Uitspraak
03/3241 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
Stichting Ziekenfonds VGZ, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. L.A. Drenth, advocaat te Utrecht, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 26 mei 2003, reg. nr. 01/2080 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 16 november 2005, waar appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Drenth en zijn kantoorgenote mr. A.J. Begthel. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. D. van de Laar, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden
Appellante, die verzekerd is ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw), heeft sedert 1985 rugklachten waarvoor zij zich onder behandeling heeft gesteld van orthopedisch chirurgen. Wegens toename van de klachten heeft zij in oktober 2000
dr. Th. Hoogland, orthopedisch chirurg in de Alpha Klinik te München (Duitsland), geconsulteerd. Deze heeft een “spinale stenose” op niveau L4-L5 links gediagnosticeerd en daarvoor een endoscopische hernia-operatie geadviseerd.
Bij aanvraag van 23 november 2000 heeft appellantes huisarts J.A.W. Schepman gedaagde verzocht om toestemming voor deze operatie.
Op 28 november 2000 heeft appellante de geadviseerde operatie ondergaan in de Alpha Klinik te München.
Gedaagde heeft de aanvraag van appellante bij primair besluit van 18 januari 2001 afgewezen.
Het tegen het besluit van 18 januari 2001 gemaakte bezwaar is door gedaagde bij besluit van 19 juli 2001 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat een endoscopische operatie van lumbale hernia niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten zodat deze niet kan worden aangemerkt als een verstrekking waarop ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Zfw aanspraak kan worden gemaakt. Evenmin bestaat volgens gedaagde aanspraak op zulk een behandeling op grond van artikel 22 van Pro de Verordening (EEG) nr. 1408/71.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 19 juli 2001 ongegrond verklaard. Onder verwijzing naar de artikelen 8 en 9 van de Zfw, de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) en het arrest van 12 juli 2001 in de zaak Geraerts-Smits en Peerbooms van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJ) heeft de rechtbank geoordeeld dat gedaagde terecht toestemming voor c.q. vergoeding van de gevraagde behandeling heeft geweigerd op de grond dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia niet gebruikelijk is. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat appellantes grieven ten aanzien van de zorgvuldigheid van het onderzoek, de gestelde schending van het gelijkheidsbeginsel en de beweerdelijke schending van artikel 3:4 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet slagen.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en aangevoerd dat een endoscopische hernia-operatie als gebruikelijke behandeling moet worden aangemerkt.
Gedaagde heeft gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of gedaagde zich in het besluit van 19 juli 2001 terecht op het standpunt heeft gesteld dat een endoscopische hernia-operatie op lumbaal niveau niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot de geneeskundige hulp die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
De Raad beantwoordt die vraag bevestigend. Hij verwijst daarvoor naar hetgeen overwogen is in zijn uitspraak van
11 oktober 2005, gepubliceerd in LJN: AU4833. Uit de in onderhavige zaak voorhanden gegevens blijkt niet dat de endoscopische hernia-operatie op lumbaal niveau ten tijde in geding, te weten de periode tussen de aanvraagdatum en de beslissing op bezwaar van 19 juli 2001, naar de stand van de internationale wetenschap wel voldoende was beproefd en deugdelijk bevonden. Dit betekent dat deze behandeling toen niet kon worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de kring van beroepsgenoten. Hieruit vloeit voort dat zij toen niet kon worden gekwalificeerd als verstrekking in de zin van de Zfw en dat de gevraagde vergoeding van de kosten ervan terecht op die grond is geweigerd.
Appellante kan evenmin aanspraak ontlenen aan het bepaalde in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c, van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, omdat ingevolge het tweede lid van dat artikel de toestemming voor de gevraagde behandeling mag worden geweigerd, indien er geen sprake is van een verstrekking ingevolge de Zfw.
De grief van appellante dat gedaagde het gelijkheidsbeginsel heeft geschonden omdat hij in andere gevallen (nagenoeg) dezelfde ingreep in de kliniek Klein Rozendael wel heeft vergoed, is, met name voor wat betreft de vraag of daarvan ook reeds sprake was ten tijde in dit geding van belang, onvoldoende onderbouwd en dient reeds daarom te worden verworpen.
Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een veroordeling in de proceskosten ziet de Raad geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. R.M. van Male, als voorzitter, en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. H.J. de Mooij als leden, in tegenwoordigheid van mr. A.H. Polderman-Eelderink als griffier en uitgesproken in het openbaar op 11 januari 2006.
(get.) R.M. van Male.
(get.) A.H. Polderman-Eelderink.