ECLI:NL:CBB:2012:BV8297

Uitspraak

College van Beroep voor het bedrijfsleven

AWB 11/317, 11/358 en 11/372 8 maart 2012

13950

Uitspraak in de zaak van:

1. A, te B,

2. Stichting De Koepel van DBC-Vrije Praktijken van Psychologen en Psychiaters (KDVP), Regionale Vereniging van vrijgevestigde Psychotherapeuten Gelderland, en 24 individuele psychiaters

gemachtigde: A. van Eldijk, voorzitter KDVP,

3. C en D, beiden vrijgevestigd psychiater te E

appellanten,

tegen

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster, hierna ook: NZa

gemachtigden: mr. G.R.J. de Groot en mr. H.C. Schutrops, beiden advocaat te ‘s-Gravenhage.

1. De procedure

Appellanten hebben bij brieven van 20 april 2011, 5 mei 2011 en 9 mei 2001, bij het College achtereenvolgens binnengekomen op 21 april 2011, 10 mei 2011 en 12 mei 2011, beroep ingesteld tegen drie (naar inhoud gelijkluidende) besluiten van verweerster van 8 april 2011.

Bij deze besluiten heeft verweerster naar aanleiding van de uitspraak van het College van

2 augustus 2010 (LJN BN3056, hierna ook: de eerdere uitspraak) opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten tegen haar tariefbeschikking van 20 december 2007.

Appellanten sub 2 en 3 hebben op 30 juli 2011 en 7 juli 2011 de gronden van hun beroep aangevuld.

Bij brieven van 23 september 2011 heeft verweerster een verweerschrift ingediend in de zaak van appellant sub 1 en een verweerschrift in de zaken van appellanten sub 2 en 3 samen.

Op 3 november 2011 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij verweerster en appellanten sub 2 bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Appellanten sub 1 en 3 zijn in persoon verschenen en hebben hun standpunt toegelicht.

2. De grondslag van het geschil

2.1 wettelijk kader en beleidsregels

Voor een weergave van de toepasselijke regelgeving verwijst het College allereerst naar de eerdere uitspraak. Volstaan wordt in deze paragraaf met vermelding van het volgende:

- de (gewijzigde) Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ, die op 17 mei 2011 door verweerster is vastgesteld en zoals deze op 1 juni 2011 inwerking is getreden is. Daarin is

– onder meer – het volgende bepaald.

“ Artikel 6. Gegevens op de factuur

Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:

(…)

6.3. Declaratiecode

In het A-segment begint de 6 cijferige declaratiecode uit de NZa-tariefgroep met het getal 25 of 10 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 27 als sprake is van niet verzekerde zorg. In het B-segment begint de declaratiecode uit de NZa-tariefgroep met het getal 26 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 28 als sprake is van niet verzekerde zorg.

6.4. Kostenbedrag

Op de factuur wordt het DBC-tarief en het verrekenpercentage (bij papieren facturatie ook het bedrag) afzonderlijk vermeld. Het te betalen bedrag wordt rekenkundig afgerond op twee decimalen.

6.5. AGB-code

Voor zelfstandig gevestigde zorgaanbieders: de AGB-zorgverlenerscode en

— indien relevant — de AGB-praktijkcode.

Voor instellingen: de AGB-instellingscode en — indien relevant — de AGB-zorgverlenerscode.

6.6. DBC-prestatiecode

De specificatie van het geleverde zorgproduct. De DBC-prestatiecode wordt afgeleid van de gevalideerde DBC-dataset. Deze code bestaat uit 12 alfanumerieke posities, gevuld volgens vier 3-cijferige DBC-componenten en in onderstaande volgorde:

1. zorgtype;

2. diagnoseclassificatie;

3. productgroep voor verblijf;

4. productgroep voor behandeling van de DBC-dataset.

De diagnose-informatie op de factuur dient zich te beperken tot de 14 diagnose hoofdgroepen in uitsluitend de langdurende of intensieve behandelgroepen overeenkomstig de productstructuur. Voor de behandelgroepen ‘indirecte tijd’, ‘diagnostiek’, ‘crisis’ en ‘kortdurend’ is vermelding van diagnose-informatie op de factuur niet toegestaan. Evenmin is het toegestaan dat uit de factuur blijkt of er ten aanzien van het zorgtype sprake is van een rechterlijke uitspraak.

6.7. Lekenomschrijving

Indien een zorgaanbieder aan de cliënt factureert, voegt hij op de factuur aan het DBC-tarief de lekenomschrijving met betrekking tot de geleverde zorg toe. Vermelding van de lekenomschrijving blijft achterwege, indien de zorgaanbieder de factuur rechtstreeks aan de zorgverzekeraar zendt."

- de Regeling zorgverzekering, die zijn grondslag vindt in de artikel 78, zesde lid, en 88, vierde lid, van de Zorgverzekeringswet. Deze regeling is op 30 juni 2010 gewijzigd met het oog op materiële controle door de zorgverzekeraar (Stcrt. 8 juli 2010, nr. 10581). Artikel 7 van deze regeling luidt, voorzover hier van belang:

“ Artikel 7.1

1. Als persoonsgegevens, waaronder persoongegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.

2. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele dan wel materiële controle ten behoeve van:

a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan de zorgaanbieder;

b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;

c. de vaststelling van de eigen bijdrage van een verzekerde;

d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde;

e. het verrichten van fraudeonderzoek.

(…)

Artikel 7.2

De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:

a. naam, adres, postcode, woonplaats;

b. polisnummer, burgerservicenummer, of bij het ontbreken daarvan, sociaal-fiscaalnummer geslacht en geboortedatum;

c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;

d. wanneer de prestatie is geleverd;

e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;

f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;

g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde;

(...)

i. overige gegevens die noodzakelijk zijn voor het verrichten van materiële controle dan wel fraudeonderzoek.

Artikel 7.3

1. De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 7.2, onderdeel a tot en met g, bedoelde gegevens te verstrekken aan:

a. de zorgverzekeraar, of een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon, indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt,

b. de verzekerde, indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt.

2. De zorgaanbieder is verplicht de in artikel 7.2, onderdeel i, bedoelde gegevens desgevraagd te verstrekken aan de zorgverzekeraar of aan een door die zorgverzekeraar daartoe aangewezen persoon.

3. Voor de door de zorgverzekeraar of de bewerker aangewezen persoon gelden dezelfde wettelijke voorschriften inzake de geheimhouding van de verwerkte gegevens als voor de zorgverzekeraar of de bewerker die hem heeft aangewezen.

Artikel 7.4

1. De zorgverzekeraar verricht de materiële controle en het fraudeonderzoek op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.5 tot en met 7.9.

2. De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.

3. De zorgverzekeraar verricht fraudeonderzoek op de wijze zoals bepaald in artikel 7.10.

4. De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan overeenkomstig het derde lid uitgevoerd fraudeonderzoek.

(…)

Artikel 7.8

(…)

2. Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar en is deze op voorafgaand verzoek van de zorgaanbieder aanwezig bij dit deel van de controle.

(…) "

- In de toelichting bij dit wijzigingsbesluit is onder meer vermeld:

“ (…)

Met dit besluit wordt de Regeling zorgverzekering gewijzigd. Met de wijzigingen die onderhavige regeling aanbrengt wordt:

in de regeling zelf bepaald welke eisen gelden bij de uitvoering van materiële controle en detailcontrole door zorgverzekeraars;

de verhouding tussen de bepalingen over het gebruik van persoonsgegevens in hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en de gedragscode herschikt;

de uitvoering van detailcontroles als onderdeel van materiële controle weer mogelijk gemaakt; en

het verdere gebruik van persoonsgegevens waarover de zorgverzekeraar beschikt bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) aan regels gebonden (‘Chinese walls’).

In het algemeen deel van deze toelichting wordt ingegaan op de noodzaak en betekenis van hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering, de verhouding tussen dat hoofdstuk en de gedragscode van zorgverzekeraars vanaf 2006, de actualisering van de gedragscode, en op de thans gewijzigde verhouding tussen Regeling zorgverzekering en gedragscode.

2. Noodzaak en betekenis

Het is niet gewenst dat een sluitende wettelijke grondslag voor formele en materiële controle structureel afhankelijk is van zelfregulering en een goedkeuringsprocedure op grond van de Wbp. Derhalve is besloten die noodzakelijke wettelijke grondslag vast te leggen in de ministeriële regeling gebaseerd op en in combinatie met artikel 87, zesde lid, van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De regeling is noodzakelijk voor een tweeledig doel. Enerzijds geeft de regeling in combinatie met artikel 87 van de Zvw de volgens de Wbp noodzakelijke juridische grondslag voor de zorgverzekeraars om formele en materiële controle te mogen uitvoeren voor in de regeling opgenomen doelen. Anderzijds biedt het de zorgaanbieders het volgens de Wbp en het Burgerlijk Wetboek (geneeskundige behandelingsovereenkomst) noodzakelijke wettelijke voorschrift dat voor de zorgaanbieder aanwezig moet zijn om met een daartoe toereikende juridische grondslag te voldoen aan de verplichting het beroepsgeheim te doorbreken bij het verstrekken van medische persoonsgegevens aan de verzekeraar die volgens de procedure in de regeling formele en materiële controles uitvoert.

De regeling is dus voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders noodzakelijk om een juridische grondslag voor hun handelen te hebben.

(…)”

In de door verweerster vastgestelde beleidsregel CA-184 Productstructuur DBC-GGZ (hierna: Beleidsregel CA-184) is onder meer het volgende bepaald:

“ (…)

2.Doel

(…)

In tegenstelling tot hetgeen hiervoor vermeld onder 2.1 geldt voor zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten en nieuwe toetreders dat met ingang van 2008 de declaratie tevens de bekostiging inhoudt. Voor deze zorgaanbieders zijn de tarieven maximumtarieven.

3 Productstructuur

3.1 De productstructuur is als bijlage bij deze beleidsregel gevoegd. (…)”

De bijlage bij de beleidsregel bestaat uit een tabelllenlijst, waarin (in tabel 1) productgroepen voor behandeling zijn opgenomen en (in tabel 2) productgroepen voor verblijf te combineren met tabel 1 (behandeling). De nadere omschrijvingen van de (telkens ook in een 3 –cijferige code weergegeven) productgroepen in tabel 1 bestaat voor de de groepen “diagnostiek”, “crisis”en “ behandeling kort” uit een in minuten uitgedrukte behandelduur. Bijvoorbeeld : “Behandeling kort - 0 tot 100 minuten” of “Behandeling kort - 400-800 minuten”. Per, aldus qua behandeltijd gedifferentieerde productgroep-omschrijving is in de bijlage een tarief vastgesteld. Vervolgens is in tabel 1 voor langerdurende behandelingen (vanaf 250 minuten tot 800 minuten en vervolgens in tijdsschalen stapsgewijs oplopend naar groepen vanaf 12000 minuten of meer) de productomschrijving verder gespecificeerd naar type gediagnosticeerde aandoening (bijvoorbeeld aandachtstekort, schizofrenie, bipolair). Daarbij zijn per nadere specificatie en per tijdseenheid/tijdsschaal voor de behandeling tarieven bepaald, welke enigszins verschillen afhankelijk van het gediagnosticeerde type aandoening."

2.2 De eerdere uitspraak

Bij zijn uitspraak van 2 augustus 2010 heeft het College verweersters beslissing van

7 augustus 2008 op de bezwaren van - onder anderen - appellanten tegen de tariefbeschikking van 20 december 2007 vernietigd en aan verweerster opgedragen opnieuw op die bezwaren te beslissen. Bij deze uitspraak heeft het College tevens een voorlopige voorziening getroffen. Deze houdt, kort gezegd, in dat voor appellanten - voor zover zij handelen als vrijgevestigd psychiater of psychotherapeut - de verplichting om diagnose-informatie en lekenomschrijving op declaraties te vermelden en aan zorgverzekeraars en cliënten te verstrekken, wordt geschorst tot zes weken na het nemen van een nieuw besluit op bezwaar. Na de nieuwe beslissing op bezwaar heeft de voorzieningenrechter van het College - op daartoe strekkend verzoek van appellanten sub 2, gedaan gelijktijdig bij hun op 10 mei 2011 ingediende beroepschrift en geregistreerd onder nummer AWB 11/359 - bij uitspraak van 15 juni 2011 een voorlopige voorziening getroffen, welke, kort gezegd, neerkomt op een verlenging van hiervoor bedoelde voorlopige voorziening ten aanzien van verzoekers, totdat het College in het bodemgeschil uitspraak zal hebben gedaan.

Voor de weergave van de door partijen ingenomen standpunten en de overige ter zake dienende feiten en omstandigheden wordt allereerst kortheidshalve verwezen naar de inhoud van deze eerdere uitspraak.

Het College volstaat hier met het volgende.

- Bij tariefbeschikking van 20 december 2007 heeft verweerster op grond van de artikelen 35 juncto 52, vijfde lid, Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) besloten dat met ingang van 1 januari 2008 (1) voor gebudgetteerde zorgaanbieders (zoals omschreven in de beleidsregel CA-222, Invoering DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg) de bedragen vermeld achter de desbetreffende productgroep voor behandeling en voor verblijf (zoals omschreven in de beleidsregel CA-184, Productstructuur DBC GGZ) in rekening kunnen worden gebracht, en (2) dat voor overige zorgaanbieders maximaal de bedragen vermeld achter de desbetreffende productgroep voor behandeling en voor verblijf (zoals omschreven in de bijlage bij beleidsregel CA-184 Productstructuur DBC GGZ) in rekening kunnen worden gebracht.

- De tarieven zijn nadien (trendmatig) aangepast. Verweerster heeft bij de stukken gevoegd de tariefbeschikking van 29 augustus 2011, nr. TB/CU -5047-01, die geldt met ingang van 1 januari 2012. De tarieven, als hiervoor bedoeld, zijn daarbij in de tariefbeschikking zelf vastgesteld, maar de systematiek van aan prestatieomschrijving en aan – in tijdsschalen opgedeelde - behandelduur gekoppelde tarieven is voor het overige niet wezenlijk gewijzigd. Ook hier geldt voor vrijgevestigde zorgverleners, zoals appellanten, daarbij dat het gaat om bedragen die maximaal in rekening kunnen worden gebracht, zowel bij verzekerde zorg als bij niet verzekerde zorg. Blijkens bijlage 1 van deze beschikking van 29 augustus 2012 zijn eveneens “productgroepen” onderscheiden. Naast de categorie bijzondere productgroepen (indirecte tijd, diagnostiek en crisis) zijn deze productgroepen onderverdeeld in de “productgroepen behandeling kort” en de “productgroepen langdurige of intensieve behandeling”.

Voor de eerstbedoelde productgroepen zijn tarieven vastgesteld, die door middel van de door daaraan bestede tijd worden gespecificeerd. De productgroepen “langdurige of intensieve behandeling” zijn gespecificeerd zowel in daaraan bestede tijd als in diverse stoornissen. Het aantal tijdsschalen varieert eveneens per onderscheiden type stoornis (“productgroep”). Zij lopen op in een aantal - in tijd (minuten) uitgedrukte - gelijke stappen, waarbij de bedragen per productgroep enigszins variëren. De eindschalen variëren eveneens per productgroep. Zo geldt voor somatoforme stoornissen het laagste eindtarief, te weten € 26.658,13 voor behandelingen met een totaalduur vanaf 12000 minuten, en geldt voor de productgroep “schizofrenie en andere psychotische stoornissen” het hoogste eindtarief, te weten € 64.647,56, voor behandelingen met een totaalduur vanaf

30.000 minuten. In totaal worden voor de tarifering in de categorie "langdurige of intensieve behandeling" 16 productgroepen, gedifferentieerd naar diagnosegroep, onderscheiden.

- Onder anderen appellanten hebben tegen de eerstbedoelde tariefbeschikking van

20 december 2007 bezwaar gemaakt. Verweerster heeft bij besluit van 7 augustus 2008 de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard. Tegen deze beslissing hebben, onder anderen, appellanten sub 1, 2 en 3 beroep ingesteld.

- In de eerdere uitspraak heeft het College op de tegen verweersters besluit van 7 augustus 2008 ingestelde beroepen beslist. Het College heeft daarbij allereerst (onder paragraaf 2.3 van die uitspraak) de beroepsgronden gericht tegen de DBC-productstructuur en de maximumtarieven besproken en beoordeeld, vervolgens (onder paragraaf 2.4) de gronden gericht tegen de in het tariefstelsel vervatte verplichting diagnose-informatie op declaraties te vermelden en te verstrekken aan zorgverzekeraars en ten slotte (onder paragraaf 2.5) de gronden gericht tegen het doorgeven van diagnose-informatie aan het DBC Informatie Systeem (DIS).

- Door appellant sub 1 waren in zijn tegen verweersters besluit van 7 augustus 2008 gerichte beroep gronden aangevoerd, die zich zowel tegen de DBC-productstructuur en de maximumtarieven, als tegen de hiervoor bedoelde verplichtingen inzake vermelding en doorgeven van diagnose informatie richten. Door appellanten sub 2 en 3 waren in hun tegen voormeld besluit gerichte beroepen alleen gronden gericht tegen laatstbedoelde verplichtingen.

