ECLI:NL:CBB:2016:82

Uitspraak

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummer: 14/774

13950

uitspraak van de meervoudige kamer van 31 maart 2016 in de zaak tussen

de vereniging
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (KNMT)te Nieuwegein, appellante
(gemachtigden: mr. M.Ph.M. Wiggers, mr. J. Ruigewaard en mr. S.J.D. Werdmölder),

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster

(gemachtigden: mr. B.J. Drijber en mr. H.M. den Herder).

Procesverloop

Bij besluit van 3 december 2013 heeft verweerster de Tariefbeschikking Tandheelkundige Zorg (TB/CU-7080-01, verder: de tariefbeschikking) vastgesteld.

Bij besluit van 23 oktober 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerster het door appellante daartegen ingediende bezwaar ongegrond verklaard.

Appellante heeft hiertegen beroep ingesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Appellante heeft bij brieven van 11 november 2015 en 23 november 2015 aanvullende producties ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 november 2015. Namens appellante is verschenen [naam] , bijgestaan door de gemachtigden en mr. H.J. Breeman.

Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigden.

Overwegingen

1. De tariefbeschikking, die verweerster bij het bestreden besluit heeft gehandhaafd, bestaat uit prestatiebeschrijvingen van tandheelkundige zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw), dan wel handelingen of werkzaamheden op het terrein van tandheelkundige zorg, waarbij voor elke prestatie een maximumtarief is bepaald. Ingevolge artikel 35, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is het niet toegestaan een hoger tarief dan in de tariefbeschikking bepaald, of een tarief voor een andere prestatie dan feitelijk verricht, in rekening te brengen bij de patiënt of een zorgverzekeraar.
In de tariefbeschikking is onder meer bepaald dat het maximumtarief met maximaal 10% mag worden verhoogd als de patiënt aan wie de prestatie is geleverd is verzekerd bij een zorgverzekeraar waarmee de tandarts een overeenkomst heeft afgesloten waarin dat hogere tarief voor die prestatie is overeengekomen.

Voorts verbiedt artikel 35, eerste lid, Wmg een prestatie in rekening te brengen die niet in de tariefbeschikking is omschreven. Een tandarts die een niet in de tariefbeschikking omschreven prestatie wil leveren, dient bij verweerster een aanvraag te doen voor een nieuwe prestatiebeschrijving op grond van artikel 50, eerste lid, onder d, in samenhang met artikel 53, aanhef en onder c, Wmg. De tariefbeschikking is ingegaan op 1 januari 2014 en van kracht gebleven tot 1 januari 2015.
Ten grondslag aan de tariefbeschikking ligt de Beleidsregel Tandheelkundige Zorg (BR/CU-7093), verder: de beleidsregel) en de daartoe door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (de minister) gegeven Aanwijzing van 12 juli 2012 (MC-U-3122858, verder: de aanwijzing). In de aanwijzing heeft de minister aan verweerster opgedragen tarieven vast te stellen voor, voor zover in dit geding relevant, de aanvullende mondzorg. Ter uitvoering van de aanwijzing heeft verweerster de beleidsregel vastgesteld, waarin is neergelegd hoe de tarieven zijn opgebouwd en hoe de maximumtarieven tot stand komen.

2. Appellante keert zich tegen de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikking voor zover daarbij maximumtarieven zijn vastgesteld voor alle mondzorgprestaties die niet worden of werden vergoed uit hoofde van de Zvw of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), verder aan te duiden als “aanvullende mondzorg”. Het stellen van maximumtarieven voor aanvullende mondzorg is naar de mening van appellante in strijd met de artikelen 49 en 56 van het Verdrag inzake de Werking van de Europese Unie (VWEU) waarin het vrij verkeer van vestiging en diensten is neergelegd. Appellante betwist tevens de rechtmatigheid van de beleidsregel en de aanwijzing, die aan de tariefbeschikking ten grondslag liggen. Volgens appellante belemmert dit tariefstelsel het vrije verkeer van vestiging en van diensten omdat het buitenlandse tandartsen bemoeilijkt om kostendekkend hun praktijk in Nederland uit te gaan oefenen dan wel tandartsen (zowel afkomstig uit andere lidstaten als in die landen gevestigde Nederlandse tandartsen) vanuit een andere lidstaat hun diensten in Nederland aan te bieden. Voor deze belemmering is geen rechtvaardigingsgrond aanwezig, althans wordt deze niet coherent en systematisch toegepast. Het stellen van maximumtarieven is verder niet in het belang van de consument, en is daarom geen geschikt en geen proportioneel middel in het licht van deze rechtvaardigingsgrond. Appellante heeft het College verzocht prejudiciële vragen te stellen aan het Hof van Justitie van de Europese Unie (HvJEU) omtrent de verenigbaarheid van het tarievenstelsel met de ingeroepen artikelen uit het VWEU.

