Uitspraak
01/2228 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
OWM ZAO Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te [vestigingsplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij brief van 20 oktober 1999 is appellant door gedaagde in kennis gesteld van het besluit waarbij de aanvraag van appellant om hem ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekering plastic luierbroeken te verstrekken, is afgewezen.
Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
Gedaagde heeft een concept-beslissing op bezwaar voor advies toegezonden aan het College voor Zorgverzekeringen. Na ontvangst van dat advies heeft gedaagde bij besluit van 6 oktober 2000 het bezwaar van appellant ongegrond verklaard.
Appellant heeft beroep ingesteld tegen dit besluit.
De rechtbank te Amsterdam heeft bij uitspraak van 8 maart 2001 het beroep ongegrond verklaard.
Namens appellant heeft mr. N.J.M. Schreurs, advocaat te Amsterdam, op 12 april 2001 hoger beroep ingesteld. Bij schrijven van 28 mei 2001 heeft zij de gronden van het beroep ingezonden.
Gedaagde heeft bij brief van 27 juni 2001 van verweer gediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 12 juni 2002, waar appellant in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Schreurs, voornoemd, als zijn raadsvrouw. Voorts heeft appellant zich doen vergezellen door [naam werknemer], werkzaam bij de firma [naam firma], en gespecialiseerd in incontinentie-materiaal. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door S.H. van Neerbos, werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
In dit geding is aan de orde of het bestreden besluit, waarbij gedaagde heeft geoordeeld dat appellant geen aanspraak kan maken op vergoeding van plastic luierbroeken, in rechte stand kan houden. Bij de beoordeling hiervan, gaat de Raad uit van de volgende feiten en omstandigheden, zoals deze zijn gebleken uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting.
Appellant is volledig incontinent voor urine, en gedeeltelijk incontinent voor faeces. Appellant is derhalve aangewezen op het gebruik van incontinentie-materiaal. Appellant maakt gebruik van wasbare, katoenen luiers, met name omdat dit de kans op huidirritatie vermindert. Om doorlekken en het vrijkomen van geur te voorkomen, is het noodzakelijk dat over de katoenen luier een plastic luierbroek wordt gedragen.
Voorts is het ene been van appellant veel dunner dan het andere, waardoor appellant is aangewezen op het gebruik van een plastic luierbroek die om de benen verstelbaar is. De door appellant gebruikte plastic luierbroeken kosten (ten tijde van het bestreden besluit) f 39,-- tot f 46,-- per stuk.
Gedaagde stelt zich in het bestreden besluit - kort samengevat - op het standpunt dat een plastic luierbroek niet valt onder artikel 14b van de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna te noemen: de Regeling). Wel verstrekt gedaagde uit coulance een vergoeding aan appellant voor zes luierbroeken per jaar.
Appellant betwist het standpunt van gedaagde en stelt dat de Regeling wel aanspraak geeft op vergoeding van plastic luierbroeken.
De Raad overweegt het volgende.
Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet hebben de ingevolge die wet verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van die verstrekkingen zijn ingevolge het tweede lid van artikel 8 geregeld in het Verstrekkingenbesluit.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit omvatten hulpmiddelen de middelen welke bij de Regeling als zodanig zijn aangewezen, terwijl artikel 2, derde lid, van het Verstrekkingbesluit bepaalt dat de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding kan worden gebracht voorzover de verzekerde, gelet op zijn behoefte uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
In artikel 2, eerste lid, onder h, in verbinding met artikel 14, eerste lid, aanhef en onder e van de Regeling, omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing in eigendom van "incontinentie-absorptiematerialen als aangegeven in artikel 14b, alsmede de noodzakelijke voorlichting aan de verzekerde over het doelmatig gebruik van deze materialen".
Artikel 14b, eerste lid, van de Regeling luidt als volgt:
"De middelen bedoeld in artikel 14, eerste lid, onder e zijn:
a. wegwerpinlegluiers voor incontinentie tot het maximum, aangegeven in het zesde
lid;
b. wegwerpluierbroeken voor incontinentie tot het maximum, aangegeven in het zesde lid;
c. wasbare inlegluiers en luierbroeken voor incontinentie;
d. anaaltampons;
e. bedbeschermende onderleggers, tot het maximum, aangegeven in het zesde lid."