- Het College heeft onder punt 2.3.5.1. van de eerdere uitspraak met betrekking tot de beroepsgronden van appellant sub 1 inzake de productstructuur en maximumtarieven het volgende overwogen:

“ Het College begrijpt het standpunt van appellant sub 1 aldus dat de productstructuur de positie van de psychiater in een GGZ-instelling marginaliseert vanwege de onduidelijkheid over de betrokkenheid van de psychiater bij patiënten en de dreiging van minimalisatie van deze betrokkenheid ten gevolge van financiële druk van zorgverzekeraars en instellingen. Dit leidt, naar de mening van appellant sub 1, tot belemmering van de toegankelijkheid van de zorg voor psychiatrische patiënten.

Het College overweegt, onder verwijzing naar rubriek 2.3.1 van deze uitspraak, dat aan de invoering van de DBC-structuur in de geestelijke gezondheidszorg een jarenlang traject van overleg en ontwikkeling is vooraf gegaan, waarbij de koepelorganisaties en vertegenwoordigers van in de GGZ-sector werkzame beroepsgroepen alsmede de praktijk van die beroepsgroepen intensief is betrokken. Dit ontwikkelingstraject heeft uiteindelijk geresulteerd in de Aanwijzing van de minister van VWS van 15 oktober 2007 en de daarop gebaseerde beleidsregels van verweerster, in het bijzonder de Beleidsregels CA-222 en CA-184, waarmee de DBC-structuur per 1 januari 2008 is ingevoerd. De hierin neergelegde beleidsmatige keuzes dienen – en dan uitsluitend voor zover zij in verband staan met de bestreden tariefbeschikking – door het College met terughoudendheid te worden getoetst.

Appellant sub 1 heeft zijn bezwaren tegen de productstructuur die aan de tarifering ten grondslag ligt in algemene termen geformuleerd, zonder verdere onderbouwing met concrete gegevens. Het is het College voorts niet gebleken dat de gestelde potentiële bedreiging voor de positie van de psychiater en voor de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg die appellant sub 1 beschrijft, ook door andere leden van de beroepsgroep als mogelijk gevolg van de invoering van de productstructuur is geïdentificeerd. Gelet hierop, en in het licht van de geboden terughoudende toetsing waar het beleidsmatige keuzes betreft, ziet het College in het door appellant sub 1 aangevoerde onvoldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat de beleidskeuzen met betrekking tot de tariefstructuur rechtens onaanvaardbaar zijn, nog daargelaten of de in dit verband aangevoerde bezwaren in voldoende verband staan met de bestreden tariefbeschikking.

Deze beroepgrond slaagt niet.”

Met betrekking tot de gronden die appellanten hebben aangevoerd tegen de in verweersters besluit van 7 augustus 2008 gehandhaafde verplichting diagnose-informatie op declaraties te vermelden en te verstrekken aan zorgverzekeraars, heeft het College in de eerdere uitspraak onder 2.4.4.2 – 2.4.4.7 het volgende overwogen:

“ 2.4.4.2 Verweerster heeft in het bestreden besluit, het verweerschrift en ter zitting van het College toegelicht welke doelen zijn gediend met de verplichting om diagnose-informatie op de declaratie te vermelden en aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Deze verplichting moet volgens verweerster worden bezien in het licht van het belang van een goede informatieverstrekking over prestaties, kwaliteit en kosten, die wezenlijk is in een zorgstelsel dat uitgaat van gereguleerde marktwerking. Meer in het bijzonder dient het verkrijgen van diagnose-informatie twee specifieke taken die zorgverzekeraars in dit stelsel vervullen: zorginkoop en controle van geleverde prestaties.

Verweerster heeft, onder verwijzing naar meergenoemde brief van het Ministerie van VWS van 13 november 2006, uiteengezet dat voor een goede vervulling van de zorginkooptaak de beschikbaarheid van diagnose-informatie op het niveau van de 14 hoofdgroepen van wezenlijk belang is. Daarbij speelt met name een rol dat bij lang ambulante behandeltrajecten de diagnose de belangrijkste, zo niet enige, factor is die de aard en omvang van de behandeling en daarmee van de kosten bepaalt. In het kader van de zorginkooptaak mogen zorgverzekeraars op grond van het Addendum Zorgverzekaars alleen geanonimiseerde declaratie-informatie gebruiken.

Bij het uitvoeren van de controletaak door de zorgverzekeraar is beschikbaarheid van diagnose-informatie op het niveau van de 14 hoofdgroepen volgens verweerster noodzakelijk om te kunnen vaststellen of de prestatie aan de verzekerde is geleverd, of het gaat om een prestatie die onder de polis valt en of juist wordt gedeclareerd. De diagnose-informatie die in het kader van de controletaak wordt gebruikt is tot individuele verzekerden herleidbaar.

Naar het oordeel van het College heeft verweerster bovengenoemde belangen die zijn gediend bij de beschikbaarheid voor zorgverzekeraars van diagnose-informatie, voldoende aangetoond. Door appellanten worden deze belangen op zichzelf ook niet betwist.

2.4.4.3 Tegenover deze belangen staat dat het verstrekken aan zorgverzekeraars van diagnose-informatie over individuele patiënten inbreuk maakt op de medische privacy van deze patiënten. Appellanten hebben uitvoerig toegelicht welke bezwaren vanuit het perspectief van de patiënt, de behandeling en het beroepsgeheim van de behandelaar zijn verbonden aan het doorgeven van dergelijke informatie aan derden die niet bij de behandeling zijn betrokken. Naar het oordeel van het College zijn deze bezwaren zwaarwegend. Het gaat om diagnoses die de kern van het privé-leven van de betrokken persoon raken, zodat informatie hierover zeer privacygevoelig is. Daar komt bij dat, zoals appellanten hebben betoogd, vertrouwelijkheid en geheimhouding bij de behandeling van psychische klachten van groot belang zijn. Het kunnen waarborgen daarvan is dan ook voor appellanten – ongeacht de door verweerster opgeworpen vraag of alleen door patiënten een beroep op artikel 8 EVRM kan worden gedaan – uit hoofde van het deugdelijk kunnen uitoefenen van hun beroepspraktijk, een zelfstandig bij de tariefbeschikking in aanmerking te nemen belang.

2.4.4.4 Niet in geschil is dat uit de DBC-prestatiecode die op de declaratie moet worden vermeld de diagnose, op het niveau van een van de 14 hoofdgroepen, eenvoudig is te herleiden. De declaraties worden, naar evenmin in geschil is, bij zorgverzekeraars in eerste instantie op administratieve afdelingen verwerkt door medewerkers die geen arts zijn en ook niet werken onder verantwoordelijkheid van een arts/medisch adviseur van de zorgverzekeraar. In het Addendum zorgverzekering is in punt 3.0 vermeld dat onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur niet valt het ontvangen en verwerken van declaratiegegevens. Als motivering hiervoor is gegeven dat het hier gaat om verwerking door medewerkers van gegevens betreffende de gezondheid met een min of meer administratief karakter, zodat het redelijk is dat dit niet onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur plaatsvindt. Het College stelt op grond van het voorgaande vast dat de diagnose-informatie op declaraties onder ogen komt van een, onbepaalde en mogelijk grote, groep medewerkers van de zorgverzekeraar voor wie geen medisch beroepsgeheim geldt en die niet onder de werking van het medisch tuchtrecht vallen.

2.4.4.5 Appellanten hebben er op gewezen dat tot 2008 werkwijzen bestonden, waarin door tussenkomst van regionale toetsingscommissies en medisch adviseurs van verzekeraars goedkeuring voor behandeling kon worden verleend en declaraties konden worden ingediend, waarbij diagnose-informatie uitsluitend onder ogen kwam van personen met een medisch beroepsgeheim en die onder de werking van het medisch tuchtrecht vallen. Volgens appellanten werkten deze systemen voor alle betrokkenen, met inbegrip van de zorgverzekeraars, bevredigend en werd de privacy van de patiënt hiermee zo min mogelijk aangetast. Het College overweegt dat deze werkwijzen, waarvan de beschrijving die door appellanten is gegeven door verweerster niet is betwist, een beduidend geringere aantasting van de medische privacy met zich brengen dan de verplichting om diagnose-informatie op declaraties te vermelden, nu dergelijke informatie in deze werkwijzen met toestemming van de patiënt aan een beperkt aantal personen werd verstrekt, die een medisch beroepsgeheim hebben en tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn te stellen. Verweerster is in het bestreden besluit noch in haar verweerschrift of ter zitting van het College ingegaan op deze bestaande werkwijzen en op de vraag of deze onder het systeem van DBC-declaratie – zo nodig in aangepaste vorm – gehandhaafd zouden kunnen worden. Ook in meergenoemde brief van het Ministerie van VWS van 13 november 2006 aan het CBP zijn deze werkwijzen niet genoemd. Veeleer lijkt in deze brief, die ten grondslag lag aan de brief van het CBP van 6 december 2006, de vermelding van diagnose-informatie op declaraties een gegeven te zijn geweest, zonder dat alternatieven daarvoor in ogenschouw zijn genomen.

2.4.4.6 Het College onderkent het belang van beschikbaarheid van diagnose-informatie voor met name de uitvoering van de zorginkooptaak en de controletaak van zorgverzekeraars. Verweerster heeft het College er evenwel niet van kunnen overtuigen dat dit de noodzaak meebrengt dat in alle gevallen, en dus ook in de door appellanten bedoelde gevallen, diagnose-informatie op declaraties wordt vermeld en onder ogen komt van personen voor wie geen medisch beroepsgeheim geldt en die niet onder medisch tuchtrecht vallen. Verweerster heeft in haar besluitvorming geen aandacht besteed aan de voor 2008 bestaande werkwijzen, waarin alleen diagnose-informatie werd verstrekt aan personen met een medisch beroepsgeheim. Naar het oordeel van het College valt niet in te zien dat niet ook onder het DBC-systeem in gevallen als aan de orde bij appellanten, een vergelijkbare wijze van vertrouwelijke kennisname mogelijk is, zonder dat daarbij de controletaak van de zorgverzekeraar of de gewenste categorisering van diagnose-informatie in diagnosegroepen – die ook van belang is voor de zorginkooptaak, waarbij gebruik wordt gemaakt van geaggregeerde en geanonimiseerde diagnose-informatie – in het gedrang zouden hoeven te komen.

Het College overweegt voorts dat bij patiënten die de behandeling zelf betalen er geen belang is van zorgverzekeraars bij vermelding van diagnose-informatie op de declaratie. Welk ander belang bij deze categorie patiënten is gediend bij vermelding van diagnose-informatie op de declaratie, indien de patiënt daar zelf geen prijs op stelt, heeft verweerster niet duidelijk kunnen maken. Anderzijds zijn aan deze vermelding voor deze patiënten wel nadelen verbonden, onder meer vanwege het risico dat de informatie – in deze gevallen mede in de vorm van een lekenbeschrijving – buiten hun wil onder ogen van derden komt.

2.4.4.7 Het vorenstaande leidt het College tot de conclusie dat de belangenafweging die ten grondslag heeft gelegen aan de invoering van de verplichting om diagnose-informatie op declaraties te vermelden en aan zorgverzekeraars te verstrekken, onvolledig is geweest. Verweerster heeft verzuimd om – in het licht van de door appellanten aangevoerde belangen die zich keren tegen verstrekking van diagnose-informatie aan derden die niet bij de behandeling zijn betrokken – te onderzoeken of in afwijking van het algemene systeem van informatieverstrekking, voor gevallen als door appellanten bedoeld wijzen van informatieverstrekking aan zorgverzekeraars mogelijk zijn, die recht doen aan genoemde - zoals overwogen:

zwaarwegende - belangen, en op basis van de uitkomsten van dat onderzoek de in het geding zijnde belangen opnieuw te overwegen, onder aanpassing zo nodig van de beleidsregels en overige regelgeving die aan de tariefbeschikking ten grondslag liggen. Gelet hierop is het bestreden besluit niet zorgvuldig voorbereid en ontoereikend gemotiveerd.

Deze beroepsgrond slaagt.”

Met betrekking tot de beroepsgronden gericht tegen het doorgeven van diagnose-informatie aan het DIS heeft het College in de eerdere uitspraak onder punt 2.5.4. het volgende overwogen:

“2.5.4 Beoordeling door het College

Het College ziet zich gesteld voor de vraag of de bestreden tariefbeschikking en de door die tariefbeschikking in het leven geroepen verplichtingen betrekking hebben op de verplichting om diagnose-informatie aan het DIS te leveren, waartegen appellanten zich verzetten. Het College overweegt dienaangaande als volgt. Blijkens artikel 3 van de Regeling Minimale Dataset is het doel van het verstrekken van gegevens aan het DIS gelegen in het (door)ontwikkelen van de DBC-bekostigingssystematiek en de (voorbereiding van de) uitvoering van wettelijke taken met betrekking tot het onderhoud van de van het DBC-systeem deeluitmakende prestatiebeschrijvingen of tarieven. Uit de toelichting blijkt dat het gaat om meerdere wettelijke taken van verschillende instanties, waarbij het DIS als centrale gegevensopslag fungeert. De informatieverstrekking aan het DIS heeft echter geen functie in het kader van het door zorgaanbieders declareren van tarieven bij zorgverzekeraars. Evenmin is het leveren van informatie door zorgaanbieders aan het DIS in juridische zin een voorwaarde voor vergoeding van declaraties. Gelet hierop is er naar het oordeel van het College geen verband tussen de tariefbeschikking en de verplichting om informatie aan het DIS te leveren. Dat mogelijkerwijs als gevolg van de wijze waarop de geautomatiseerde invoering en verwerking van de gegevens feitelijk de declaratie slechts kan worden ingediend indien de hier bedoelde gegevens aan het DIS zijn geleverd, kan hieraan niet afdoen. De bezwaren van appellanten tegen deze verplichting richten zich derhalve niet tegen de tariefbeschikking en kunnen door het College bij de beoordeling daarvan niet worden betrokken. Het College zal dan ook afzien van behandeling van deze bezwaren.”

2.3 De door NZa gevolgde procedure ter uitvoering van de eerdere uitspraak

- Blijkens de overgelegde stukken hebben zorgverzekeraars een tijdelijke werkafspraak gemaakt over de inrichting van de declaraties van zorgaanbieders in de GGZ, een en ander naar aanleiding van de uitspraak van het College en de daarin getroffen voorlopige voorziening. Deze afspraak houdt, blijkens een door verweerster overgelegd, op 18 oktober 2010 gedateerd document, in dat alle vrijgevestigde zorgaanbieders in de tweedelijns GGZ bij het declareren van DBC’s voorlopig de diagnose-informatie in de DBC-prestatiecode (de diagnoseclassificatiecode) mogen maskeren, bijvoorbeeld door dit deel van de prestatiecode te vervangen door nullen. De zorgverzekeraars laten in dat geval, bij het verwerken van de betreffende declaraties, de controles op dit vlak voorlopig vervallen. De overige 9 cijfers van deze DBC-code moeten wel vermeld worden op de declaratie, om controle van de declaraties door de zorgverzekeraar mogelijk te maken. Een en ander betekent, aldus deze werkafspraken, dat “verzekeraars (-) de gebruikelijke DBC-declaraties met gebruikelijk gevulde prestatiecodes hetzelfde blijven behandelen als voorheen, (-) de DBC-declaraties waarin het diagnosedeel in prestatiecode is gemaskeerd verwerken en niet vanwege maskering afkeuren en (-) alle andere vormen van declaraties die niet geënt zijn op de DBC-systematiek, niet honoreren; de DBC–systematiek is immers niet gewijzigd.”

Daarnaast heeft NZa, naar zij in het verweerschrift heeft opgemerkt, sinds de eerdere uitspraak van het College geen handhavende maatregelen getroffen voor zover het betreft de naleving door vrijgevestigde zorgaanbieders in de tweedelijns GGZ van de verplichting om diagnose-informatie op de declaratie te vermelden.

- NZa heeft op 14 oktober 2010 onder de titel “Verbetering werking DBC-systeem” een consultatiedocument (hierna: het consultatiedocument) uitgebracht en aan verschillende brancheorganisaties, patiëntenorgansiaties en DBC-Onderhoud voorgelegd. In de inleiding daarvan wordt, samenvattend, onder meer opgemerkt:

“ De huidige productstructuur van DBC’s in de GGz is erg grofmazig. De productstructuur telt een beperkt aantal hoofdgroepen die elk één kenmerkende diagnose hebben. Elke hoofdgroep is onderverdeeld in tijdsklassen. Door deze grofmazige indeling is de voorspelbaarheid en transparantie gering, met negatieve gevolgen voor zorginkopers en consumenten. Een ander belangrijk effect is dat de tariefonderbouwing kwetsbaar is. Daarnaast heeft de NZa een aantal problemen uit de actualiteit gesignaleerd. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft een uitspraak gedaan over de diagnosevermelding op de factuur en de doorlooptijd van een DBC leidt mogelijk tot een grotere behoefte aan werkkapitaal en een vertraging in het inzicht in de uitgaven.

(…) De zogeheten DBC-matrix is een mogelijk antwoord op de huidige problemen van de DBC-systematiek. De matrix gaat uit van de volgende basisgedachte:

- bekostiging vindt plaats via de declaratie van activiteiten;

- planning en verantwoording vindt plaats op DBC-niveau;

- de koppeling tussen activiteiten en diagnose blijft bestaan.