3. Verweerster heeft primair aangevoerd dat de tariefbeschikking geen grensoverschrijdende effecten heeft, zodat het een zuiver interne situatie betreft als bedoeld in (onder meer) de arresten van 22 december 2010 (ECLI:EU:C:2010:808) en 20 juni 2013 (ECLI:EU:C:2013:412) van het HvJEU en de door appellante ingeroepen verdragsbepalingen niet op de tariefbeschikking van toepassing zijn. Subsidiair, voor zover wel een grensoverschrijdend effect aanwezig is, voert verweerster aan dat van de maximumtarieven geen belemmerende werking uitgaat op het vrije verkeer van vestiging of van diensten. Voor zover er al sprake is van een (hypothetische) belemmering voert verweerster meer subsidiair als verweer dat een rechtvaardiging voor deze belemmering kan worden gevonden in de bescherming van het consumentenbelang, meer in het bijzonder de toegankelijkheid en de betaalbaarheid op microniveau van de mondzorg als onderdeel van de bescherming van de volksgezondheid.

4. Het College beoordeelt om te beginnen of de ingeroepen bepalingen uit het VWEU van toepassing zijn op de tariefbeschikking en of appellante zich daarop kan beroepen.

4.1

Naar het oordeel van het College heeft de tariefbeschikking, anders dan verweerster heeft aangevoerd, een grensoverschrijdend effect ten aanzien van het vrije vestigingsrecht, omdat aanbieders van mondzorg die overwegen zich vanuit andere lidstaten in Nederland te vestigen rekening dienen te houden met de in de tariefbeschikking vastgestelde tarieven. Er is tevens een grensoverschrijdend effect ten aanzien van het vrije dienstenverkeer, aangezien mondzorg aan Nederlandse patiënten in Nederland kan worden aangeboden door in andere lidstaten gevestigde aanbieders en geboden kan worden door in Nederland gevestigde aanbieders aan patiënten uit andere lidstaten.

4.2

Voor zover verweerster zich bedoelt te beroepen op het in artikel 8:69a Awb neergelegde relativiteitsvereiste overweegt het College dat appellante krachtens haar statuten zich ten doel stelt de tandheelkunde te bevorderen door het bevorderen van de maatschappelijke belangen van de tandartsen in Nederland en van de leden van de KNMT in het bijzonder, welk doel zij tracht te bereiken met alle wettelijke middelen welke aan het doel bevorderlijk kunnen zijn. Niet betwist is dat tot haar leden ook aanbieders van mondzorg behoren die afkomstig zijn uit andere lidstaten, respectievelijk daar gevestigd zijn. Daarom kan niet worden geoordeeld dat de ingeroepen bepalingen uit het VWEU kennelijk niet strekken ter bescherming van de door appellante behartigde belangen.

5. Eveneens anders dan verweerster heeft aangevoerd, zijn de maximumtarieven voor de aanvullende mondzorg aan te merken als een potentiële belemmering voor zowel het vrije vestigingsverkeer als het vrije verkeer van diensten, aangezien daaruit een beperking voortvloeit voor de tarieven die voor deze mondzorgprestaties in rekening mogen worden gebracht. De omstandigheid dat artikel 168, zevende lid, VWEU, voor zover relevant, bepaalt dat het optreden van de Unie de verantwoordelijkheden van de lidstaten met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid, alsmede de organisatie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging eerbiedigt, doet, anders dan verweerster meent, niet af aan het gegeven dat sprake is van een potentiële belemmering. Evenmin doet daaraan af dat, zoals het College reeds eerder heeft geoordeeld in zijn uitspraak van 18 december 2008 (ECLI:NL:CBB:2008:BG7876), de in het VWEU neergelegde beginselen van een vrije communautaire markt in beginsel niet aan een stelsel van maximumtarieven in de weg staan. Of aanbieders van aanvullende mondzorg daadwerkelijk worden belemmerd om zich in Nederland te vestigen dan wel hun diensten in Nederland aan te bieden is hiervoor evenmin van doorslaggevend belang.

6. Verweerster heeft meer subsidiair als verweer gevoerd dat, als sprake is van een belemmering van het vrije verkeer van vestiging en diensten, deze gerechtvaardigd is op grond van dwingende redenen van algemeen belang, omdat deze nodig is ter bescherming van het belang van de consument, meer in het bijzonder het betaalbaar en toegankelijk houden van de mondzorg als onderdeel van de volksgezondheid.

