestand van appellante en het te verwachten ziekteverloop, tijdige behandeling in Nederland kan plaatsvinden zodat het niet noodzakelijk is dat appellante zich voor haar geneeskundige verzorging wendt tot een niet-gecontracteerde instelling buiten Nederland.
Appellante heeft bij brief van 28 augustus 2001 gedaagde verzocht de kosten van het plaatsen van een discusprothese in de Alpha Klinik te vergoeden. Daarbij is een briefje van de huisarts gevoegd waarin is aangegeven “medische indicatie voor retour Alpha Klinik München”.
In het tegen het besluit van 5 juli 2001 gerichte aanvullende bezwaarschrift van
28 september 2001 heeft appellante aangegeven dat zij reeds geruime tijd ernstige rugklachten heeft en dat zij zich noodgedwongen heeft gericht op behandeling in het buitenland omdat zij in Nederland uitbehandeld was. Daarbij is tevens aangegeven dat zij inmiddels op 19 juni 2001 een rugoperatie in de Alpha Klinik had ondergaan en dat op
7 september 2001 aldaar ook een discusprothese was geplaatst.
Bij besluit van 10 oktober 2001 heeft gedaagde de aanvraag van appellante van
28 augustus 2001 strekkende tot vergoeding van de discusprothese afgewezen.
Bij besluit van 9 juli 2002 heeft gedaagde de bezwaren van appellante tegen de besluiten van 5 juli 2001 en 10 oktober 2001 ongegrond verklaard. Daarbij heeft gedaagde zich - zakelijk weergegeven - op het standpunt gesteld dat uit recent internationaal literatuuronderzoek blijkt, dat de door appellante ondergane endoscopische herniaoperatie en de discusprothese niet behoren tot de geneeskundige hulp die in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is, zodat deze behandelingen reeds om die reden niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 9 juli 2002 ongegrond verklaard. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (ZFW) heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de ZFW gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb, juncto, het bepaalde in artikel 8, eerste lid, onder a, van de ZFW wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” .
Uit het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 (Smits-Peerbooms), volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
De Raad is in zijn uitspraak van 29 december 2004 (LJN AS3350, gepubliceerd in RSV 2005,101) tot het oordeel gekomen dat het implanteren van een discusprothese - in de periode in dat geding van belang - in de internationale wetenschap nog niet voldoende was beproefd en deugdelijk bevonden, waardoor deze behandeling niet kon worden aangemerkt als gebruikelijk in de zin van de ZFW. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat
- de in binnen- en buitenland gepubliceerde onderzoeken veelal tot de conclusie komen dat nader onderzoek omtrent de effecten op langere termijn nodig is;
- de Nederlandse Orthopedische Vereniging van mening is dat nader onderzoek moet worden gedaan naar de lange termijneffecten en dat niet gebleken is dat de ledenraad zich van de brief van zijn voorzitter van 13 oktober 2000 heeft gedistantieerd;
- gezaghebbende specialisten in Medisch Contact van 26 april 2002 een
vergelijkend randomized controlled trial met typen van spondylodese
noodzakelijk hebben geacht teneinde de theoretische voordelen van de
discusprothese met name ook wat betreft de lange termijneffecten te kunnen
beoordelen;
- een aantal aan academische ziekenhuizen verbonden orthopedisch chirurgen in NTG van 31 augustus 2002 het plaatsen van een discusprothese - onder meer wegens het ontbreken van betrouwbare lange termijn resultaten in de internationale literatuur - als experimentele chirurgie aanmerken;
- de orthopedisch chirurg drs. Zeegers zelf heeft erkend dat nog onderzoek moet worden gedaan naar de effecten op langere termijn;
- ten tijde in geding niet is gebleken van gezaghebbende meningen van
buitenlandse en binnenlandse specialisten dat onderzoek naar de effecten op
langere termijn achterwege kan blijven;
- onderzoek in binnen- en buitenland omtrent de effecten op langere termijn ten tijde in geding ontbreekt;
- eerst in het najaar van 2002 in ziekenhuizen te Zwolle en Alkmaar onderzoek is begonnen naar de effecten op langere termijn;
- eerst in oktober 2004, dus na het tijdvak in geding, de resultaten van de
beoordeling door de FDA bekend zijn gemaakt.
Gedaagde heeft ter ondersteuning van zijn standpunt, dat het implanteren van een discusprothese niet gebruikelijk is, verwezen naar de stellingname van de NOV, naar het artikel in het NTG van 31 augustus 2002 en naar de stand van onderzoek in de Verenigde Staten.
Nu deze gegevens van de zijde van appellant niet op concrete wijze en onderbouwd met objectieve medische gegevens zijn betwist, komt de Raad ook in dit geding tot het oordeel dat het aanbrengen van een discusprothese ten tijde hier in geding, te weten het tijdvak van 28 augustus 2001 tot 9 juli 2002, in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kon worden aangemerkt.
Uit het voorgaande volgt dat gedaagde het verzoek van appellante tot vergoeding van de kosten verbonden aan het plaatsen van een discusprothese terecht heeft afgewezen.
Ten aanzien van de vergoeding van de kosten verbonden aan de endoscopische herniaoperatie komt de Raad tot een ander oordeel.