(…) De NZa voorziet dat het bij de toepassing van de DBC-matrix niet noodzakelijk is om diagnosegegevens op patiëntenniveau te verstrekken. Hiermee denkt de NZa tegemoet te komen aan de recente uitspraak van het CBb. Binnen de DBC-matrix kunnen enkel de uitgevoerde activiteiten in rekening worden gebracht bij de patiënt.”

- Blijkens een memo van NZa van 25 oktober 2010 zijn op dit consultatiedocument schriftelijke reacties binnengekomen van branchepartijen, te weten het College voor zorgverzekeringen (CVZ ), DBC-Onderhoud (DBC-O), GGZ Nederland (GGZN), het Landelijk Platform GGz (LPGGz), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

- Uit deze schriftelijke reacties blijkt dat onder meer GGZN en ZN tegen het voorstel van de DBC-matrix zijn en vóór behoud van de huidige declaratiesystematiek. In reacties van andere branchepartijen worden, blijkens deze overgelegde stukken, de nodige voorbehouden gemaakt en kanttekeningen geplaatst bij de voorstellen in het consultatiedocument, waarbij sommige partijen zich op onderdelen positief uitlaten. Zo merkt het NIP in zijn reactie van 18 oktober 2010 in de inleidende zinnen op:

“ Het voorstel bevat enkele onderdelen die het NIP zeer op prijs stelt, zoals het verdwijnen van de behandelindicatie op de declaratie. Dit zou voor de privacy van de verzekerden een forse vooruitgang zijn. De privacy ligt gevoelig voor een deel van de achterban van NIP. De NZa zal door de uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven van 2 augustus jl. nadere standpunten dienen te formuleren over nut en noodzaak van diagnose-informatie op de declaratie en het afschermen van dergelijke gegevens in de administraties van zorgverzekeraars.”

- De NVvP merkt ten algemene in de inleiding van haar reactie van 18 oktober 2010 op:

“ Wij waarderen de inzet van de Nederlandse Zorgautoriteit om te komen tot een oplossing voor een aantal gedeelde knelpunten. Wij denken dat de NZA een model voorstelt dat een oplossing biedt voor de knelpunten ‘zorgzwaartebekostiging’ en ‘privacy’, waarvan wij denken dat die binnen de huidige DBC GGZ productstructuur niet opgelost gaan worden, terwijl de transparantiemogelijkheden, die de huidige registratie biedt, wel overeind worden gehouden. Ook in andere gremia hebben leden van onze vereniging de afgelopen tijd vergelijkbare geluiden laten horen. “

- Kort daarop heeft NZa in oktober 2010 een ‘Hoofdlijnennotitie’, getiteld “Verbetering werking DBC-systeem GGZ”, aangeboden aan het ministerie van VWS. Daarin wordt onder meer opgemerkt (onder 1.1.) dat uit de consultatie is gebleken dat de meeste organisaties de probleemdefinitie herkennen, maar dat er geen overeenstemming was over de oplossingsrichting. In de slotparagraaf van deze notitie stelt NZa voor dat het ministerie van VWS meer tijd inruimt voor besluitvorming over verbeteringen van het huidige DBC-systeem binnen de GGZ. De NZa vraagt VWS een standpunt in te nemen ten aanzien van de oplossingsrichtingen en dat standpunt kenbaar te maken op 11 november 2010 in het zogeheten Regieoverleg curatieve GGZ.

- Op 10 november 2010 heeft het ministerie van VWS ten behoeve van het hiervoor bedoelde overleg een notitie ‘Koers bekostiging tweedelijns curatieve ggz’ uitgebracht. In deze notitie schetst VWS de koers voor de komende jaren, gericht op voltooiing van de invoering van prestatiebekostiging in de GGZ in 2015. In de notitie wordt gesteld dat VWS kiest voor het verder uitwerken van de oplossingsrichting “verdere opsplitsing van de huidige productstructuur” uit het NZa-rapport van oktober 2010. Opgemerkt wordt onder het kopje ‘Op weg naar een stabielere productstructuur’ :

“ In de Nza notitie worden drie oplossingsrichtingen voorgelegd om de DBC-productstructuur stabieler te maken en de tarieven te verbeteren. Het invoeren van vrije tarieven acht VWS op korte termijn niet haalbaar. Het loskoppelen van bekostiging van behandeltraject acht VWS niet wenselijk, o.a. omdat deze optie op veel kritiek van veldpartijen stuit. Op basis van van de (schriftelijke) consultatie concludeert VWS dat verdere opsplitsing van de huidige productstructuur de voorkeur heeft van de meeste partijen. Deze oplossing sluit bovendien aan bij reeds in gang gezette trajecten.”

- Een verslag van het regieoverleg van 11 november 2010 bevindt zich niet bij de overgelegde stukken. NZa heeft in het verweerschrift opgemerkt dat VWS heeft gekozen voor handhaving en uitwerking van de huidige DBC-systematiek met het oog op de geplande prestatiebekostiging in de GGZ in 2015.

- Op 8 november 2010 heeft NZa voorts een bijeenkomst georganiseerd waarbij, ter inhoudelijke afstemming met de belanghebbende (veld)partijen, van gedachten is gewisseld over de vermelding van diagnose-informatie op de factuur. Aan deze bijeenkomst namen appellanten sub 3 en vertegenwoordigers van appellanten sub 2 en van ZN, GGZN, NIP, NVvP, NVVP, OMS en NZa deel. Appellant sub 1 staat in het verslag vermeld onder ’afwezig’.

- Ten behoeve van deze bespreking is door NZa een memo ingebracht van 19 oktober 2010, waarin een aantal opties is geïnventariseerd die tot een oplossing de voorliggende problematiek zouden kunnen leiden. In de notitie wordt de situatie vóór 2008 als volgt omschreven:

“ Psychiaters declareerden vóór invoering van de DBC’s via het verrekencentrum van de AWBZ-instelling, die de facturen controleerde en met een opslag als een totaalbedrag in rekening bracht bij het zorgkantoor. Psychotherapeuten declareerden prestaties bij de zorgverzekeraar (Ziekenfonds, Zvw)). Dit betekende dat psychotherapie wel op persoonsniveau werd gedeclareerd, echter in de vorm van verrichtingen en zonder vermelding van de diagnose.”

- Onder het kopje ‘Kaders voor oplossingsrichtingen’ wordt in genoemd memo opgemerkt dat het College het bestaande DBC-systeem niet als onrechtmatig heeft beschouwd en erkend heeft dat verzekeraars informatie nodig hebben voor de declaratiecontrole en voor de zorginkoop, hetgeen betekent dat NZa bij haar beslissing op bezwaar het bestaande DBC-systeem als uitgangspunt neemt.

Over mogelijke oplossingen worden vervolgens opgemerkt in het memo:

" Bij de inventarisatie van mogelijke oplossingen is gezocht naar aanpassingen in processen, systemen en organisatie binnen de genoemde kaders. De wens is een oplossing te vinden zodanig dat diagnose-informatie voldoende geanonimiseerd aan verzekeraars wordt aangeleverd, dan wel uitsluitend onder ogen kan komen van bij deze organisaties werkzame personen die onder het medisch beroepsgeheim en het medisch tuchtrecht vallen.

De volgende opties zijn geïnventariseerd:

A. Weglaten van diagnose-informatie (conform CBb-uitspraak): Dit betekent dat alle declaraties handmatig moeten worden verwerkt. Omdat hiermee op basis van de factuur niet duidelijk is welke prestatie is geleverd, vraagt de declaratiecontrole voor elke factuur extra werk van zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar (medisch professional).

B. Pseudonimiseren van persoonsgegevens op de factuur zodat deze niet herleidbaar zijn. Dit is geen oplossing in de context van de Zorgverzekeringswet, omdat declaratieafhandeling dan niet mogelijk is.

C. Anonimiseren van persoonsgegevens op de factuur zodat deze niet herkenbaar zijn bij het bekijken van een factuur. De declaratie wordt ontdaan van alle met het oog herkenbare persoonsgegevens. De declaratie bevat op dat moment alleen nog codes. In de systemen van zorgverzekeraars die nodig zijn voor de declaratiecontrole kunnen deze codes wel gekoppeld worden met de persoonsgegevens.

D. Het declaratieverwerkingsproces bij zorgverzekeraar onder het medisch beroepsgeheim laten vallen. Dit vraagt aanpassing van de Regeling Zorgverzekering door het ministerie en is dus formeel mogelijk. In materiële zin stuit dit op uitvoeringsproblemen en -kosten voor zorgverzekeraars die aangeven dat het een praktische onmogelijkheid is om de verwerking van miljoenen declaraties door of onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur te laten plaatsvinden.

E. Pseudonomiseren van diagnose-informatie: Een declaratieregel is dan bijvoorbeeld:

Ad413x88 gepseudonimiseerde zorgprestatie' €8340,-

De zorgverzekeraar kan nu niet controleren of er sprake is van verzekerde zorg, of er sprake is van een door NZa vastgestelde prestatie, of de declaratie rechtmatig is en ook niet of het juiste bedrag in rekening is gebracht conform de contractafspraken met de zorgaanbieder. Via een andere route zou de zorgverzekeraar een sleutel kunnen ontvangen om deze pseudoniem weer te vertalen naar prestatiecode. Dit is nodig voor de controles in de declaratieafhandeling. Maar door deze ont-pseudonomisering kan de zorgverzekeraar in het geautomatiseerde proces van declaratiecontrole mogelijk alsnog inzicht verkrijgen in de prestatieomschrijving.

F. Clustering van prestatieomschrijvingen in een nieuwe code: Dit betekent aanpassing van DBC-systematiek waarbij medische herkenbaarheid verder vermindert. De grofmazigheid van de DBC-systematiek neemt hiermee toe. Hiermee wordt niet voldaan aan de randvoorwaarden voor bekostiging op basis van DBC's. Daarmee is deze optie in strijd met het primaire doel van de DBC-systematiek.

G. ZN werkt aan een protocol waarin bindend wordt vastgelegd hoe zorgverzekeraars in de geautomatiseerde systemen autorisatie en functiescheiding waarborgen. Dit zal ongetwijfeld leiden tot een verbetering van privacybescherming, maar hiermee wordt nog steeds geen garantie verkregen dat diagnose-informatie niet onder de ogen kan komen van personen werkzaam bij een zorgverzekeraar, die niet onder het medisch beroepsgeheim of het medisch tuchtrecht vallen.

Met de opties B en E is het niet mogelijk individuele declaraties binnen de zorgverzekeringswet af te handelen. Optie F is strijdig met het doel van de DBC-systematiek en valt daarmee tevens buiten de kaders van de CBb-uitspraak. De opties A, C, D en G zijn mogelijk realiseerbaar, maar hebben verschillende voor- en nadelen.”

- Door appellanten sub 3 is, blijkens het verslag van deze bijeenkomst, onder meer naar voren gebracht dat als oplossing voor de hand ligt declaratie op basis van tijd, gevalideerd en betaald door de patiënt. De patiënt kan deze vervolgens ter restitutie aan de zorgverzekeraar voorleggen. Voorts, dat de informatie die in de vóór 2008 geldende toetsingsprocedure door regionale commissies over de patiënt werd verstrekt, uitgebreider was, maar dat deze werd verstrekt aan een met name bekende professional met medisch beroepsgeheim, dit altijd met akkoord van de patiënt. Tegen wederinvoering van dit systeem zou van de kant van DeVrijePsych, waarvoor appellanten sub 3 opkomen, geen bezwaar bestaan.

- Namens appellanten sub 2 is op genoemde bijeenkomst aangevoerd dat van de voorgelegde opties alleen optie A in lijn is met de eerdere uitspraak van het College en dat opvalt dat het declareren van activiteiten zonder diagnosegegevens, zoals voorgesteld in het consultatiedocument ‘Verbetering werking DBC-systeem’ niet wordt uitgewerkt als oplossing.

- Van de kant van ZN is, blijkens het verslag, in deze bijeenkomst onder meer opgemerkt dat de rechter het principe van diagnose-informatie benodigd voor de taken van de zorgverzekeraar niet ter discussie heeft gesteld, en dat daarmee het zoeken naar oplossingsrichtingen in feite overbodig is. ZN voert, aldus het verslag, verder aan:

“ In de somatiek is sprake van eenzelfde systeem als in de GGZ. Daar is de privacy op dezelfde, zorgvuldige wijze gewogen en geborgd. Maar daar is het geen punt van discussie, terwijl de zorgverzekeraar in de somatiek evenzeer privacy gevoelige informatie krijgt (wat is gevoeliger: een HIV-besmetting of een burn-out?) Als we voor de GGZ een andere maatstaf aan privacy zouden gaan hanteren dan in de somatiek geven we toe dat de GGZ ook echt anders is. Dat vergroot het stigma, waar we al jaren investeren om het stigma dat aan de GGZ kleeft te verkleinen. De oplossingen die NZa voorziet zijn voor de zorgverzekeraars onbespreekbaar. (…) In het proces van declaratieafhandeling wordt vrijwel alle informatie automatisch verwerkt, waarbij medewerkers slechts codes zien en geen tijd hebben om personen te identificeren en zorginhoudelijke informatie te bekijken. Er is sprake van een paradox: wanneer declaraties niet automatisch kunnen worden afgehandeld wordt aan deze declaraties meer tijd besteed dan aan automatisch afgehandelde declaraties. Voor zorginkoop is de diagnoseclassificatie op patiëntenniveau niet nodig. In de zorginkoop wordt gewerkt met geaggregeerde informatie op het niveau van de zorgaanbieder.”

- Op 19 januari 2011 heeft verweerster onder meer de partijen die in beroep waren gekomen tegen haar eerdere beslissing op bezwaar van 7 augustus 2008 opnieuw gehoord. Appellant sub 1 is niet op de hoorzitting verschenen, maar heeft zijn standpunt schriftelijk ingebracht. De bezwaren van appellant sub 1 zijn hierna, in rubriek 4 van deze uitspraak bij de weergave van de gronden van zijn beroep, vermeld.

- Appellanten sub 2 en sub 3 hebben in de hoorzitting nogmaals hun bezwaren uiteengezet tegen de verplichting diagnose-informatie op declaraties te vermelden en te verstrekken aan zorgverzekeraars. Deze bezwaren zijn hierna samengevat weergegeven in rubriek 4, bij de weergave van hun beroepsgronden. Volstaan wordt in het navolgende met een beknopte weergave van hetgeen daarnaast nog blijkens de verslaglegging door de partijen die gehoord zijn op deze hoorzitting, naar voren is gebracht.

- Van de zijde van het NIP is op de hoorzitting aangegeven dat het NIP destijds heeft ingestemd met de DBC-systematiek, mede naar aanleiding van het oordeel van het CBP. NZa dient echter de noodzaak van de huidige systematiek te onderbouwen.

- Van de kant van NVvP en OMS is opgemerkt dat, om goede patiëntenzorg te kunnen leveren, een goed werkend bekostigings- en financieringssysteem, dat past binnen de kaders van de Zorgverzekeringswet en dat recht doet aan de daarin aan de verschillende partijen toebedeelde rollen, een vereiste is. De NVvP valt op dat de door NZa in haar notitie van 19 oktober 2010 gekozen scope ten aanzien van de belangenafweging smal is. In de afweging moet ook de werking van het DBC-systeem worden meegenomen en zorgvuldig gekozen worden of het verstrekken van diagnose-informatie aan de zorgverzekeraar kan bijdragen aan een adequate bekostiging van de GGz. De verstrekking van diagnose-informatie (volgens NVvP eigenlijk classificatie-informatie) op de declaratie achten zij acceptabel en moet huns inziens gehandhaafd worden. Zij achten dit in het belang van de goede werking van de bekostigingssystematiek en de gewenste gelijkschakeling met de DBC-systematiek in de somatiek. Zij wijzen erop dat verschil in benadering tussen psychiatrie en somatiek (onbedoeld) stigmatiserend werkt. Het moet volgens deze organisaties wel mogelijk zijn voor gemoedsbezwaarden om buiten de systematiek te blijven.

- Van de kant van GGZN is opgemerkt dat GGZN nog steeds het compromis onderschrijft dat er ligt, namelijk de beperking van de diagnose-informatie tot het gebruik van de 14 diagnosehoofdgroepen in uitsluitend de langdurige behandeltrajecten; bij behandelingen van minder dan 250 minuten staat er geen diagnose-informatie op de factuur. De invulling van de vraag welke gegevens verstrekking in bepaalde gevallen aanvaardbaar is, is niet in algemene kaders of wetten te vatten. GGZN vindt het belangrijk dat er een uniform beleid wordt gevoerd. Het moet verder voor burgers en zorgaanbieders duidelijk zijn waar zij terecht kunnen als zorgverzekeraars hun boekje te buiten gaan. GGZN kan zich, ten slotte, voorstellen dat mensen en zorgaanbieders die zich buiten het systeem begeven, niet onder deze regels vallen.

