Uitspraak
00/6739 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
De Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds (hierna: CZ) heeft bij besluit van 4 oktober 1999 afwijzend beschikt op de namens appellante ingediende aanvraag van 19 augustus 1999 om toestemming te verlenen voor het vervangen van borstprothesen en het uitvoeren van een bilaterale borstreconstructie.
Namens appellante is bij brief van 8 november 1999 tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen heeft gedaagde bij brief van 24 juli 2000 van advies gediend.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellante bij het bestreden besluit van 28 juli 2000 ongegrond verklaard.
Appellante is van dat besluit in beroep gekomen bij de rechtbank Maastricht. Deze rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit bij de aangevallen uitspraak van 27 november 2000 ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. E.H.J.M. Dohmen, advocaat te Heerlen, op bij beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift (met bijlagen) ingezonden.
Namens appellante is bij brief van 24 april 2001 een vanwege de Raad gestelde vraag beantwoord, waarop gedaagde bij brief van 21 mei 2001 heeft gerepliceerd.
Namens appellante zijn bij brief van 24 januari 2002 desgevraagd inlichtingen verstrekt.
Desgevraagd heeft W.C.G. Blanken, revalidatie arts te Driebergen-Rijsenburg, de Raad bij brieven van 18 juli 2002 en
10 februari 2003 als onafhankelijk deskundige van verslag en advies gediend.
Partijen hebben over en weer op het rapport van de deskundige gereageerd.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 29 april 2003. Appellante is daar in persoon verschenen, bijgestaan door mr. Dohmen, voornoemd. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.M.H. Louer-Verhoof en
drs. W.T.N. Jansen, beiden werkzaam bij CZ.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst voor een weergave van te dezen van belang zijnde feiten en omstandigheden naar rubriek II onder A van de aangevallen uitspraak. De juistheid van deze weergave is tussen partijen niet in geschil. De Raad maakt haar tot de zijne.
Namens appellante heeft prof. dr. W.D. Boeckx, plastisch chirurg te Maastricht, ten behoeve van appellante een aanvraag ingediend strekkende tot verlening van toestemming voor vervanging van beide borstprothesen en een borstreconstructie beiderzijds onder toepassing van een gesteelde latissimus dorsi plastiek in verband met asymmetrische borsten, pijn en kapselvorming, zulks na recidiverende reconstructie-ingrepen op basis van beiderzijdse amputatie.
Gedaagde heeft die aanvraag afgewezen. Zij heeft zich - kort samengevat - op het standpunt gesteld dat er gezien het advies van haar medisch adviseur geen sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de van toepassing zijnde regeling. Voorts is er naar haar mening geen sprake van een verminking als bedoeld in die regeling, omdat daarvan eerst sprake zou zijn in geval van een ernstige deformiteit, al dan niet met weefseldefecten, welke het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting, die direct in het oog springt en die in het normale dagelijkse verkeer niet is te camoufleren met bij voorbeeld kleding. Gedaagde schaart zich dienaangaande achter het advies van haar medisch adviseur.
Appellante heeft in beroep bij de rechtbank aangevoerd dat de aangevraagde behandeling bedoeld was om haar uitgebreide pijnklachten te verminderen of op te heffen en niet als een vormverbeterende/cosmetische ingreep, zoals gedaagde heeft aangenomen. Er was naar haar mening sprake van een medische noodzaak die prof. dr. Boeckx als deskundige heeft voorgesteld. Zij stelt lichamelijke functiestoornissen te hebben ondervonden aangezien zij haar armen niet meer naar achteren kon bewegen, geen auto meer kon rijden en geen tas meer kon dragen. Zij heeft bestreden dat de pijnklachten niet objectiveerbaar waren en daartoe een gemotiveerde verklaring van prof. dr. Boeckx d.d. 27 juli 2000 in geding gebracht.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
Appellante is van die uitspraak in hoger beroep gekomen. Gedaagde heeft de Raad hangende het geding in hoger beroep bij brief van 11 april 2001 bericht dat bij appellante op 22 december 2000 beiderzijds borstprotheses zijn verwijderd in verband met infecties, waarvoor - in verband met door prof. dr. Boeckx gestelde acute noodzaak - op 24 januari 2001 een machtiging is afgegeven. Naar aanleiding van een in maart 2001 ingediende nieuwe aanvraag voor een borstreconstructie beiderzijds onder toepassing van een bilaterale latissimus dorsi is appellante op 19 maart 2001 gezien door de medisch adviseur van CZ. Deze heeft daarbij geoordeeld dat sprake was van een verminking in de zin van de van toepassing zijnde wettelijke regeling. Door CZ is daarop een machtiging verleend voor de aangevraagde ingreep die vervolgens heeft plaats gevonden. Gedaagde heeft aangegeven dat appellante, gelet op deze nieuwe ontwikkelingen, naar haar oordeel geen belang meer heeft bij voortzetting van het hoger beroep.
De Raad dient zich gelet hierop eerst uit te laten over de vraag of appellante nog enig processueel belang heeft bij een beoordeling van het hoger beroep. Hij heeft deze vraag positief beantwoord. Hij heeft daarbij in aanmerking genomen dat namens appellante is aangegeven dat materiële en immateriële schade is geleden en dat zij overweegt CZ daarvoor in een later stadium aansprakelijk te stellen.