Tot 1 april 1999 bepaalde artikel 14, eerste lid, aanhef en onder e van de Regeling dat de aanspraak op hulpmiddelen omvat de verschaffing van "incontinentie-absorptie materialen met toebehoren (…)". De woorden "met toebehoren" zijn bij besluit van 3 december 1998, Stcrt. 1998, 233, geschrapt. In de nota van toelichting is deze wijziging als volgt toegelicht: "Hiermee zijn duurzame textiele fixatiebroeken en wegwerpfixatiebroeken (netbroeken) uitgesloten van de verstrekking. Deze textiele fixatiebroeken voor inlegluiers zijn niet duurder dan normaal ondergoed. Aangezien elke verzekerde kosten maakt voor ondergoed, kunnen textiele fixatiebroeken voor eigen rekening en verantwoording van verzekerden blijven. Het gebruik van wegwerpfixatiebroeken heeft geen toegevoegde waarde in vergelijking met textiele broeken. Om verschuiving naar het gebruik van wegwerpfixatiebroeken te voorkomen, zijn ook deze broeken uitgesloten van vergoeding."
Het standpunt van gedaagde laat zich als volgt samenvatten.
Uit het schrappen van de woorden "met toebehoren", in samenhang met de hiervoor aangehaalde toelichting op deze wijziging, leidt gedaagde af dat plastic luierbroeken niet meer voor vergoeding in aanmerking komen. Plastic luierbroeken hebben volgens gedaagde met name een fixerende werking, en zijn dus in feite fixatiebroeken. In de limitatieve opsomming van artikel 14b, eerste lid, van de Regeling komt een fixatiebroek niet voor. Voorts blijkt uit de nota van toelichting duidelijk dat fixatiebroeken zijn uitgesloten van vergoeding.
De Raad kan gedaagde niet volgen in dit standpunt.
De Raad overweegt daartoe in de eerste plaats dat artikel 14b, eerste lid, aanhef en sub c, aanspraak verschaft op vergoeding van "wasbare inlegluiers en luierbroeken voor incontinentie". De Regeling verschaft derhalve een aanspraak op "wasbare luierbroeken". De Raad ziet niet in waarom de plastic luierbroeken waarop appellant thans aanspraak maakt, hier niet onder zouden kunnen vallen. Deze plastic luierbroeken zijn immers wasbaar, en kunnen derhalve als "wasbare luierbroeken" worden aangemerkt. De uitleg van gedaagde, dat onder "wasbare luierbroeken", alleen (katoenen) luiers in de vorm van een broek, moeten worden begrepen, kan de Raad niet overnemen, nu voor die uitleg geen steun te vinden is in de tekst van de Regeling danwel de toelichting op die regeling.
Voorts is de Raad van oordeel dat uit de hiervoor aangehaalde nota van toelichting bij de Regeling, niet is af te leiden dat plastic luierbroeken niet onder de ingevolge artikel 14b, eerste lid, van de Regeling te vergoeden incontinentie-absorptiematerialen vallen. In de bedoelde toelichting is slechts te lezen dat fixatiebroeken van verstrekking zijn uitgesloten. Over plastic luierbroeken wordt in de toelichting niet gerept. De Raad is niet overtuigd geraakt van de juistheid van het standpunt van gedaagde, dat de plastic luierbroeken, als fixatiebroeken zouden moeten worden aangemerkt. Daartoe overweegt de Raad - zulks is ook erkend door gedaagde - dat de plastic luierbroeken primair als doel hebben om lekkage tegen te gaan, en aldus een noodzakelijke aanvulling zijn op het gebruik van (katoenen) wasbare luiers: gebruik van de wasbare luier kan niet zonder gebruik van een plastic broek. De fixerende werking van de plastic luierbroek is slechts van secundair belang. Aldus heeft de plastic luierbroek wel degelijk toegevoegde waarde in vergelijking met een textiele broek. Bovendien is de plastic luierbroek ook aanmerkelijk duurder dan normaal ondergoed.