- Van de kant van ZN is opgemerkt dat in hun opvatting het College in de eerdere uitspraak onderkent dat diagnose-informatie op de declaratie ten behoeve van de verzekeraar noodzakelijk moet worden geacht binnen het nieuwe zorgstelsel, maar van mening is dat de wetgeving niet nader specificeert welke persoonsgegevens noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekering of de wet. Echter, volgens ZN moet de factuur voldoende (detail)gegevens bevatten om te kunnen controleren of sprake is van een prestatie die voor vergoeding in aanmerking komt. Uitgangspunt is bij de DBC-structuur dat als de diagnose-classificatie mede bepalend is voor de behandelvorm en de behandelkosten deze informatie ook op de declaratie moet worden vermeld. Hiermee wordt namelijk voorkomen dat door een zorgaanbieder kaderloos tijdgeschreven wordt. De zorgaanbieder moet aangesproken kunnen worden op zijn output. Dit gebeurt op grond van de prestatie. De declaratiestructuur dient transparant en bruikbaar te zijn hiervoor. Indien een zorgaanbieder, met wie prijsafspraken door de verzekeraar zijn gemaakt, vervolgens declareert overeenkomstig hetgeen is afgesproken kan de nota volledig elektronisch worden afgehandeld. Bij bijvoorbeeld verzekeraar CZ betreft dit 99,6 % van de nota’s van de medisch specialistische zorg. Indien een nota minder informatie bevat dan thans vereist, wordt het niet meer mogelijk deze elektronisch af te handelen. Dit zou enorme kosten meebrengen. Met betrekking tot de declaratieafhandeling wordt opgemerkt dat het hier om een relatief gering aantal medewerkers gaat, die alleen toegang tot de nota’s zelf nodig hebben, als de nota’s per post worden ontvangen. Deze medewerkers staan onder strikte geheimhoudingsplicht. De informatie die zij tot zich kunnen nemen is feitelijk zeer beperkt, gezien het grote aantal declaraties en het hoge tempo waarin de afhandeling moet plaatsvinden. Naar de mening van ZN zou het een enorme precedentwerking kunnen hebben als verweerster zou besluiten de gevolgen van de uitspraak van het College door te voeren in beleidsregels. De Wbp maakt geen onderscheid in de aard van medische gegevens als bijzondere gegevens in de zin van die wet. Zo geldt op grond van die wet niet dat gegevens die inzicht geven in de psychische gesteldheid zwaarder wegen dan andere medische gegevens. Niet is overigens uit te sluiten dat andere medische gegevens, denk aan HIV, voor een patiënt minstens even privacygevoelig zijn dan wel als zodanig worden ervaren als gegevens die inzicht geven in de psychische gesteldheid van personen.

- Vanuit het LPGGZ is opgemerkt dat er geen sprake is van uitgebreide informatie over de diagnose, slechts een indeling in een van de 14 hoofdgroepen. Naar het oordeel van deze organisatie dient de vraag teruggebracht te worden naar de proporties die het heeft, namelijk niet de vermelding van de diagnose, maar de vermelding van de DBC-code op de factuur. Gelet op de bijna geheel digitale verwerking van die informatie, acht LPGGZ dit geen bezwaar. Ook deze organisatie wijst op de mogelijkheid van privacygevoelige informatie in de somatiek, bijvoorbeeld SOA’s of HIV. Het kan niet de bedoeling zijn om de

DBC-vermelding af te schaffen bij de GGZ-cliënten en niet bij andere zorg die uit de Zorgverzekeringswet wordt vergoed, gelet ook op de onnodig stigmatiserende werking daarvan. De verplichte vermelding is volgens deze organisatie onnodig indien het om zogeheten zelfbetalers gaat, ongeacht of die bij DBC-vrije klinieken of bij andere hulpverleners zorg krijgen. Indien de cliënt zelfbetaler is, mag hij niet van de overheid verwachten dat deze een controlesysteem op de tarieven in de lucht houdt.

- Namens NVVP is opgemerkt dat het de indeling in 14 hoofdgroepen niet problematisch acht. Een verdere detaillering van de diagnose-informatie vindt zij onwenselijk. Ten aanzien van de medische privacy zijn het standpunt en de wens van de cliënt voor haar leidend. Voorts is zij van mening dat cliënten een vrije keuze moeten hebben de nota van een behandeling zelf te betalen en niet te declareren bij de zorgverzekeraar. In dat geval mag het niet vermelden van diagnose-gegevens op de nota en het niet verstrekken van deze gegevens aan het DIS geen economisch delict zijn.

- Door prof. dr. A. Heertje, die blijkens het verslag namens de consument (algemeen consumentenbelang) is gehoord, is, blijkens het verslag, onder meer het volgende naar voren gebracht. De mensen om wie het gaat zijn, als gevolg van de rol die aan het - ver van de werkvloer opererend - management is toebedeeld, volledig uit beeld verdwenen. Patiënten worden gedwongen hun psychische karakteristieken aan de openbaarheid bloot te stellen. Psychiaters en psychotherapeuten moeten hun beroepsgeheim met voeten treden. Er wordt niet meer geredeneerd vanuit de relatie tussen patiënt en behandelaar. Dat ook zelfbetalende patiënten aan dit systeem zijn onderworpen geeft aan dat de regelgeving geen instrument meer is maar een doel op zich is geworden. Er wordt gesteld dat de registratie voldoet aan de regelgeving van het CBp. Dat is geen voldoende voorwaarde. Zo voldeed de registratie van Joden in de Tweede Wereldoorlog in alle opzichten aan de destijds geldende regelgeving.

- Verweerster heeft daarnaast onderzoek verricht naar de wijze waarop werd omgegaan met diagnose-informatie in de GGZ voor 2008. Samengevat weergegeven, kwam uit dit onderzoek naar voren, zo is in het verweerschrift vermeld, dat diagnose-informatie voor 2008 niet werd vermeld op de declaratie, maar op het zogeheten meldingsformulier dat voorafgaand aan de behandeling - al dan niet na toetsing door de zogeheten regionale toetsingscommissie - moest worden ingediend bij het zorgkantoor. Deze toetsingsprocedure gold slechts voor vrijgevestigde psychotherapeuten, niet voor vrijgevestigde psychiaters. Uit de gedragscode die voor het zorgkantoor gold bij de verwerking van meldingsformulieren volgde dat deze verwerking moest plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur.

- Vervolgens heeft verweerster bij beslissing van 8 april 2011 opnieuw beslist op de bezwaren van, onder meer, appellanten. Verweerster ziet in hetgeen is aangevoerd geen aanleiding de bestreden besluiten (de tariefbesluiten van 20 december 2007 of de daarop volgende tariefbesluiten) jegens appellanten te herzien en heeft de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard.

3. De bestreden besluiten

Bij de bestreden besluiten heeft verweerster de bezwaren van appellanten opnieuw ongegrond verklaard. De beslissing op bezwaar valt uiteen in de volgende onderdelen.

3.1 De DBC-productstructuur en de maximumtarieven van de vrijgevestigde psychiaters.

Verweerster heeft met betrekking tot dit onderdeel, samengevat, het volgende overwogen.

Verweerster heeft, naar aanleiding van de overwegingen in de eerdere uitspraak dat niet valt uit te sluiten dat de tariefbeschikking in de praktijk leidt tot een aanzienlijke inkomensdaling van deze groep vrijgevestigde psychiaters, nader onderzoek gedaan naar de inkomenseffecten van de toepassing van de Beleidsregel CA-184 (door middel van de bestreden tariefbeschikking) op vrijgevestigde psychiaters. Verweerster heeft het onderzoeksbureau Significant een onderzoeksopdracht gegeven naar de omzeteffecten van de vrijgevestigde psychiaters voor (2007) en na (2009) de invoering van de DBC-systematiek. De bevindingen van dit onderzoek zijn neergelegd in het rapport ‘Effecten van invoering van de DBC declaratiesystematiek op de omzet van vrijgevestigde psychiaters’, opgemaakt op 28 december 2010. Over de opzet van het onderzoek overweegt verweerster dat van de ongeveer 600 in Nederland actieve vrijgevestigde psychiaters – waaronder mede begrepen de in instellingen werkzame psychiaters die daarnaast een eigen praktijk hebben - er 125 per brief zijn verzocht aan het onderzoek deel te nemen. Nadat zowel schriftelijk als telefonisch is gerappelleerd, hebben 35 psychiaters aan het onderzoek deelgenomen. Verweerster merkt op dat slechts één van de 35 respondenten heet aangegeven er na de invoering van de DBC-systematiek op achteruit te zijn gegaan. Voor de overige respondenten geldt volgens hun opgave dat de gemiddelde omzet per behandeluur in 2009 significant hoger is dan in 2007. In het rapport wordt geconcludeerd dat, gemiddeld genomen, de omzet per behandeluur gestegen is van € 90,- in 2007 naar € 96,- in 2009.

Verweerster onderkent dat de onderzoeksresultaten van het door Significant uitgebrachte rapport vanwege het geringe aantal respondenten enigszins afwijkend (kunnen) zijn voor de gehele populatie. Zij wijst echter tevens op de gegevens afkomstig uit het DIS, waaruit blijkt dat, gemeten over 319 vrijgevestigde psychiaters, sprake is van een gemiddelde omzet per behandeluur van € 114,-. Het voorgaande rechtvaardigt naar de mening van verweerster de conclusie dat de onderzoeksgegevens van Significant, noch de DIS-gegevens aanleiding geven voor de veronderstelling dat gemiddeld genomen sprake is van een omzetdaling bij de vrijgevestigde psychiaters. Verweerster overweegt dat wanneer een substantiële groep vrijgevestigde psychiaters er in 2008 in inkomen op achteruit zouden zijn gegaan, het in de lijn der verwachting zou hebben gelegen dat juist deze groep dat kenbaar had willen maken door deelname aan het onderzoek. Het verzoek om inlichtingen werd ondersteund door de branchevereniging van de vrijgevestigde psychiaters (de NVvP). Daarnaast heeft ook Significant schriftelijk gerappelleerd en meerdere (na)belrondes uitgevoerd. Verweerster benadrukt in haar besluit naar aanleiding van hetgeen in de bezwaarprocedure naar voren is gebracht, dat de gegevens betrekking hebben op de gehele groep van vrijgevestigde psychiaters en geen uitzondering laten zien voor de kinder- en jeugdpsychiaters of een andere groep psychiaters.

3.2 De verplichting diagnose-informatie op declaraties te vermelden en te verstrekken aan zorgverzekeraars

Verweerster overweegt in dit onderdeel van haar besluit, samengevat, het volgende.

Verweerster merkt allereerst op dat de inmenging in de privésfeer die, naar zij in haar eerdere beslissing op bezwaar heeft erkend, de verstrekking van persoonsgegevens vormt, wordt gelegitimeerd door artikel 87 Zvw en de op dat artikel gebaseerde Regeling zorgverzekering. Zij overweegt dat zij zich in haar eerdere beslissing op het standpunt heeft gesteld dat een dergelijke inmenging noodzakelijk is en derhalve de toets aan proportionaliteit en subsidiariteit kan doorstaan. Uit de eerdere uitspraak volgt volgens verweerster dat zij dient te onderzoeken of in afwijking van het algemene systeem van informatieverstrekking, voor gevallen als in beroep aan de orde, manieren van informatieverstrekking aan zorgverzekeraars mogelijk zijn die recht doen aan de zwaarwegende belangen van medische privacy voor de patiënt en het medisch beroepsgeheim voor de psychiater en dat zij op basis van de uitkomsten van dat onderzoek de in geding zijnde belangen opnieuw dient te wegen, onder aanpassing zonodig van de beleidsregels en de overige regelgeving die aan de bestreden tariefbeschikking ten grondslag liggen. Daartoe bespreekt verweerster in het bestreden besluit allereerst de declaratiesystematiek vóór 2008. Samengevat komt deze bespreking erop neer dat vóór

1 januari 2008 voor de start van een behandeling in beginsel geen voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar (zorgkantoor) was vereist. Er waren limieten gesteld aan het aantal zittingen. Voor de beoordeling van de noodzaak tot voortgezette behandeling was een Protocol ontwikkeld en via een indicatiestelling kon toestemming worden gegeven tot voortgezette behandeling. Wel gold een meldingsprocedure, zowel voor psychiaters als voor psychotherapeuten. Op grond van het Addendum Zorgverzekeraars, behorende bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële instellingen, gold als uitgangspunt dat de meldingsformulieren bij zorgverzekeraars/zorgkantoren werden behandeld door een functionele eenheid onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. Deze medewerkers hadden een van de medisch adviseur afgeleide geheimhoudingsplicht, maar vielen niet onder het medisch tuchtrecht. Na de meldingsprocedure voorafgaand aan de zorgverlening, declareerden de zorgaanbieders zittingen en was op de declaratie geen vermelding van de diagnose-informatie nodig.

Verweerster overweegt vervolgens dat sinds in 2008 de DBC-structuur werd ingevoerd, kostenbeheersing via een beperking van aanspraken per zitting niet langer nodig was. De DBC-structuur is gericht op prestatiebekostiging. Goede informatieverstrekking over prestaties, kwaliteit en kosten is van wezenlijk belang in een zorgstelsel dat uitgaat van gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging. De zorgmarkt wordt gevormd door drie partijen: de zorgaanbieder, de patiënt/verzekerde en de verzekeraar. De prestatiebeschrijving en het tarief spelen in het verkeer tussen deze drie partijen een cruciale rol. De patiënt heeft er recht op te weten welke kosten zijn verbonden aan de zorg die de zorgaanbieder heeft geleverd. Zorgaanbieders dienen te beschikken over redelijkerwijs kostendekkende tarieven behorende bij prestaties die hanteerbaar en herkenbaar zijn. Zorgverzekeraars dienen te beschikken over inzicht in de kosten van zorgprestaties en over vergelijkbare informatie over de prijs/kwaliteitsverhouding van zorgaanbod. Kortom, medische herkenbaarheid, hanteerbaarheid, kostenhomogeniteit en een reële tarief- en prijsstelling, zijn de criteria waaraan de prestatiebeschrijvingen moeten voldoen. Alleen als de zorgverzekeraar beschikt over informatie met een voldoende onderscheidend vermogen in relatie tot de geleverde prestaties en de daarmee samenhangende kosten, kunnen zij vaststellen of de prestatie daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd, of het een prestatie betreft die onder de verzekeringspolis valt en of de geleverde zorg op een correcte wijze wordt gedeclareerd. De Regeling zorgverzekering laat geen ruimte voor een eigen afweging van zorgaanbieders of gevoelige gegevens mogen worden verstrekt aan verzekeraars.

Van de toetsing van het model van de DBC-matrix ziet de verweerster af. Uit de consultatieronde blijkt namelijk dat de besluitvorming over de mogelijke modellen ter oplossing van de gesignaleerde problemen meer tijd vereist. Over de huidige situatie wordt onder meer opgemerkt dat de bijzondere en kortdurende behandelgroepen geen onderverdeling naar diagnose hoofdgroep hebben vanwege beperkingen zoals deze zijn opgelegd door het College bescherming persoonsgegevens (CBP) Dit betekent dat ongeveer 60% van de gedeclareerde DBC’s geen diagnosevermelding heeft.

Verweerster stelt zich op het standpunt dat het afschaffen van de verplichte diagnose-informatie op de declaratie niet verenigbaar is met de DBC-systematiek. Het afschaffen van die verplichting zou overigens op zichzelf geen soulaas bieden. In de Beleidsregel Productstructuur wordt immers aan elke prestatie een specifiek (maximum)tarief toegekend, zodat, zoals appellanten ook zelf onderkennen, de diagnose uit het op de declaratie vermelde bedrag kan worden afgeleid. Terzijdestellen van de verplichte vermelding van diagnose en tarief zou in feite het gehele DBC-systeem buiten werking stellen.

Verweerster wijst erop dat, zo zij al de bereidheid zou hebben om declaratieafhandeling van de vrijgevestigde psychiaters te doen plaatsvinden door of ten minste onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur, zijzelf de bevoegdheid mist om een dergelijke wijze van declaratieafhandeling in het leven te roepen. De op grond van de artikelen 68a, vierde lid, Wmg en 87 Zvw door de minister vastgestelde Regeling zorgverzekering voorziet niet in een dergelijke vertrouwelijke afhandeling. Verweerster is niettemin van mening dat medische privacy onder het huidige DBC-systeem voldoende gewaarborgd is. Verdere uitwerking van de door verweerster in het rapport “Verbetering werking DBC-onderhoud” is niet meer aan de orde. De door appellanten sub 2 en sub 3 gewenste aanpassingen zijn gestuit op weerstanden van de veldpartijen en de minister heeft er uiteindelijk niet mee ingestemd.

De in geding zijnde verplichting vindt zijn grondslag in de op grond van de artikelen 37 en 38 Wmg gebaseerde nadere regel Declaratiebepalingen DBC-GGZ en in de op grond van de artikelen 62 en 68 Wmg vastgestelde “Spelregels DBC-registratie”. Daarnaast voorzien artikel 87 Zvw, artikel 68a Wmg en artikel 7.2, aanhef en sub c en f van de Regeling zorgverzekering in de noodzakelijke wettelijke regeling voor de doorbreking van het beroepsgeheim door de betrokken zorgaanbieders en de basis voor de verplichting tot verstrekking van diagnose-informatie aan zorgverzekeraars. In laatstgenoemd artikel staat dat de zorgverzekeraar beschikt over de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie - de DBC – (sub c) en over de gegevens die op grond van de declaratieregeling van de NZa aan de zorgverzekeraar moeten worden verstrekt (sub f). De nadere regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ is zo’n declaratieregeling.