6.1

Appellante heeft op zichzelf niet betwist dat het consumentenbelang of het belang van de volksgezondheid onder artikel 52 VWEU een inbreuk op de vrijheid van vestiging en diensten kunnen rechtvaardigen, maar heeft primair tegengeworpen dat de bescherming van deze belangen in dit geval niet als rechtvaardigingsgrond kan worden ingeroepen, omdat de aanvullende mondzorg buiten de Zvw en de AWBZ (het “basispakket”) is gelaten en niet door de overheid wordt gefinancierd. Daaruit volgt naar de mening van appellante dat deze aanvullende mondzorg in mindere mate een overheidstaak is.

6.2

Naar het oordeel van het College betekent de omstandigheid dat de aanvullende mondzorg buiten het basispakket valt niet, dat deze zorg niet in het belang van de consument gereguleerd zou mogen worden. Verweerster heeft in dit verband terecht erop gewezen dat zij ingevolge artikel 3, vierde lid, van de Wmg bij de uitoefening van haar taken het algemeen consumentenbelang voorop stelt en dat de Wmg de bevoegdheden van verweerster tot het vaststellen van tarieven en prestatiebeschrijvingen niet beperkt tot de zorg die is opgenomen in het basispakket. Aangezien het HvJEU het consumentenbelang en de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg als onderdeel van de volksgezondheid al diverse malen in algemene zin als rechtvaardigingsgrond heeft aanvaard (onder meer bij arresten van 13 mei 2003, ECLI:EU:C:2003:270 en van 7 maart 2013, ECLI:EU:C:2013:146), bestaat geen aanleiding hierover prejudiciële vragen te stellen.

6.3

Het geschil spitst zich daarom toe op de vraag of regulering door middel van het stellen van maximumtarieven een noodzakelijk, geschikt en proportioneel middel is om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de aanvullende mondzorg te waarborgen. Die beoordeling wordt door het HvJEU aan de nationale rechter overgelaten, zodat ook hierover geen prejudiciële vragen gesteld hoeven te worden.

6.4

In essentie stelt verweerster in het bestreden besluit dat een stelsel van maximumtarieven past in het systeem van de Wmg en de regulering van de mondzorg. De aanvullende mondzorg is onder het regime van de Wmg steeds onderworpen geweest aan maximumtarieven. Een experiment met het vrijlaten van de tarieven, dat met ingang van 1 januari 2012 was gestart, is per 1 januari 2013 weer beëindigd omdat het tot ongewenste prijsstijgingen leidde. Daardoor kwam de betaalbaarheid van de aanvullende mondzorg voor de consument (“microbetaalbaarheid”) en daarmee de toegang tot deze zorg voor de consument in gevaar. Verminderde toegankelijkheid van de aanvullende mondzorg is ongewenst uit oogpunt van volksgezondheid. Om prijsstijgingen te voorkomen is het maximumtarief een geschikt middel. Een minder ingrijpend alternatief is niet beschikbaar, omdat het systeem open prestatieomschrijvingen kent en bovendien de contracteergraad tussen zorgverzekeraars en aanbieders van aanvullende mondzorg relatief laag is, waardoor deze verzekeraars geen tegenmacht vormen tegenover de positie die de aanbieders innemen ten opzichte van de consument. Verder voorziet het systeem erin dat aanbieders aanvragen kunnen doen bij verweerster voor nieuwe prestatiebeschrijvingen, zodat de flexibiliteit van het systeem gewaarborgd is.

6.5

Appellante heeft in beroep aangevoerd dat verweerster geen geslaagd beroep kan doen op de ingeroepen rechtvaardigingsgronden, aangezien bij het in de vorige overweging bedoelde experiment het stelsel van maximumtarieven is verlaten, het experiment vervolgens prematuur is beëindigd en opnieuw maximumtarieven zijn ingevoerd op grond van niet vooraf kenbare en niet objectieve criteria. Daarmee handelt verweerster naar de mening van appellante niet coherent en systematisch in het belang van de door haar ingeroepen rechtvaardigingsgronden. Verder betwist appellante dat uit het experiment zou volgen dat het loslaten van het stelsel van maximumtarieven heeft geleid tot onacceptabele prijsstijgingen, omdat een gemiddelde prijsstijging van 9,5% op zichzelf niet onacceptabel is, bovendien niet voor alle prestaties in de aanvullende mondzorg gold en berekend is op basis van gegevens over slechts drie maanden. Volgens appellante ligt er voorts een heel scala van maatregelen tussen het volledig vrij geven van tarieven en het hanteren van maximumtarieven. Omdat verweerster heeft nagelaten dit scala te onderzoeken, staat niet vast dat de maximumtarieven niet verder gaan dan objectief noodzakelijk is voor de bescherming van de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg.