De Raad is dan ook van oordeel dat er geen aanknopingspunten te vinden zijn om aan te nemen dat de uitsluiting van fixatiebroeken, die beoogd is met het schrappen van de woorden "met toebehoren", mede behelst de uitsluiting van vergoeding van plastic luierbroeken, zoals deze hier aan de orde zijn.
Steun voor dit oordeel is ook te vinden in de door appellant in het geding gebrachte brief van de directeur Gehandicaptenbeleid van het ministerie van VWS d.d. 10 februari 2001, waarin deze schrijft dat, nu luier en luierbroekje bij het wasbaar incontinentiesysteeem een twee-éénheid vormen en het een niet zonder het ander kan om tot het beoogde resultaat te komen, namelijk het drooghouden van de cliënt, hij van mening is dat de luierbroek niet aangemerkt kan worden als een fixatiebroek.
Door gedaagde is nog aangevoerd dat sowieso geen aanspraak op vergoeding van plastic luierbroeken kan bestaan onder artikel 14b, eerste lid, van de Regeling, omdat artikel 14, eerste lid, aanhef en onder e, de te vergoeden middelen beperkt tot "incontinentieabsorptiematerialen". Daaruit leidt gedaagde af dat alle middelen een absorberende werking moeten hebben. Nu een plastic luierbroek deze werking niet heeft, is deze derhalve van verstrekking uitgesloten.
De Raad acht dit standpunt onjuist. Artikel 14b, eerste lid, onder e, van de Regeling verschaft immers ook aanspraak op "bedbeschermende onderleggers". Nu dergelijke onderleggers ook geen absorberende werking hebben, blijkt daaruit reeds dat de enge uitleg van incontinentie-absorptiemateriaal die gedaagde hier voorstaat, niet houdbaar is.
Nu, zoals uit het voorgaande blijkt, enerzijds plastic luierbroeken onder artikel 14b, eerste lid, sub c, van de Regeling zijn te brengen, en anderzijds uit de nota van toelichting niet is af te leiden dat beoogd is plastic luierbroeken van vergoeding uit te sluiten, komt de Raad tot de conclusie dat appellant aanspraak kan maken op vergoeding van plastic luierbroeken.
Volledigheidshalve overweegt de Raad nog dat het andersluidende standpunt van het College voor Zorgverzekeringen in dezen, zoals blijkend uit een door gedaagde in het geding gebrachte brief d.d. 27 juni 2001, in het licht van het hiervoor overwogene, geen doorslaggevende betekenis heeft.
Het vorenstaande leidt tot het oordeel dat het bestreden besluit op een onjuiste motivering berust en, evenals de aangevallen uitspraak waarbij dit besluit in stand is gelaten, voor vernietiging in aanmerking komt.
De Raad acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- (f 1.420,--) voor verleende rechtsbijstand in beroep en op € 644,-- (f 1.420,--) voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep. Andere, op grond van artikel 8:75 van de Awb te vergoeden proceskosten, zijn niet gevorderd, en daarvan is de Raad ook niet gebleken.
Tenslotte dient gedaagde het door appellant zowel in eerste aanleg als in hoger beroep gestorte griffierecht te vergoeden.
Beslist wordt als hierna in rubriek III is aangegeven.
III. DE BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep alsnog gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Verstaat dat gedaagde een nieuw besluit op het bezwaar van appellant neemt met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant, in eerste aanleg tot een bedrag groot € 644,-- en in hoger beroep tot een bedrag groot € 644,--;
Verstaat dat gedaagde aan appellant het gestorte recht van € 27,23 (f 60,--) in beroep en € 77,14 (f 170,--) in hoger beroep vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter, mr. R.M. van Male en mr. R.H.de Bock als leden, in tegenwoordigheid van N.J Stolten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 24 juli 2002.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) N.J. Stolten.