De Regeling zorgverzekering heeft op 30 juni 2010 een wijziging ondergaan waardoor de medische privacy van de patiënt verder wordt gewaarborgd. Thans wordt in de Regeling zelf - in plaats van voorheen in de gedragscode - bepaald welke eisen gelden bij de uitvoering van de materiële controle, met inbegrip van de detailcontrole, en fraudeonderzoeken door de zorgverzekeraars. Deze onderzoeken geschieden altijd onder de (eind) verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Voorts wordt het verdere gebruik van persoonsgegevens waarover de zorgverzekeraar beschikt bij de uitvoering van de Zvw aan regels gebonden. Verweerster verwijst ter zake naar de toelichting bij de Regeling. Nadat op 5 februari 2008 de goedkeuring aan het Addendum zorgverzekeraars was verlopen, is een nieuwe zelfstandige gedragscode opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland. Deze gedragscode is voorgelegd aan het CPB dat daaraan inmiddels zijn instemming heeft gegeven. De gedragscode is geprotocolleerd in de Uniforme Maatregel Afhandeling Declaraties. Verweerster ziet op grond van wettelijke taken als omschreven in artikel 16 aanhef en sub b, Wmg toe op een rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij en krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald. Door deze aanpassingen wordt het gebruik en de verwerking van medische persoonsgegevens, waaronder diagnose-informatie, van een bredere juridische basis voorzien en met nog meer waarborgen omgeven voor die gevallen waarin personen, die niet onder het medisch beroepsgeheim en tuchtrecht vallen, declaraties verwerken die diagnose-informatie bevatten. Voorts merkt verweerster op zij van belang heeft geacht en bij haar beslissing heeft meegewogen dat de formele controle van declaraties die aan betaalbaarstelling voorafgaat vrijwel volledig geautomatiseerd plaatsvindt. Declaraties worden in 95% van de gevallen door de systemen van zorgverzekeraars ingelezen en zonder tussenkomst van personen afgehandeld. Alleen indien sprake is van ‘uitval’- de situatie waarin de codes op een declaratie niet overeenkomen met de codes in het systeem van de zorgverzekeraar - vindt handmatige verwerking plaats. Deze geschiedt door een beperkt aantal daartoe geautoriseerde medewerkers. Ook de informatie zelf is beperkt tot de verwerking van de gegevens die voor het doel van de werkzaamheden van de medewerker noodzakelijk zijn. Bovendien geldt voor medewerkers van zorgverzekeraars (niet zijnde medisch adviseurs) op grond van de artikelen 87, vijfde lid Zvw, 68a, derde lid, Wmg en 21, tweede lid, WBP, en krachtens hun arbeidsovereenkomst een geheimhoudingsplicht. Ter zitting heeft verweersters gemachtigde in het licht van het hiervoor gestelde, de gang van zaken in de praktijk van de declaratieafhandeling bij zorgverzekeraar CZ uitvoerig nader toegelicht.

Verweerster overweegt in haar besluit dat zij bij haar bestuurlijke heroverweging een uitgebreide afweging heeft gemaakt, waarbij de verschillende belangen, waaronder de medische privacy van de patiënt en het medisch beroepsgeheim van de zorgaanbieder zorgvuldig zijn gewogen in relatie tot de doelen die met de DBC-systematiek zijn gediend. Zij acht het verstrekken van diagnose-informatie zoals dit thans gebeurt noodzakelijk en proportioneel. Van belang acht zij daarbij dat in de GGZ-sector een groot draagvlak voor het gebruik van DBC’s bestaat, waarbij erop is gewezen dat een afzonderlijk systeem voor de GGZ-zorg onnodig en onterecht stigmatiserend is. Verweerster merkt daarbij op dat ook het beroepsgeheim van GGZ-aanbieders niet anders is dan dat van zorgaanbieders in de somatische zorg. Verweerster overweegt voorts dat zij begrip heeft voor het instrumentele karakter van de vertrouwelijkheid van een behandeling in de GGZ; zij is niettemin van mening dat het vermelden van de DBC-prestatiecode op de declaratie daaraan niet in de weg staat. Een declaratie bevat alleen diagnose-informatie op hoofdgroepniveau in uitsluitend de langdurige behandeltrajecten. Naar haar mening blijven aldus details over het persoonlijk leven die de patiënt tijdens de behandeling aan de zorgaanbieder toevertrouwt binnen de behandelrelatie. Het gebruik van deze privacygevoelige informatie is voorts voldoende geborgd. Met betrekking tot aanvullende zorgverzekeringen merkt verweerster nog op dat de Wmg aan haar geen wettelijke bevoegdheid geeft de zorgverzekeraars voorschriften te geven over de wijze waarop zij persoonsgegevens in hun bedrijfsvoering dienen te verwerken, maar dat dit slechts kan bij ministeriële regeling op grond van artikel 68a, vierde lid, Wmg.

3.3 Zelfbetalende patiënten in de GGZ

In dit onderdeel van de beslissing op bezwaar heeft verweerster overwogen dat, bij patiënten die er bewust voor kiezen hun nota zelf te betalen en niet later alsnog bij hun verzekeraar declareren, het belang van de beschikbaarheid van diagnose-informatie voor met name de zorginkoop- en controletaak van de zorgverzekeraars ontbreekt. Wel laat deze keuze van de patiënt zijn belang bij een transparante declaratie onverlet. Verweerster is van oordeel dat de medische privacy en het medisch beroepsgeheim niet nopen tot het schrappen van de verplichting diagnose-informatie op de nota te vermelden, omdat in die situatie de medische gegevens tussen de patiënt en de behandelaar blijven en, zonder medewerking van de patiënt zelf, niet ter kennis komen van derden. Verweerster heeft het algemene consumentenbelang meegewogen dat het in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is op de nota te vermelden voor welke prestaties kosten in rekening kunnen worden gebracht. De patiënt heeft er recht op te weten welke kosten aan een behandeling verbonden zijn en dient zich ervan te kunnen vergewissen dat hij daarvoor het juiste tarief betaalt.

3.4 Het doorgeven van diagnose-informatie aan het DIS

Ten aanzien van dit punt heeft verweerster overwogen dat het College heeft geoordeeld dat geen verband bestaat tussen de bestreden tariefbeschikking en de verplichting om informatie aan het DIS te leveren. De bezwaren die tegen deze verplichting naar voren zijn gebracht richten zich niet tegen de tariefbeschikking, zodat deze bezwaren volgens verweerster buiten beschouwing dienen te blijven.

4. Het standpunt van appellanten

4.1 Appellant sub 1 heeft aangevoerd dat verweerster bij haar beslissing op bezwaar ten onrechte is uitgegaan van de DBC-productstructuur, het van het uurtarief afwijkende tarief voor psychiaters en de privacyaspecten van de productstructuur. De enkele omstandigheid dat het College in de eerdere uitspraak de bestaande DBC-productstructuur als niet onrechtmatig heeft beschouwd, brengt volgens deze appellant nog niet mee dat verweerster de DBC-structuur als uitgangspunt had hoeven nemen. De niet onderbouwde keuze voor deze systematiek doet elke oplossingsrichting falen. Deze appellant blijft bij zijn standpunt dat de DBC-GGZ-structuur intrinsiek onjuist is vanwege het fundamentele onderscheid met de DBC-systematiek voor de curatief somatische zorg (DBC-CSZ). Appellant acht zowel de tariefbeschikking als de DBC-GGZ in strijd met het verbod op discriminatie, aangezien ze de psychiater en de patiënt met een psychiatrische aandoening achterstellen bij de overige medisch specialisten en patiënten. Appellant verwijst daarbij naar artikel 14 EVRM, artikel 1 Grondwet en artikel 137 f en g Wetboek van Strafrecht. Wanneer dit onderscheid zou vervallen, vervalt elke argumentatie voor speciale privacybescherming en bijzondere financiering. Appellant merkt naar aanleiding van de overweging in de eerdere uitspraak dat “niet is gebleken van een potentiële bedreiging (…) voor de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg”, op dat hij nimmer beweerd heeft dat met de DBC-GGZ de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg is bedreigd. Integendeel, de DBC-GGZ optimaliseert de toegankelijkheid van de zogenoemde geestelijke gezondheidszorg en minimaliseert daarmee de toegang van de psychiatrie. Geestelijke gezondheidszorg en psychiatrie verschillen, aldus appellant sub 1, fundamenteel: de GGZ is een ondemocratische en gepolitiseerde financieringsstructuur van werkgevers in de collectieve sector, psychiatrie is een medisch specialisme. De DBC-GGZ absorbeert de psychiatrie, leidt tot een levensbedreigende demedicalisering van de zorg en beperkt de toegankelijkheid van de psychiater voor patiënten met psychiatrische aandoeningen, aldus appellant sub 1. Appellant wijst erop dat de analyse van NZa zelf in het consultatiedocument NZa van oktober 2010 zijn toelichting ondersteunt. Appellant sub 1 verwijst voor de onderbouwing zijn standpunt voorts naar hetgeen hij in beroep tegen de vorige beslissing op bezwaar van verweerster heeft aangevoerd.

4.2 Appellanten sub 2 hebben het College verzocht de voorlopige voorziening die in de eerdere uitspraak is getroffen te verlengen tot zes weken na de uitspraak. Zij zijn van mening dat NZa in haar rol als toezichthouder te laat is geweest en te weinig heeft gedaan om ervoor te zorgen dat de verplichtingen voortvloeiende uit de artikelen 6.6 en 6.7 van de Regeling Declaratiebepalingen na de uitspraak effectief werden opgeschort zodat gedeclareerd kon worden zonder dat de lekenomschrijving en diagnose-informatie vervat was in de declaratie. Door het achterwege blijven van effectieve maatregelen en het ontbreken van toezicht op de implementatie van de tijdelijke maatregel, blijft het mogelijk de diagnose te herleiden uit de informatie op de declaratie. Zij zijn van mening dat de zorgverleners door toedoen van verweerster en ZN eenvoudigweg niet in de gelegenheid zijn gesteld om te declareren zonder vermelding van diagnose-informatie. Zij menen dat NZa als toezichthouder de zorgverzekeraars zou moeten verplichten de na de uitspraak verstrekte diagnose-informatie te vernietigen, omdat deze informatie is verkregen in strijd met de bij de uitspraak getroffen voorlopige voorziening en in strijd met de op 18 oktober 2010 gepubliceerde werkafspraak alsnog wordt verwerkt en gebruikt voor verschillende doelstellingen. Verweerster zou er zorg voor moeten dragen dat een besluit van deze strekking via de media bekend wordt gemaakt zodat zorgverleners en patiënten daarvan kennis kunnen nemen.

Appellanten sub 2 en 3 hebben hun standpunt uitvoerig en met vele (verwijzingen naar) documenten onderbouwd. Het College ziet hier af van uitgebreide weergave van de nadere onderbouwing van onderdelen van het betoog van appellanten en zal, voor zover nodig, daarop bij de beoordeling nader ingaan. Volstaan wordt hier met een gezamenlijke, beknopte weergave van de gronden en argumenten die zij hebben aangevoerd.

De onderbouwing van het standpunt van verweerster dat de beveiliging van diagnose-informatie (thans) afdoende is geregeld, verschilt materieel weinig van de onderbouwing in de eerdere procedure. Van een juridisch relevant novum is geen sprake. Met betrekking tot de geheimhoudingsplicht van administratief personeel bij verzekeraars merken zij op dat deze verplichting onder de oude gedragscode ook al bestond en door het College als onvoldoende is beoordeeld. Er hebben sindsdien geen wezenlijke aanpassingen in de werkwijze plaatsgevonden. Verder laat de praktijk zien dat geautomatiseerde verwerking van declaraties, in tegenstelling tot hetgeen verweerster heeft betoogd, de kans op lekken juist vergroot.

Verweerster heeft wel uitvoering gegeven aan de onderzoeksopdracht die in de uitspraak besloten ligt voor zover die betrekking heeft op de tarieven van de psychiaters, maar heeft nagelaten te voldoen aan de opdracht andere mogelijkheden van informatieverwerking te onderzoeken waarbij inbreuk op de privacy wordt vermeden dan wel aanzienlijk wordt beperkt. Het besluit van NZa om onderzoek naar diagnosevermelding op de factuur niet te betrekken bij het overleg naar aanleiding van de notitie “Verbetering van de werking van het DBC-systeem in de GGZ”, had gevolgd moeten worden door een apart onderzoek naar andere mogelijkheden om medische persoonsgegevens te verwerken. Verweerster heeft dus in zoverre geen uitvoering gegeven aan de uitspraak van het College en dus zijn de in de uitspraak geconstateerde zorgvuldigheids- en motiveringsgebreken niet verholpen.

Met betrekking tot de noodzakelijkheid van gegevensuitwisseling voor zorginkoop gaat de nieuwe beslissing op bezwaar voorbij aan het rechterlijk oordeel dat niet valt in te zien dat deze in het gedrang zouden komen als gebruik zou worden gemaakt van geaggregeerde en geanonimiseerde informatie-uitwisseling. Zo’n systeem had kunnen worden ontwikkeld in het verlengde van de voorheen gevolgde toetsingsprocedure. Ten onrechte heeft verweerster opgemerkt dat ook in die procedure diagnose-informatie werd doorgegeven aan de verzekeraars. Alleen uitkomst (al dan niet goedkeuring) van de medische diagnose en het voorgestelde behandelplan werden doorgegeven. Diagnose en behandelinformatie werden samen met het toetsingsoordeel beschikbaar gehouden voor een eventuele materiële controle.

De Regeling zorgverzekering doet onvoldoende recht aan de privacybelangen van burgers/ patiënten en het beroepsgeheim van de zorgverlener. De Regeling geeft geen uitwerking aan het door het CBP gegeven advies inzake de noodzaak in deze regeling de criteria uit te werken op basis waarvan de proportionaliteit van controles binnen het voorgestelde getrapte systeem kan worden beoordeeld. Er is dus nog steeds geen sprake van een zorgvuldig geformuleerde regeling voor controleprocedures door zorgverzekeraars. De constatering van het CBP dat de verplichting informatie aan te leveren of uit te wisselen niet helder en afdoende wettelijk is geregeld, blijft onweersproken.

Appellanten wijzen voorts op de vaststellingsprocedure ten aanzien van de tarieven 2011, waaruit blijkt dat verweerster van mening is dat de procedure voor het nemen van een tariefbesluit direct is verbonden met de beschikbaarheid en het gebruik van de behandelinformatie in de landelijke database DIS. Zij wensen de onrechtmatigheid van het gebruik van deze gegevens in het kader van de exceptieve toetsing alsnog in deze procedure aan de orde te stellen.

Appellanten menen dat de (gepseudonimiseerde) gegevensverstrekking niet buiten de beoordeling van het voorliggende geschil kan blijven. Appellanten wijzen in dit verband op de overweging van het College : “Dat mogelijkerwijs als gevolg van de wijze waarop de geautomatiseerde invoering en verwerking van de gegevens feitelijk de declaratie slechts kan worden ingediend indien de hier bedoelde gegevens aan het DIS zijn geleverd, kan hieraan niet afdoen.” Deze overweging laat volgens deze appellanten onverlet dat de aanlevering van gegevens aan het DIS onlosmakelijk verbonden is met de DBC-systematiek en dus ook met de bestreden verplichting de diagnose op de rekening te vermelden.

Verder wijzen appellanten er met nadruk op dat de juridische grondslag van de verplichting de diagnose-informatie te verstrekken, naar in de eerdere uitspraak door het College is bevestigd, niet rechtstreeks op de wet gebaseerd is, maar door NZa in haar (beleids)regels is gecreëerd.

Het voorstel van NZa in het Consultatiedocument “Verbetering werking DBC-systeem GGZ” om via invoering van een DBC-matrix de wijze waarop de zorgaanbieder de zorgactiviteit kan declareren te veranderen, stuitte af op een blokkade door de minister van VWS. Appellanten twijfelen aan de kracht van deze blokkade van de minister van VWS, formeel is daarvan niet gebleken.

Ten aanzien van de stelling van verweerster dat zij heeft toegelicht welke doelen zijn gediend met de verplichting tot vermelding van diagnose-informatie op de declaratie wijzen appellanten erop dat het opmerkelijk is dat verweerster in het consultatiedocument stelt dat “de diagnose (…) een beperkte voorspellende waarde heeft”. Appellanten menen dat een adequate uitvoering van de taken van de zorgverzekeraars ook goed mogelijk is door de prestatieomschrijvingen te formuleren op basis van behandeltijd. Zij wijzen op de bij hun stukken gevoegde verklaring van een lid van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar UVIT van 7 januari 2009, inhoudende dat wat betreft de individuele zorgaanbieder de DBC-declaratie voor de zorgverzekeraar geen meerwaarde heeft ten opzichte van de oude systematiek, en dat de effectiviteit van behandeling via patiënt/verzekerde eenvoudig te verifiëren is zonder daarbij over diagnose informatie te hoeven beschikken. Bij de totstandkoming van de GGZ-DBC’s hebben de zorgverzekeraars, aldus deze verklaring, zich ook op dit standpunt gesteld, maar vanuit de GGZ-instellingen is vanwege uniformiteit hiervoor gekozen.