Gedaagde heeft zijn besluitvorming gebaseerd op door het College van Zorgverzekeringen (CvZ) verricht literatuuronderzoek naar de waardering van de endoscopische herniaoperatie in de wetenschap en in de praktijk. Op 24 september 2001 is de medisch adviseur van het CvZ, dr. J.W.A. van Loenhout, tot de conclusie gekomen dat de endoscopische herniaoperatie niet beschouwd kan worden als doelmatige gebruikelijke zorg. Daarbij is aangegeven dat de techniek, door het nog steeds ontbreken van goede researchgegevens over de lange termijn effecten, de experimentele fase nog niet is ontgroeid. Uit de bijlage bij het door gedaagde bij de rechtbank ingediende verweerschrift blijkt dat het CvZ, naar aanleiding van ontwikkelingen, op 3 september 2002 opnieuw literatuuronderzoek heeft gedaan. Vervolgens heeft CvZ geoordeeld dat voldoende gegevens beschikbaar waren om te kunnen concluderen dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia als een in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling kan worden aangemerkt.
Gedaagde heeft aangegeven 3 september 2002 als omslagpunt te beschouwen en handhaaft het standpunt dat ten tijde van het besluit op bezwaar - 9 juli 2002 - de endoscopische herniaoperatie naar internationale wetenschappelijke maatstaven nog onvoldoende was beproefd en deugdelijk bevonden. Appellante heeft aangegeven dat voor het antwoord op de vraag op welk moment een medische ingreep naar internationale wetenschappelijke maatstaven beoordeeld voldoende beproefd en deugdelijk wordt bevonden, niet de datum waarop door CvZ een literatuuronderzoek wordt verricht bepalend kan zijn. Appellante acht ook het moment van publicatie van de resultaten van een wetenschappelijk onderzoek niet bepalend, maar de periode waarin het wetenschappelijk onderzoek is verricht.
De Raad is van oordeel dat nu CvZ na het literatuuronderzoek van 3 september 2002 tot een andere conclusie is gekomen dan na het literatuuronderzoek van 23 september 2001, niet mag worden uitgesloten dat het moment waarop de in geding zijnde behandeling voldoende beproefd en deugdelijk moet worden bevonden op een vroegere datum moet worden gesteld dan 3 september 2002. Voor die beoordeling is immers mede van belang op welk moment de resultaten van het voor de omslag relevante wetenschappelijk onderzoek aan de beroepsgroep bekend zijn gemaakt, veelal door publicatie ervan. De Raad ziet in het enkele feit dat door CvZ op 3 september 2002 een literatuuronderzoek is verricht geen aanknopingspunt voor het oordeel dat eerstgenoemd moment op
3 september 2002 moet worden gesteld. Hij acht daarmee niet gegeven dat de in geding zijnde behandeling niet reeds op 9 juli 2002 voldoende beproefd en deugdelijk moest worden gevonden.
Dit leidt de Raad tot de conclusie dat het besluit van 9 juli 2002 niet berust op een deugdelijke motivering. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal doende wat de rechtbank had behoren te doen, het beroep gegrond verklaren en het besluit van 9 juli 2002 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vernietigen, voorzover dit besluit betrekking heeft op de vergoeding van de kosten van de lumbale endoscopische herniaoperatie. Gedaagde zal worden opgedragen in zoverre opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen.
De Raad merkt voorts nog op, anders dan gedaagde, geen aanleiding te zien voor de conclusie dat de verwijzing van appellante naar de Alpha Klinik door haar huisarts onvoldoende indicatief zou zijn. De circulaire van het CvZ waarnaar gedaagde heeft verwezen, dateert uit 2004 en kan voor de periode in geding niet maatgevend zijn.
Ten slotte merkt de Raad op dat indien de - niet onderbouwde - stelling van gedaagde dat een endoscopische herniaoperatie op lumbaal niveau niet tot het verstrekkingenpakket van de Krankenkasse behoort juist is, dit niet meer betekent dan dat gedaagde niet gehouden is tot het verlenen van de toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c sub i, van EG-Verordening 1408/71 in verbinding met het bepaalde in artikel 22, tweede lid, tweede volzin van deze Verordening. Dat laat onverlet dat een bestuursorgaan als gedaagde dient na te gaan of naar nationaal recht, dan wel rechtstreeks op grond van de in artikel 59 van Pro het EU-Verdrag verankerde vrijheid van verkeer van diensten, aanspraak bestaat op een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de met de endoscopische herniaoperatie gemoeide kosten.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep slaagt.
De Raad ziet ten slotte aanleiding om gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover deze betrekking heeft op de kosten van de endoscopische herniaoperatie;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 9 juli 2002 voor zover dit betrekking heeft op de kosten van de endoscopische herniaoperatie;
Bepaalt dat gedaagde met betrekking tot de endoscopische herniaoperatie een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante tot een bedrag van
€ 1.288,--;
Bepaalt dat de gedaagde aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 116,-- vergoedt.
Aldus gewezen door mr. R.M. van Male als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van mr. A.H. Polderman-Eelderink als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 19 januari 2006.
(get) mr. R.M. van Male.
(get) mr. A.H. Polderman-Eelderink.
MvK19016