De Raad heeft vervolgens moeten vaststellen dat het bestreden besluit op eigen naam genomen is door gedaagde, de Commissie voor de bezwaarschriften van CZ. Deze commissie ontleent haar bevoegdheid om op bezwaren als bedoeld in artikel 7:1 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te beslissen aan het Reglement bezwaarschriftenprocedure CZ. Blijkens dit reglement wordt de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op het bezwaar van een belanghebbende overgedragen aan een ander bestuursorgaan dan het orgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182) voorziet de bezwaarprocedure van de Awb niet in een dergelijke delegatie van beslisbevoegdheid. Reeds hierom kan het te dezen bestreden besluit in rechte geen stand houden en dient dit besluit te worden vernietigd, evenals de aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten.
Met betrekking tot het inhoudelijke - partijen verdeeld houdende - geschilpunt overweegt de Raad het volgende.
Artikel 2 van de gezien het tijdstip van de aanvraag van toepassing zijnde Regeling niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering (hierna: de Regeling) luidde, voor zover hier van belang, als volgt:
"Aanspraak op niet-klinische plastisch-chirurgische behandeling met daarmee samenhangende verrichtingen bestaat slechts, indien deze strekken tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk, welke gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen welke het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of een geneeskundige verrichting; "
Met betrekking tot de vraag of bij appellante ten tijde in geding sprake was van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, dan wel van een verminking in evenbedoelde zin heeft de Raad zich laten voorlichten door de in rubriek I genoemde revalidatie arts W.C.G. Blanken. Deze heeft kennis genomen van de gedingstukken, appellante onderzocht en inlichtingen ingewonnen bij de behandelende sector. Voorts heeft hij de plastisch chirurg Sonneveld geconsulteerd. Op grond van de bevindingen van zijn onderzoek is hij tot de conclusie gekomen - voor zover hier van belang - dat bij appellante ten tijde in geding, 13 augustus 1999, sprake was van een geluxeerde naar buiten en achter geplaatste borstprothese met uitgebreide pijnklachten, waarvoor grote hoeveelheden pijnmedicatie werden genomen, alsook van mechanische bezwaren van met name de linker schoudergordel. Hij heeft daarbij vastgesteld dat prof. dr. Boeckx uitgebreidere pijnklachten heeft beschreven dan de medisch adviseur van CZ en dat het bestaan van meer uitgebreide pijnklachten, bewegingsbeperkingen en een verminderde belastbaarheid van met name de linkerarm is bevestigd door de huisarts. Gelet hierop heeft hij een medische indicatie voor een latissimus dorsi borstreconstructie aanwezig geacht.
De Raad is gezien dit rapport van oordeel dat het standpunt van gedaagde, voor zover inhoudend dat bij appellante ten tijde in geding geen sprake was van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, geen steun vindt in de hierop betrekking hebbende bevindingen en conclusie van de onafhankelijke deskundige, welke de Raad in zoverre tot de zijne maakt. De door gedaagde aangevoerde omstandigheid dat prof.dr. Boeckx in zijn initiële aanvraag alleen "pijn ter hoogte van de linkerborst" heeft vermeld en dat de medisch adviseur van CZ alleen pijn ter plaatse van het litteken stelt te hebben vastgesteld, heeft de Raad niet tot een ander oordeel kunnen leiden. De Raad wijst erop dat prof.dr. Boeckx op de aard, intensiteit en omvang van de pijnklachten wel gemotiveerd is ingegaan in het bezwaarschrift en dat de door gedaagde aangevoerde omstandigheid dat zij daarvan bij de initiële beoordeling niet op de hoogte was, aangezien toen geen informatie van de huisarts voorhanden was, voor risico van CZ dient te worden gelaten.
De Raad hoeft zich, gelet hierop niet uit te spreken over de vraag of bij appellante ten tijde in geding tevens sprake was van een verminking in de zin van de Regeling en of gedaagde bij zijn oordeel dat dit niet het geval was, uitgegaan is van een juiste uitleg van dit begrip.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het bestreden besluit eveneens niet in stand kan blijven wegens strijd met de in artikel 7:12, eerste lid, van de Awb neergelegde regel dat het besluit op bezwaar op een deugdelijke motivering dient te berusten. Tevens vloeit hieruit voort dat de aangevallen uitspraak ook om die reden dient te worden vernietigd.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van de Awb te veroordelen tot vergoeding van proceskosten in beroep en in hoger beroep. Deze worden begroot op € 644,-- voor kosten van rechtsbijstand in beroep en € 644,-- voor kosten van rechtsbijstand in hoger beroep, alsook op € 12,16 voor reiskosten gemaakt in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank en € 37,16 aan reiskosten in verband met de behandeling van het hoger beroep.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Veroordeelt gedaagde tot vergoeding proceskosten tot een bedrag groot € 1337,32;
Verstaat dat gedaagde het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van € 104,37 vergoedt;
Wijst CZ aan als de rechtspersoon die de proceskosten en het griffierecht dient te betalen.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. F.J.L. Pennings als leden, in tegenwoordigheid van I.D. Veldman als griffier en uitgesproken in het openbaar op 10 juni 2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) I.D. Veldman.