Door appellanten sub 3 is met betrekking tot de door verweerster gestelde noodzaak van de beschikbaarheid van diagnose-informatie voorts onder meer een artikel: ‘DBC’s nader ontleed’ (MGv 5, 2010) van de hand van één van hen, G.R. van den Berg, overgelegd. Dit artikel is een bewerking van een voordracht, door hem gehouden op een ‘invitational conference’ van de Raad van State over ‘marktwerking in het publieke domein’ op 21 januari 2010. In het artikel zijn algemene bezwaren van deze appellanten tegen DBC’s in de (geestelijke) gezondheidszorg uitvoerig uiteengezet en gedocumenteerd. De kritiek die op de toepassing van dit systeem voor de GGZ wordt geuit komt er kort gezegd op neer dat behandelproces en productomschrijving fundamenteel niet op elkaar aansluiten doordat men voor medische dienstverlening tot productbeschrijvingen wil komen. Daarmee wordt het wezenlijke verschil tussen productorganisaties en capaciteitsorganisaties miskend. Een systeem waarbij capaciteitsorganisaties (zoals die in de zorg) hun werkzaamheden in ‘productvorm’ moeten weergeven, is, aldus dit artikel, gedoemd te mislukken. Gebrek aan transparantie, calculerend gedrag en nodeloze kosten zullen het resultaat beïnvloeden, waarbij beargumenteerd wordt dat deze bezwaren in de psychiatrie nog extra gelden,

Appellanten sub 2 hebben in hun nadere memorie van 7 januari 2011 hun opmerkingen inzake de nieuw te nemen beslissing op bezwaar gemaakt bij de voorgestelde oplossingen A, B, D en G binnen de huidige DBC-systematiek. Hun conclusie is ten aanzien van deze oplossingen onder meer dat NZa de voorgestelde DBC-matrix nogmaals in overweging zou moeten nemen, maar ook andere oplossingen van derde partijen moeten betrekken. Van de voorgestelde opties in het memo van NZa zou huns inziens optie A een juiste uitwerking van de uitspraak kunnen zijn, mits de mogelijkheid van indirecte herleidbaarheid via andere methoden, zoals via de declaratiebedragen, wordt uitgesloten.

NZa erkent, aldus appellanten, dat sprake is van “inmenging in de privé-sfeer van de patiënt” en van verplichte “doorbreking van het beroepsgeheim”, maar lijkt de ernst en de gevolgen daarvan sterk te onderschatten. Zij wijzen daartoe op de mate van specificatie van de diagnose, zoals deze blijkt uit de veertien hoofdgroepen, waardoor naar hun mening zeker geen sprake is van “beperkte informatie”. Ten aanzien van het standpunt van verweerster over het instrumentele karakter van de vertrouwelijkheid, merken appellanten op de verweerster daarmee de principiële betekenis die patiënten toekennen aan het bezwaar van het buiten de psychotherapeutische beslotenheid brengen van de hiervoor bedoelde diagnose-informatie. Appellanten benadrukken dat vertrouwelijkheid in de GGZ een voorwaarde is voor een goede behandeling.

Ook relativeert verweerster ten onrechte de waarde en het belang van het medisch beroepsgeheim met haar opmerking in het bestreden besluit dat niet op voorhand valt in te zien waarom het medisch beroepsgeheim meer privacywaarborgen zou bieden dan de wettelijke geheimhoudingsplicht die op medewerkers van de zorgverzekeraar rust. De positie van de arts - die in de door hem afgelegde eed onder meer belooft dat hij het belang van de patiënt voorop zal stellen - is ten opzichte van de patiënt wezenlijk anders dan die van de medewerkers van een verzekeraar. Een medewerker van een verzekeraar dient ook altijd het belang van het bedrijf waarvoor hij werkt. Het is niet altijd gemakkelijk zich aan een geheimhoudingsplicht te houden. Een arts is daar vanaf zijn of haar opleiding op getraind. Professionele discretie is een dagelijkse gewoonte. De arts kent de patiënten om wie het gaat persoonlijk. De verzekeringsmedewerker meestal niet.

Met haar vergelijking met de somatische zorg miskent verweerster volgens appellanten dat psychiatrische diagnoses feitelijk stigmatiserend kunnen zijn of als zodanig kunnen worden beleefd. Bovendien zijn in deze procedure niet de diagnosevermeldingen in de somatiek aan de orde, waarvan appellanten niet ontkennen dat die evenzeer stigmatiserend kunnen zijn, maar de diagnosevermelding op GGZ-declaraties.

Bij de instemmende reacties uit het “veld”, waarnaar verweerster verwijst, moet wel een kanttekening worden geplaatst. Verscheidene organisaties spraken zich juist uit voor het instellen van een “opt-out” mogelijkheid voor zelfbetalers. Het is verder een hardnekkig misverstand dat de medische beroepsverenigingen alle artsen zouden vertegenwoordigen. Een aanzienlijke groep psychiaters en psychotherapeuten verzet zich al jaren tegen de aantasting van het beroepsgeheim en de professionele autonomie, en tegen de invoering van DBC’s. In 2004 werd het besloten discussieforum voor professionals van “DeVrijePsych” opgericht. Een in 2007 door DeVrijePsych onder psychiaters en psychotherapeuten gehouden enquête toonde aan dat driekwart van de respondenten

(n=634) de DBC-systematiek een gevaar voor de privacy van patiënten achtte. Uit DeVrijePsych ontstond een aparte organisatie, de Stichting Koepel van DBC-vrije praktijken (KDVP). Daarnaast bestaat de actiegroep Zorg Geen Markt. Het wetenschappelijk bureau SP en Zorg Geen Markt publiceerden in 2008 het rapport ‘De GGZ ontwricht’, naar aanleiding van een enquête-onderzoek onder vijfduizend medewerkers in de GGZ. Hieruit bleek dat 66 procent van de werkers in instellingen van mening was dat DBC’s de privacy van patiënten aantasten, 90 procent van de vrijgevestigden zich hierom grote zorgen maakte en dat 90 procent van de werkers in de GGZ wil stoppen met het DBC-systeem, aldus appellanten.

Ten aanzien van de stelling van verweerster dat de verplichte diagnose-informatie op de declaratie volgens het CBP in overeenstemming is met de Wet bescherming persoonsgegevens merken appellanten op dat NZa hierbij geen onderscheid maakt tussen zorg die door verzekeraars wordt gefinancierd en zorg die geheel zelf (of door derden) wordt betaald. Appellanten voeren aan dat, gelet ook op aangehaalde correspondentie met het CBP, aangenomen moet worden dat het CBP bij zijn advisering niet het oog gehad heeft op laatstbedoelde groepering, en dat zij dus ook niet expliciet heeft vastgesteld of bij die zelfbetaalde zorg wordt voldaan aan het noodzakelijkheidscriterium. De verplichting diagnose-informatie te vermelden op de nota’s van de zelfbetalers wordt door NZa op nagenoeg dezelfde wijze onderbouwd als in de vorige procedure. De redenering van verweerster dat de patiënt kan bepalen welke informatie op de rekening terecht mag komen bij derden, gaat voorbij aan het gebruik en de circulatie van nota’s in het maatschappelijk verkeer en ook aan het vereiste van toestemming van de patiënt.

Appellanten wijzen erop dat het belang van privacy zowel nationaal als internationaal wettelijk wordt erkend. Op Europees niveau noemen zij in dit verband het EVRM, het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie, Richtlijn 95/46/EG van 24 oktober 1995 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens (hierna: Richtlijn), Voorts wijzen zij op specifieke regels voor het vastleggen en verwerken van medische gegevens zoals Aanbeveling No R (97) 5 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa. Zij concluderen dat de opnieuw algeheel, ook bij zelfbetalende patiënten, verplicht gestelde verstrekking van diagnose informatie onverenigbaar is met zowel artikel 8 EVRM als de Richtlijn. Niet valt in te zien, zo stellen appellanten, welke “noodzaak” (artikel 8 EVRM) of welk “zwaarwegend belang” (Richtlijn) is gediend bij het verstrekken van diagnostische informatie bij patiënten die hun behandeling zelf betalen.

Appellanten wijzen voorts erop dat het denken over privacy erg in beweging is en dat er zowel nationaal als internationaal stemmen opgaan om wet- en regelgeving aan te scherpen. Zij wijzen daartoe op voorstellen van de Europese Commissie, die in ontwikkeling zijn, terwijl ook in Nederland politici zich meer bewust lijken te worden van de problematische consequenties van databestanden en computersystemen voor de privacy van de burgers, met als voorbeeld de afkeuring van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) onlangs door de Eerste Kamer.

Appellanten benadrukken, met verwijzing naar diverse wetenschappelijke publicaties, dat vertrouwelijkheid in de GGZ een voorwaarde is voor een goede behandeling. Alleen wanneer deze vertrouwelijkheid boven alle twijfel verheven is, voelen patiënten zich vrij om hun problemen te bespreken en is efficiënte behandeling daarvan mogelijk. Op één patiëntengroep, namelijk vervolgden uit de Tweede Wereldoorlog, in het bijzonder ingaand, wijzen appellanten erop dat bij hen sterk het besef leeft dat registratie van persoonsgegeven misbruikt kan worden; registratie was een essentieel bestanddeel van de Jodenvervolging gedurende de Tweede Wereldoorlog. Inperking van de privacy leidt tot minder openheid van patiënten tegenover de behandelaar, en dat leidt tot inperking van de behandelmogelijkheden. Zonder garantie van privacy, aldus appellanten, onttrekken sommigen zich geheel aan de behandeling die zij wel nodig hebben of beginnen daar niet eens aan. Een inperking van de privacy resulteert dus in een beperking van de toegankelijkheid van de zorg. Dit kan, aldus appellanten, levensbedreigende gevolgen hebben. Daarom menen zij dat een oplossing moeten worden gezocht voor het onderliggende probleem dat zorgverleners worden verplicht om op grote schaal privacygevoelige informatie aan derden te verstrekken die daar niet noodzakelijkerwijs toegang toe zouden behoeven te hebben.

Ter zitting is namens appellanten sub 2 nog aandacht gevraagd voor het feit dat effecten op de bedrijfsvoering van de vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten, afhankelijk van het type oplossing dat wordt gekozen voor de door hen naar voren gebrachte privacy-problemen, ingrijpend kunnen zijn. Daartoe is gesteld dat wanneer gekozen wordt een uitzondering voor de verplichting diagnose-informatie op de declaratie te vermelden slechts voor een beperkte groep van gevallen te laten gelden en die beperking gekoppeld wordt aan (de daartoe kenbaar gemaakte wens van) de zorgverlener, in plaats van (die van) de patiënt, dit grote effecten kan hebben op de keuze van de verzekeraars om met een zorgverlener contracten af te sluiten. Voldoende moet dus zijn gewaarborgd dat de mogelijkheid om op andere wijze dan via de declaratie aan de verzekeraar de informatie te verschaffen die hem in staat stelt de declaratie op verantwoorde wijze af te handelen, niet tot gevolg zal hebben dat de betrokken zorgverlener door de betrokken verzekeraars wordt geweerd bij de selectie en de zorgverlener; in de woorden van appellant sub 2 ter zitting, dat deze zorgverlener door van zo’n vrijstelling van de verplichting gebruik te maken als het ware ‘economische zelfmoord’ pleegt.

5. De beoordeling van het geschil

De DBC-productstructuur en de maximumtarieven.

5.1 Tegen dit onderdeel van de beslissing op bezwaar heeft alleen appellant sub 1 beroepsgronden aangevoerd. Het College ziet in hetgeen appellant sub 1 heeft aangevoerd geen aanknopingspunt voor het oordeel dat de beslissing van verweerster op dit onderdeel niet in stand kan blijven. Daartoe overweegt het College als volgt.

De bezwaren die appellant sub 1 aanvoert tegen de DBC-productstructuur zijn van algemene, beleidsmatige aard. Appellant sub 1 heeft dienaangaande herhaald wat hij heeft aangevoerd in het beroep dat leidde tot de eerdere uitspraak. Het College heeft in die uitspraak de argumenten, die appellant sub 1 ter onderbouwing van zijn bezwaren tegen de DBC-productstructuur heeft aangevoerd, verworpen. Verwezen wordt naar hetgeen onder punt 2.3.5.1 van de eerdere uitspraak is overwogen. De algemene bezwaren van appellant sub 1 tegen de DBC-productstructuur kunnen, wat daar overigens van zij, gelet op de beleidsvrijheid die verweerster en de minister van VWS in dezen toekomt niet tot het oordeel leiden dat het door appellant bedoelde onderscheid onrechtmatig is. Meer in het bijzonder overweegt het College het volgende. De stelling van appellant sub 1 dat het onderscheid tussen DBC-GGZ en DBC-CSZ onrechtmatig is omdat dit patiënten met een psychiatrische aandoening achterstelt bij overige patiënten, faalt. Volgens appellant zou dit onderscheid leiden tot een ongelijke behandeling die is verboden op grond van de door hem genoemde anti-discriminatiebepalingen. Het door appellant bedoelde algemene onderscheid in systematiek biedt hiervoor naar het oordeel van het College op zichzelf geen aanknopingspunt. Geen rechtsregel, ook niet enige door appellant genoemde rechtsregel, staat immers eraan in de weg dat verweerster, gelet op bijvoorbeeld verschillen in kostenopbouw en organisatiestructuur van de desbetreffende zorgverleners, met betrekking tot de tarieven die zij vaststelt of goedkeurt onderscheid maakt tussen de verschillende typen aandoeningen. Dit is op zichzelf niet anders wanneer zo’n onderscheid ook tot uitdrukking komt in de algemene systematiek van tariefopbouw en, zoals in de huidige systematiek, de tariefvaststelling plaatsvindt op basis van te onderscheiden (beleids)regels voor de tariefopbouw in de GGZ enerzijds en de CSZ anderzijds.

Het doorgeven van diagnose-informatie aan het DIS

5.2 Appellanten sub 2 en sub 3 (hierna gezamenlijk: appellanten) hebben het College verzocht terug te komen op zijn eerdere uitspraak waar het deze kwestie betreft. Het College ziet evenwel in hetgeen appellanten hieromtrent hebben aangevoerd geen grond voor een ander oordeel dan gegeven is onder punt 2.5.4 van de eerdere uitspraak. Het College overweegt daartoe meer in het bijzonder dat wat appellanten hierover naar voren hebben gebracht niet kan leiden tot het oordeel dat de bestreden tariefbeschikkingen in juridische zin een noodzakelijke voorwaarde vormen voor de werking van de verplichting om gegevens aan te leveren aan het DIS. De verplichting tot aanlevering vloeit rechtstreeks voort uit andere wettelijke voorschriften. De verplichting tot aanlevering van gegevens aan het DIS is in juridische zin evenmin een noodzakelijke voorwaarde voor de vaststelling van de tariefbeschikkingen. De omstandigheid dat NZa feitelijk voor de vaststelling van de tarieven put uit de gegevens die aan het DIS moeten worden aangeleverd, maakt dit niet anders.

De verplichte vermelding van diagnose-informatie op de declaratie

5.3 In de DBC-systematiek voor de GGZ geldt dat op declaraties van zorgverleners aan verzekeraars onder meer een gecodeerde diagnose-classificatie, als bedoeld in artikel 6.6 en 6.7 van de Regeling Declaratiebepalingen DBC-GGZ wordt vermeld en dat bij declaraties rechtstreeks verstrekt aan patiënten tevens de in laatstgenoemd artikel bedoelde lekenomschrijving wordt vermeld. Deze informatie is in de eerdere uitspraak gekwalificeerd als diagnose-informatie. De verplichting deze diagnose-informatie op declaraties te vermelden zal in het hierna volgende ook samenvattend worden aangeduid als: de verplichting.

Wat partijen over en weer met betrekking tot deze, bij de tariefbeschikking van

20 december 2007 in werking gestelde, verplichting hebben aangevoerd stelt allereerst de vraag aan de orde of verweerster in haar nieuwe beslissing op bezwaar op juiste wijze uitvoering heeft gegeven aan de eerdere uitspraak van het College.

5.4 In de eerdere uitspraak heeft het College over dit punt onder 2.4.4.7 als volgt geconcludeerd :

" (…) dat de belangenafweging die ten grondslag heeft gelegen aan de invoering van de verplichting om diagnose-informatie op declaraties te vermelden en aan zorgverzekeraars te verstrekken, onvolledig is geweest. Verweerster heeft verzuimd om – in het licht van de door appellanten aangevoerde belangen die zich keren tegen verstrekking van diagnose-informatie aan derden die niet bij de behandeling zijn betrokken – te onderzoeken of in afwijking van het algemene systeem van informatieverstrekking, voor gevallen als door appellanten bedoeld wijzen van informatieverstrekking aan zorgverzekeraars mogelijk zijn, die recht doen aan genoemde – zoals overwogen: zwaarwegende – belangen, en op basis van de uitkomsten van dat onderzoek de in het geding zijnde belangen opnieuw te overwegen, onder aanpassing zo nodig van de beleidsregels en overige regelgeving die aan de tariefbeschikking ten grondslag liggen. Gelet hierop is het bestreden besluit niet zorgvuldig voorbereid en ontoereikend gemotiveerd.

Deze beroepsgrond slaagt.”