6.6

Naar het oordeel van het College vormt een stelsel van maximumtarieven geen ongeschikte methode van regulering om de kosten van mondzorg zodanig te beheersen dat de zorg voldoende toegankelijk blijft voor de consument. Daarbij neemt het College in overweging dat de tegenmacht van de zorgverzekeraars, naar niet is betwist, slechts beperkt aanwezig is in de aanvullende mondzorg zodat zij evenmin als de consumenten zelf voldoende in staat zijn tariefstijgingen te beperken. Dat voorafgaand aan de huidige tariefbeschikking gedurende een periode is geëxperimenteerd met het geheel loslaten van de maximumprijzen doet hieraan naar het oordeel van het College niet af. Het was voor alle betrokken partijen duidelijk dat het in die periode ging om een experiment, waaruit niet kon worden geconcludeerd dat de minister en verweerster een beleidsmatige keuze hadden gemaakt om het stelsel van maximumtarieven blijvend te verlaten of dat er geen geldige reden of noodzaak voor dat stelsel meer kon bestaan. Voorts acht het College de in de loop van dat experiment waargenomen prijsstijgingen niet onbetekenend, waarbij de periode waarover die stijging zich heeft voltrokken geen doorslaggevende betekenis toekomt, evenmin als het gegeven dat de prijsstijging het gemiddelde betrof van alle prestaties in de mondzorg. Op grond van die prijsstijging mocht de minister aannemen dat sprake was van een daadwerkelijke en voldoende reële bedreiging van de betaalbaarheid van de aanvullende mondzorg voor de consument en daarmee de toegang tot deze zorg, die alleen kon worden tegengegaan door de onmiddellijke herinvoering van een stelsel van maximumtarieven.

Het stelsel van maximumtarieven vormt tevens een noodzakelijke methode van regulering, in die zin dat het niet verder gaat dan nodig is om de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de aanvullende mondzorg voor de consument te waarborgen. Het College onderschrijft het standpunt van verweerster dat door het hanteren van open prestatiebeschrijvingen en de mogelijkheid nieuwe prestatiebeschrijvingen aan te vragen het stelsel voldoende flexibel is. De tariefbeschikking biedt ruimte voor toepassing van nieuwe technieken en andere materialen en tevens ruimte voor het besteden van meer tijd aan een behandeling indien dat vanwege bijzondere omstandigheden nodig is. Dat naar de mening van appellante (nog) meer flexibiliteit en ruimte voor dergelijke technieken, materialen en behandelingen mogelijk zou kunnen of moeten zijn, betekent niet dat de tariefbeschikking als te beperkend moet worden aangemerkt, en evenmin betekent dit dat de tariefbeschikking niet als proportioneel kan worden aangemerkt. Het College neemt hierbij in aanmerking dat appellante niet heeft onderbouwd dat voor zover de tariefbeschikking toch nog mogelijkheden beperkt om met name innovatieve, bijzondere of kwalitatief hoogwaardige prestaties te leveren, het daardoor voor tandartsen uit andere lidstaten onmogelijk wordt gemaakt hun diensten in Nederland aan te bieden dan wel zich in Nederland te vestigen. Evenmin is onderbouwd dat daardoor Nederlandse tandartsen hun diensten niet kunnen aanbieden aan consumenten uit andere lidstaten.

Het College is voorts van oordeel dat het stelsel van maximumtarieven niet disproportioneel is in verhouding tot de doelstelling de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de aanvullende mondzorg voor de consument te waarborgen. Dat de minister na het stopzetten van het experiment is teruggevallen op het stelsel van maximumtarieven dat geldend beleid was voordat het experiment werd gestart, en dat dus bekend was bij alle partijen, kan niet leiden tot het oordeel dat niet coherent en systematisch is gehandeld. Of het experiment zelf consistent is uitgevoerd dan wel onvoorzienbaar voortijdig is beëindigd, doet voor de beoordeling van het stelsel van maximumtarieven niet ter zake.

6.7

De wijze waarop de tarieven in de tariefbeschikking tot stand zijn gekomen, is vastgelegd in de beleidsregel zoals vermeld onder 1. Het College heeft deze totstandkomingswijze reeds eerder als rechtmatig beoordeeld, bij uitspraak van 25 juni 2015, ECLI:NL:CBB:2015:195, en het beroep van appellante bevat geen aanknopingspunten om daar thans anders over te oordelen.

6.8

Uit het voorgaande volgt dat verweerster zich kan beroepen op het consumentenbelang en de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de aanvullende mondzorg als onderdeel van de volksgezondheid om de potentiële belemmeringen voor het vrije verkeer van vestiging en diensten, die uit de tariefbeschikking voortvloeien, te rechtvaardigen. De tariefbeschikking is daarom niet strijdig met de artikelen 49 en 56 van het VWEU.

7. Aangezien de beroepsgronden falen, is het beroep ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Beslissing

Het College verklaart het beroep ongegrond.

Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 31 maart 2016.

w.g. W.E. Doolaard w.g. F.E. Mulder