5.5 Verweerster heeft gesteld dat de eerdere uitspraak van het College niet tot de uitkomst dwong die appellanten wensen, maar dat deze ruimte liet voor eenzelfde uitkomst als het eerdere besluit, zij het dan op basis van nader onderzoek en een verbeterde motivering. In haar memo van 19 oktober 2010 stelt verweerster voorts dat het College het bestaande DBC-systeem niet als onrechtmatig heeft beschouwd. In haar visie betekent dit, aldus het memo, dat zij het bestaande DBC-systeem als uitgangspunt neemt.

5.6 Het College stelt voorop dat de beoordelings- en beslissingsmarge van verweerster bij het nemen van een nieuwe beslissing op bezwaar een beperkte was. Dit volgt uit inhoud en strekking van de eerdere uitspraak. In die uitspraak is een duidelijk oordeel van het College tot uitdrukking gebracht over het gewicht dat aan de af te wegen belangen naar het oordeel van het College toegekend dient te worden. Uitdrukkelijk heeft het College overwogen dat het de belangen van patiënt en behandelaar bij geheimhouding van diagnose-informatie zwaarwegend acht. Voorts is ten behoeve van appellanten een voorlopige voorziening getroffen, waaruit eveneens het gewicht dat naar het oordeel van het College aan de onderscheiden belangen dient te worden toegekend, kan worden afgeleid.

5.7 Ook uit het in de eerdere uitspraak uiteengezette toetsingskader vloeit de hiervoor bedoelde beperkte marge voor verweerster voort. Hoewel de toepasselijke regelgeving na die uitspraak op een aantal punten is gewijzigd, is van een wezenlijke verandering van het toetsingskader op dit punt geen sprake. Meer in het bijzonder overweegt het College het volgende.

5.8 Uit de Regeling Zorgverzekering volgt dat de zorgaanbieder, onder meer, de prestatiebeschrijving aan de zorgverzekeraar dient te verstrekken. Deze, onder 2.1 aangehaalde, regeling is vastgesteld door de minister van VWS. Ook na de wijziging van deze regeling geldt, dat het niet deze regeling zelf is die de hiervoor omschreven verplichting tot het verstrekken van diagnose-informatie in het leven roept. In de definitie van de prestatiebeschrijving, in artikel 1, eerste lid, onder w, van deze regeling, wordt immers, voor zover hier van belang, slechts verwezen naar hetgeen door verweerster aangaande de prestatiebeschrijving op grond van de Wmg is bepaald. De bezwaren van appellanten zijn niet gericht tegen de verplichting om een prestatiebeschrijving in de declaratie te verstrekken, maar tegen de inhoud (namelijk het vermelden van een diagnose-classificatiecode of lekenomschrijving) van die prestatiebeschrijving in de door hen bedoelde gevallen. In de Regeling declaratiebepalingen DBC-GGZ (hierna: Regeling) is de prestatiebeschrijving, waartegen appellanten bezwaar maken, vastgesteld door verweerster. Evenals de eerdere Regeling biedt ook deze gewijzigde Regeling, die is aangehaald onder 2.1, naar het oordeel van het College verweerster in beginsel ruimte om bij het vaststellen van tariefbeschikkingen uitzonderingen voor bepaalde gevallen of groepen van gevallen te maken. Het College merkt daarbij op dat de Zorgverzekeringswet noch de Wmg (algemene) vrijstellings- of ontheffingsbepalingen kennen, die de mogelijkheid bieden om ten behoeve van bijzondere gevallen, welke niet in de regelgeving voorzien zijn, af te wijken van die regelgeving. Het ligt het voorts binnen verweersters bevoegdheidssfeer en op haar weg om, indien nodig met het oog op een evenwichtige belangenafweging, de Regeling aan te passen. Het College heeft in dit verband in de eerdere uitspraak onder 2.4.4.7 overwogen dat de verweerster tot een nieuwe beslissing op bezwaar diende te komen, onder aanpassing zonodig van de beleidsregels en overige regelgeving die aan de tariefbeschikking ten grondslag liggen.

Onder 2.4.4.1 van de eerdere uitspraak is erop gewezen dat, gelet op de onlosmakelijke samenhang van deze regels met de bestreden tariefbeschikkingen, waarmee het DBC-systeem, inclusief de hier bedoelde verplichting, in werking is gesteld, door het College bij wege van exceptieve toetsing kan worden beoordeeld of deze (beleids)regels verbindende kracht moet worden ontzegd omdat zij onrechtmatig zijn.

5.9 Het College heeft, gelet op dit toetsingskader, in de eerdere uitspraak onderzoek noodzakelijk geacht naar de door het College aanwezig geachte mogelijkheden om de informatie die nodig is voor onder meer de materiële declaratie-controle door verzekeraars op andere wijze dan via de declaratie te verstrekken. De noodzaak van zo’n onderzoek volgt ook uit het subsidiariteitsbeginsel, dat in het tweede lid van artikel 8 EVRM besloten ligt.

5.10 Tegen de achtergrond van de hiervoor bedoelde beperkte beoordelingsmarge voor verweerster zal het College thans bezien of verweerster op juiste wijze heeft voldaan aan de in de eerdere uitspraak gegeven onderzoeksopdracht.

5.11 Verweerster is blijkens de overgelegde stukken een inventarisatie gestart van mogelijkheden die zouden kunnen bestaan om aan de belangen, die appellanten onder de aandacht hebben gebracht, tegemoet te komen. Verweerster heeft daartoe geanalyseerd op welke wijze in de systematiek van vóór 2008 en in de nieuwe systematiek de geheimhouding bij het gebruik en de verwerking van medische gegevens wordt gewaarborgd. Zij heeft voor de nieuwe systematiek onder meer gewezen op de wettelijke regels inzake de geheimhoudingsplicht van de medewerkers bij de zorgverzekeraars die met de declaratieafhandeling zijn belast. Voorts is gewezen op de protocollering door ZN van de afhandeling van declaraties. Ook is door haar uiteengezet de verdere uitwerking - via de hiervoor onder 2.1 en 3.2 genoemde wijzigingen in de Regeling Zorgverzekering - van de regels die de wettelijke basis vormen onder de doorbreking van het beroepsgeheim. Ten slotte is, met name ter zitting, een uitvoerige uiteenzetting gegeven over de feitelijke gang van zaken bij de declaratieafhandeling bij een zorgverzekeraar.

5.12 Met betrekking tot het onderzoek naar alternatieven voor de verplichting heeft verweerster het volgende ondernomen. Allereerst is het hiervoor onder 2.3 genoemde consultatiedocument van 14 oktober 2010 tot stand gebracht. Daarin is een voorstel ontwikkeld om via de zogeheten DBC-matrix een oplossing te vinden voor de door het College gesignaleerde privacy-problemen. In het voorstel poogt verweerster tevens enkele door haar geconstateerde andere problemen van de huidige systematiek te ondervangen. Voor dit laatste is gewezen op met name de grofmazigheid van de huidige indeling van de prestatiebeschrijvingen en het daaruit voortvloeiende gebrek aan transparantie. Dit zou, aldus het consultatiedocument, negatieve gevolgen hebben voor de beoogde werking van het DBC-systeem. Naast het inwinnen van reacties op dit consultatiedocument heeft verweerster, zoals weergegeven onder 2.3 van deze uitspraak, aan de hand van haar memo van 19 oktober 2010 diverse alternatieven ter discussie gesteld en ook daar de meningen van de belanghebbende partijen, zowel binnen als buiten het kader van de hoorprocedure in bezwaar, geïnventariseerd. Voorts heeft verweerster de declaratiesystematiek van vóór 2008 duidelijker in beeld gebracht.

5.13 Verweerster heeft in haar memo van 19 oktober 2010 een zevental globaal geformuleerde opties in discussie gebracht als oplossingsrichting voor de voorliggende problematiek. Opmerkelijk is dat vervolgens niet blijkt van een daadwerkelijke poging om in overleg met de betrokken partijen tot enige verdere uitwerking, aanpassing of implementatie van deze opties te komen.

5.14 Dat diverse betrokkenen, onder wie ook appellanten, in eerste instantie niet, of niet zonder meer, positief reageerden op de voorstellen uit het memo van 19 oktober 2010, acht het College geen rechtvaardiging om de verdere uitwerking van de onderzoeksopdracht te staken. Verweerster heeft een eigen verantwoordelijkheid met betrekking tot het onderzoek inzake de ontwikkeling van alternatieven voor de meerbedoelde verplichting. De reacties die de betrokken partijen hebben gegeven doen niet af aan haar, uit de eerdere uitspraak voortvloeiende, plicht om het benodigde onderzoek te doen en overleg te plegen.

5.15 De vraag is derhalve of verweerster zonder verder nog diepgaand in te gaan op de door haarzelf ontwikkelde opties reeds de noodzakelijke voorbereiding had voltooid om te kunnen komen tot een besluit dat in rechte stand kan houden. Het College ziet geen plaats voor het oordeel dat hetgeen uit het door verweerster verrichte onderzoek ter voorbereiding van de nieuwe beslissing op bezwaar aan feiten en omstandigheden naar voren is gekomen een zodanig nieuw licht op de af te wegen belangen werpt, dat deze tot een gelijkluidende uitkomst leidt, welke het verder achterwege laten van het zoeken en vinden van een alternatief voor de huidige vermeldingen op de declaraties zou kunnen rechtvaardigen. Daartoe overweegt het College meer in het bijzonder als volgt.

5.16 Verweerster heeft aangevoerd dat zij op grond van de Wmg niet de bevoegdheid heeft op het punt van declaratieafhandeling voorwaarden, voorschriften of beperkingen aan zorgverzekeraars op te leggen, en dat dit in de weg zou staan aan het zoeken en vinden van een oplossing van de door appellanten aangedragen problematiek. Dit argument treft geen doel.

Het College merkt in de eerste plaats op dat dit argument niet overtuigt, gelet op de verwevenheid van regelingen van de minister van VWS en van verweerster, die in de DBC-systematiek tot uitdrukking komt. Een praktische aanpak - waarbij zo nodig ook regelingen van de minister van VWS worden aangepast - moet daarom redelijkerwijs mogelijk worden geacht. Wat daar verder van zij, de verwijzing in de eerdere uitspraak naar de vóór 2008 geldende wijze van declaratieafhandeling onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur, verplichtte verweerster niet om naar een oplossingsrichting te zoeken die haar wettelijke bevoegdheden te buiten zouden gaan. Niet valt in te zien, gelet op het geschetste toetsingskader, dat verweerster niet de bevoegdheid zou hebben om, bijvoorbeeld via de vaststelling van tariefbeschikkingen, ten behoeve van de belangen die door appellanten naar voren zijn gebracht, bepaalde uitzonderingen of afwijkende bepalingen ten aanzien van de prestatiebeschrijving vast te stellen. Dergelijke uitzonderingen kunnen voorts onder het stellen van voorwaarden en het verbinden van voorschriften worden gemaakt.

Dit argument van verweerster doet er bovendien niet aan af dat - gegeven de subsidiariteitstoets die besloten ligt in de eerdere uitspraak - het opleggen door verweerster van de verplichting diagnose-informatie op de declaratie te vermelden onrechtmatig kan zijn indien dat, in het licht van de vereiste belangenafweging, in de gegeven feitelijke praktijk tot een niet noodzakelijke, onevenredige aantasting van de medische privacy zou leiden.

5.17 Overwogen is in de eerdere uitspraak dat de diagnose-informatie op declaraties onder ogen komt van een, onbepaalde en mogelijk grote, groep medewerkers van de zorgverzekeraar voor wie geen medisch beroepsgeheim geldt en die niet onder de werking van het medisch tuchtrecht vallen. Wat verweerster heeft uiteengezet over de feitelijke gang van zaken bij de declaratieafhandeling leidt ertoe dat deze vaststelling van het College in de eerdere uitspraak onder 2.4.4.4 gepreciseerd en genuanceerd kan worden. Bij deze overweging past thans de nuancering dat het om een onbepaalde, maar in beginsel beperkte groep daartoe door de verzekeraar aangewezen medewerkers gaat. Bovendien kan worden gepreciseerd dat voor hen geen medisch beroepsgeheim geldt, maar een op andere wijze geregelde geheimhoudingsplicht, namelijk die welke nader is uiteengezet door verweerster.

Wat verweerster op dit punt heeft aangevoerd doet echter niet af aan de kern van de bezwaren die door appellanten tegen meerbedoelde verplichting naar voren gebracht zijn. Het College wijst hiertoe op de uitvoerig toegelichte bezwaren op dit punt van appellanten. Appellanten sub 2 hebben onder meer overgelegd een uitgebreid gedocumenteerd visiedocument, van 4 april 2010, over de verwerking van behandelgegevens in de GGZ. Dit document is in opdracht van KDVP opgesteld. In de opvatting van appellanten, naar het College uit hun toelichting begrijpt, moet onderscheid gemaakt worden tussen het vertrouwen dat de persoonlijke behandelrelatie tussen zorgverleners en hun cliënten beheerst, en anderzijds het vertrouwen in de veiligheid van een gedigitaliseerd informatiesysteem, waarin de hier bedoelde diagnosegegevens worden verwerkt. Appellanten hebben hierover onder meer gesteld dat hun zorg niet zozeer is gelegen in de inkijk die de medewerkers, die met de declaratieafhandeling zijn belast, hebben in de diagnose-informatie, maar in het - voor hen oncontroleerbaar - toegankelijk zijn van deze informatie voor personen binnen, maar ook buiten de organisatie van de verzekeraar. Zij wijzen erop dat deze digitale informatiesystemen onvoldoende veiligheid en bescherming daartegen bieden, dat deze systemen kunnen worden gekoppeld aan andere gegevens en dat de opgeslagen gegevens in beginsel voor onbepaalde tijd in de toekomst alsnog gebruikt kunnen worden. Zij hebben in dit verband onder meer verwezen naar de opmerkingen van het CBP in zijn brief van 6 december 2006 over de uitwisseling van diagnose- en behandelgegevens bij de afwikkeling van declaraties in de GGZ en zijn brief aan VWS van 10 januari 2006 over pseudonimisering DIS en over de verwerking en gebruik van DIS gegevens in 2006.

5.18 Door verweerster is hier niet concreet op ingegaan. Zij heeft de op dit punt vermelde bezwaren in algemene zin weersproken met de stelling dat door tal van maatregelen het risico dat er bij zorgverzekeraars iets misgaat met medische persoonsgegevens tot de geringst mogelijke proporties is gereduceerd. Daartoe heeft zij gewezen op de wetgeving, de gedragscode’s van verzekeraars, bestuursrechtelijke, arbeidsrechtelijke en strafsancties, de feitelijke inrichting van het declaratieproces, het toezicht van verweerster, en de toezichthoudende taak van het CBP. Een en ander neemt naar het oordeel van het College evenwel niet weg dat de mogelijkheid - en daarmee het risico - dat de geheimhoudingsplicht ten aanzien van privé-gezondheidsgegevens niet wordt nageleefd in betekenende mate toeneemt, wanneer deze gegevens buiten de behandelkamer van de zorgverlener in een (gedigitaliseerd) systeem van gegevensverwerking worden ingevoerd. Appellanten stellen met recht dat de geheimhoudingsplicht van de psychiater/psychotherapeut - en het vertrouwen dat in de naleving daarvan kan worden gesteld - moet worden onderscheiden van de geheimhoudingplicht - en het vertrouwen in de werking daarvan - die aan medewerkers van zorgverzekeraars is opgelegd. De argumenten die appellanten, reeds in hun beroep tegen de eerdere beslissing op bezwaar, hebben aangevoerd ter ondersteuning van dit standpunt heeft het College in de eerder uitspraak van betekenis geacht en meegewogen, onder meer met zijn verwijzing naar de vóór 2008 voor vrijgevestigde zorgverleners in de GGZ geldende wijze van omgaan met deze gegevens via toetsingscommissies. Het vertrouwen in geheimhouding van privé-gegevens door de psychiater of psychotherapeut, tot wie een cliënt in een persoonlijke behandelrelatie staat, is naar het oordeel van het College van een andere orde dan het vertrouwen in de werkzaamheid van de door verweerster bedoelde wettelijke waarborgen dat door derden geen kennis genomen zal kunnen worden van de diagnose-informatie. Daarbij neemt het College in aanmerking dat digitale verzending, opslag en verwerking van de DBC-gegevens nu eenmaal de mogelijkheid meebrengt dat door, voor de patiënt en behandelaar onbekende, derden daartoe toegang kan worden verkregen en dat voorts de gegevens in beginsel voor onbepaalde tijd opgeslagen en opvraagbaar zijn en gekoppeld kunnen worden aan andere gegevens.

5.19 De inschatting van het hiervoor bedoelde risico dat diagnose-informatie kan worden ingezien en kan worden misbruikt, zal van individu tot individu sterk kunnen verschillen. De opvattingen van personen die dit risico niet verwaarloosbaar klein achten en daar zwaar aan tillen, gelet ook op de in hun beleving zeer ongewenste mogelijke gevolgen, kunnen evenwel naar het oordeel van het College in het kader van de besluitvorming die hier aan de orde is niet – als zonder meer onrealistisch of van overdreven achterdocht getuigend - terzijde worden geschoven. Het is een feit van algemene bekendheid dat met enige regelmaat blijkt dat de veiligheid van gedigitaliseerde informatiesystemen te kort schiet en dat derhalve aan de opslag van gegevens daarin uit een oogpunt van geheimhouding risico’s verbonden zijn. Naarmate dit risico in een individueel geval door een cliënt van appellanten groter wordt ingeschat, zal ook de kans toenemen dat dit een negatief effect, als door appellanten uiteengezet, heeft op zijn of haar behandeling. Dit is naar het oordeel van het College een gegeven, dat feitelijke invloed kan hebben op de behandeling, en dus eveneens van belang is voor de uitoefening van de beroepspraktijk van appellanten.

5.20 Wat verweerster hierover – samengevat weergegeven onder 5.18 – heeft aangevoerd werpt dus geen nieuw licht op de af te wegen belangen en het daaraan toe te kennen gewicht. Dit geldt eveneens voor de overige argumenten, die verweerster in het kader van haar opnieuw gemaakte belangenafweging heeft aangedragen. Daartoe overweegt het College het volgende.

5.21 Verweerster is van oordeel dat het verstrekken van diagnose-informatie zoals dit thans op hoofdgroep-niveau dient te gebeuren, noodzakelijk en proportioneel is. Zij heeft daartoe opgemerkt dat zij het van belang acht dat in de GGZ-sector een groot draagvlak voor het gebruik van DBC’s bestaat. Verwezen is onder meer naar het standpunt van een aantal brancheorganisaties, die van mening zijn dat de medische privacy van de patiënt in dit systeem voldoende is gewaarborgd.

5.22 Met betrekking tot dit argument overweegt het College dat de omstandigheid dat anderen binnen de beroepsgroep van appellanten en ook anderen buiten die groep over die bezwaren een andere opvatting hebben, op zichzelf niet maakt dat deze bezwaren voor appellanten en de patiënten, van wie zij het privacy-belang beogen te dienen, minder zwaarwegend worden. Voor zover verweerster beoogt te betogen dat het belang van appellanten, met name ook waar het betreft het instrumenteel zijn van privacy voor de behandeling van de patiënt, gelet op de opvattingen van anderen binnen de beroepsgroep gerelativeerd moet worden, volgt het College haar dan ook niet in dat betoog. In dit verband overweegt het College meer in het bijzonder het volgende.

5.23 Het College heeft in de eerdere uitspraak overwogen dat het hier om diagnoses gaat die de kern van het privé-leven van de betrokken persoon raken, zodat informatie hierover zeer privacygevoelig is. Deze vaststelling is niet als zodanig bestreden. De waardering van privacy is naar zijn aard een sterk subjectief bepaalde aangelegenheid. De grens waar beneden, gelet op de algemeen maatschappelijke opvattingen, in redelijkheid niet meer gesteld kan worden dat het nog gaat om beschermenswaardige privacygevoelige gegevens, is wat betreft de gegevens waar het hier om gaat echter geenszins bereikt. Daarbij dient in aanmerking te worden genomen dat het individuele belang dat gemoeid is met eerbiediging van het privéleven, de status van grondrecht (artikel 10, eerste lid, Grondwet) heeft en in artikel 8 EVRM is verankerd. Door het verband tussen het medisch beroepsgeheim en het in artikel 8, eerste lid, EVRM neergelegde grondrecht - waar het, zoals in de hier aan de orde zijnde gevallen, medische persoonsgegevens betreft - werkt het toetsingskader van artikel 8 EVRM door in de beoordeling van het gewicht dat toekomt aan de door appellanten naar voren gebrachte belangen. Zoals ook uit de eerdere uitspraak volgt, moet daarbij meer in het bijzonder worden gedacht aan het belang dat appellanten hebben uit hoofde van een deugdelijke uitoefening van hun beroepspraktijk.

5.24 Appellanten met betrekking tot dit laatste onweersproken gesteld dat zij beroepsmatig geconfronteerd worden met het feit dat veel patiënten zich speciaal hebben gewend tot psychiaters en psychotherapeuten die niet op basis van DBC’s declareren omdat zij, gezien hun persoonlijke situatie en geschiedenis, in absolute vertrouwelijkheid met een behandelaar willen kunnen spreken. Zij willen, aldus appellanten, DBC-registraties met opzet ontlopen en zijn om deze reden bereid hun behandelingen uit eigen middelen te betalen, zonder van vergoedingen van hun ziektekostenverzekering gebruik te maken. Appellanten voeren aan dat zij door de nieuwe beslissing op bezwaar opnieuw klem komen te zitten tussen enerzijds hun beroepsgeheim en de privacywensen van hun patiënten en anderzijds de regelgeving van verweerster. Dit heeft ernstige gevolgen voor behandelaren en patiënten.

5.25 Appellanten hebben naar het oordeel van het College aannemelijk gemaakt dat en waarom deze cliënten en ook zijzelf het verstrekken van deze privacy-gevoelige gegevens op de declaratie als zeer bezwarend beleven. Deze, door verweerster niet weersproken, stellingen van appellanten over de situatie waarmee zij in hun beroepsuitoefening worden geconfronteerd hebben het College reeds in de eerdere uitspraak aanleiding gegeven tot het treffen, bij die uitspraak, van een voorlopige voorziening.

Verweerster heeft van haar kant, met haar inventarisatie van opvattingen die leven bij de partijen die in de GGZ werkzaam zijn, aannemelijk gemaakt dat - wellicht een grote groep - patiënten weinig of in het geheel geen moeite heeft met het kennisnemen van de hier in geding zijnde informatie door anderen dan de behandelend zorgverlener en dat ook zorgverleners in die situatie geen of minder moeite hebben met de hier in geding zijnde verplichting. Een en ander neemt evenwel niet weg dat, naar appellanten aannemelijk hebben gemaakt, appellanten patiënten in hun praktijk hebben die van opvatting zijn dat de hier aan de orde zijnde diagnose-informatie behoort tot de zaken waar anderen dan degene met wie men uitdrukkelijk en vrijwillig die informatie deelt, geen kennis van mogen nemen. De aard van het recht op privacy brengt, zoals ook volgt uit de eerdere uitspraak, mee dat appellanten vanuit het perspectief van hun patiënt, van de behandeling en van hun beroepsgeheim een zwaarwegend, rechtens te respecteren belang hebben om niet geconfronteerd te worden met de verplichting op de declaratie informatie te vermelden die op eenvoudige wijze te herleiden is tot diagnose-informatie. Dit geldt ook indien het hier zou gaan om slechts een betrekkelijk kleine groep patiënten. Het thans door verweerster benadrukte argument dat anderen binnen of buiten de beroepsgroep met de verplichting tot het verstrekken van die informatie geen of minder moeite hebben, maakt als zodanig de inbreuk op het recht op privacy voor cliënten van appellanten niet minder en legt derhalve geen bijzonder gewicht in de schaal.

5.26 De door verweerster meegewogen omstandigheid dat in de somatiek evenzeer sprake is van verplichte verstrekking van diagnose-informatie, die de kern van het privéleven kan raken, bijvoorbeeld als het gaat om diagnoses betreffende SOA- of HIV- besmetting, doet, gelet op het hiervoor overwogene, op zichzelf niet af aan het gewicht van de belangen die appellanten aan de orde hebben gesteld. Daarbij neemt het College in aanmerking dat in zijn algemeenheid informatie over psychische diagnoses privacygevoeliger is dan die over somatische diagnoses, mede als gevolg van de door verweerster bedoelde stigmatisering. Verweerster voert in dit verband aan dat een afzonderlijk systeem voor GGZ-zorg onterecht en onnodig stigmatiserend is. In deze redenering worden oorzaak en gevolg echter, naar geen nadere uiteenzetting behoeft, door elkaar gehaald. Zij kan dus niet dienen als argument om het gewicht te relativeren dat toekomt aan de belangen van appellanten. Naar het oordeel van het College valt overigens niet in te zien dat, in de zelfde mate als bij psychische hulpverlening het geval kan zijn, het medische beroepsgeheim en de privacy van de patiënt instrumenteel zijn voor de behandeling van de patiënt met een somatische diagnose. Reeds op deze gronden kan aan de hiervoor bedoelde omstandigheid met betrekking tot de somatiek geen argument worden ontleend om het door het College opgedragen onderzoek naar alternatieve vormen van informatieverstrekking aan zorgverzekeraars te staken.

5.27 Met betrekking tot hetgeen door verweerster is aangevoerd over de noodzaak van beschikbaarheid van diagnose-informatie overweegt het College het volgende. Verweerster heeft in haar verweerschrift haar betoog over deze noodzaak op diverse plaatsen doen steunen op hetgeen in haar visie het College daarover in de eerdere uitspraak heeft overwogen. Onder meer is in het verweerschrift (p. 18) opgemerkt dat de noodzaak van vermelding van diagnose-informatie op de declaraties is aanvaard door het College en dat die noodzaak derhalve niet meer ter discussie kan worden gesteld. Ook merkt verweerster in haar verweerschrift op (p. 19) dat zij van mening is dat een toetsing door een toetsingscommissie geen toegevoegde waarde heeft omdat “in het huidige DBC-systeem het noodzakelijk is dat diagnose-informatie wordt vermeld op de declaratie, hetgeen door het College is bevestigd.” Verweerster heeft ter zitting, ten slotte, betoogd dat het College in de eerdere uitspraak het “standpunt [heeft] onderschreven dat vermelding van diagnose-informatie (in de vorm van een code) op de declaratie noodzakelijk is voor twee essentiële taken van de zorgverzekeraar bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw): de controletaak en zorginkooptaak”.

5.28 Het College wijst allereerst erop dat, anders dan verweerster blijkens de hiervoor genoemde passages in haar verweerschrift en haar betoog ter zitting doet voorkomen, in de eerdere uitspraak door het College niet is overwogen dat het belang van diagnose-informatie voor de zorgverzekeraars de noodzaak impliceert dat diagnose-informatie in alle gevallen op de declaratie moet worden vermeld. Onder 2.4.4.2 van de eerdere uitspraak staat niet meer dan dat verweerster naar het oordeel van het College “(…) genoemde belangen die zijn gediend bij de beschikbaarheid voor zorgverzekeraars van diagnose-informatie, voldoende [heeft] aangetoond” en (onder 2.4.4.6) : “Het College onderkent het belang van beschikbaarheid van diagnose-informatie voor met name de uitvoering van de zorginkooptaak en de controletaak van zorgverzekeraars”. Ook de context waarin die overweging is geplaatst rechtvaardigt geen verdergaande de conclusie over het oordeel van het College omtrent meerbedoelde noodzaak. Uiteraard is het ten behoeve van de elektronische verwerking van declaraties dienstig als de diagnose-informatie in gecodeerde vorm elektronisch worden aangeleverd. Daarmee is echter nog niet gegeven dat voor de vervulling van de specifieke taken van de verzekeraars - zorginkoop en controle van geleverde prestaties - de beschikbaarheid van diagnose-informatie noodzakelijk is in die zin, dat deze taken niet ook in nader te bepalen gevallen redelijkerwijs vervuld kunnen worden op een andere wijze, die niet of in beduidend mindere mate de belangen waarop appellanten hebben gedoeld, aantast. In de eerdere uitspraak is dan ook overwogen dat niet valt in te zien dat niet ook onder het DBC-systeem in gevallen als aan de orde bij appellanten, een wijze van vertrouwelijke kennisname mogelijk is vergelijkbaar met de vóór 2008 bestaande werkwijze, zonder dat daarbij de controletaak van de verzekeraar of de gewenste categorisering van diagnose-informatie in diagnosegroepen in het gedrang hoeft te komen. Om te onderzoeken welk alternatief in dat verband het meest passend zou zijn droeg het College nu juist aan verweerster op een nieuw besluit te nemen..

5.29 Voorzover het standpunt van verweerster aldus moet worden geduid, dat het gewicht dat in haar visie aan de DBC-GGZ-systematiek als zodanig moet worden toegekend, zozeer noopt tot onverkorte handhaving van de huidige verplichtingen, dat de belangen die appellanten hebben aangevoerd daar niet tegen opwegen, volgt het College verweerster daarin evenmin. In dit verband wijst het College erop dat de omstandigheid dat een zelfstandig bestuursorgaan het als wenselijk beschouwt ten behoeve van hanteerbaarheid en kostenefficiëncy van een declaratiesysteem een algehele verplichting als hier bedoeld in het leven te roepen zonder in uitzonderingsmogelijkheden te voorzien voor bepaalde gevallen, niet licht tot de slotsom zal kunnen leiden dat met een dergelijk systeem is voldaan aan het vereiste van noodzakelijkheid, om een inbreuk op het medisch beroepsgeheim te kunnen rechtvaardigen.

5.30 Voorzover verweersters hernieuwde belangenafweging steunt op het door haar aangevoerde argument dat het schrappen van de diagnose-code dan wel de gehele DBC-prestatiecode geen verandering brengt in de mogelijkheid om de diagnose af te leiden uit het DBC-tarief overweegt het College het volgende.

Verweerster heeft in dit verband aangevoerd dat de tarieven dusdanig specifiek zijn dat zij te herleiden zijn tot de DBC’s en derhalve tot de diagnose op hoofdniveau. Weglating van de diagnose-code neemt dus niet weg dat de declaratie herleidbaar is tot een bepaald type diagnose. Verweerster trekt vervolgens uit deze constatering de conclusie dat de herleidbaarheid tot een bepaald type diagnose alleen kan worden vermeden door zowel de DBC-prestatiecode als het DBC-specifieke tarief op de declaratie niet langer verplicht te stellen. Feitelijk zou in dat geval sprake zijn, aldus verweerster, van het volledig buiten werking stellen van het DBC-systeem als basis voor het declaratie- en betalingsverkeer tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, hetgeen naar het oordeel van verweerster ongewenst en onnodig is.

5.31 Verweerster bevestigt met haar argumentatie het, ook door appellanten in deze beroepsprocedure naar voren gebrachte, probleem dat de vermelding van specifieke tariefgegevens qua herleidbaarheid naar gestelde diagnose een probleem van vergelijkbare orde kan opleveren als de vermelding van de diagnose-classificatiecode. Ook hier geldt in de eerste plaats dat verweerster naar een evenwichtige oplossing dient te zoeken, die de toets aan artikel 3:4, tweede lid, Awb zal kunnen doorstaan. Ook op dit punt acht het College echter de mogelijkheden daartoe groter dan verweerster kennelijk veronderstelt. Daarbij neemt het College allereerst in aanmerking dat het hier om maximumtarieven gaat. Aangenomen moet worden dat het GGZ-DBC-systeem in verband daarmee reeds de nodige voorzieningen kent om enigszins (naar beneden toe) af te wijken van een tarief dat zo specifiek is dat daaruit ondubbelzinnig een bepaalde diagnose kan worden afgeleid. De bedragen op de declaraties in overeenkomsten tussen de zorgverzekeraar en de zorgverlener kunnen voorts bijvoorbeeld op een minder specifieke en niet naar diagnose te herleiden bedrag worden afgesproken, in het algemeen dan wel voor de gevallen waarin de zorgverlener een bijzondere vorm van declaratie-afhandeling verzoekt, met de mogelijkheid tot periodieke verrekening van daardoor te weinig of te veel op declaraties vermelde bedragen. Ook op andere wijze zou dit probleem (verder) beperkt kunnen worden, bijvoorbeeld door de verplichting om tot de diagnose herleidbare gegevens op de declaratie te vermelden te beperken tot bepaalde gevallen. Gedacht zou daarbij kunnen worden aan de beperking tot gevallen waarin de patiënt, op een bepaalde wijze, bijvoorbeeld via een schriftelijke verklaring, welke zo nodig ook door de verzekeraar in bepaalde gevallen gecontroleerd kan worden, te kennen heeft gegeven tegen een dergelijke verstrekking van gegevens geen bezwaar te hebben. Bij het kiezen van een oplossing in laatstbedoelde richting voor de door appellanten aangevoerde problemen is uiteraard van belang dat de zorgverlener een bewijs van de desbetreffende verklaring van de patiënt in zijn administratie houdt. Niet valt in te zien dat verweerster niet voldoende mogelijkheden zou hebben om – via de nodige regels, beperkingen en voorwaarden, welke kunnen worden gesteld bij het vrijstellen of ontheffen van de verplichting om tot diagnosegegevens herleidbare informatie op declaraties te vermelden – een voor alle betrokken partijen hanteerbaar systeem van uitzondering op deze verplichting in het leven te roepen. Zeker wanneer het gaat om een beperkt aantal gevallen waarin voor deze uitzondering behoefte wordt gevoeld – en gelet op de opvattingen die door de diverse branchepartijen zijn gemaakt, lijkt het erop dat het om een beperkt aantal gevallen zal gaan – zijn ook andere, hanteerbare varianten van declareren denkbaar waarbij, in afwijking van het algemeen geldende DBC-GGZ-systeem, aan de verzekeraar de voor een verantwoorde uitbetaling aan een zorgverlener benodigde informatie kan worden verschaft zonder dat diagnose-informatie op de declaratie wordt vermeld. Bijvoorbeeld kunnen gesplitste of gebundelde wijzen van declareren worden toegepast, die in samenspraak tussen zorgverlener en zorgverzekeraar ten behoeve van de door appellanten bedoelde gevallen tot stand kunnen worden gebracht. Het College wijst in dit verband voorts op de door verweerster in het memo van 19 oktober 2010 ontwikkelde opties, waaruit ook elementen in combinatie met elkaar tot verdere uitwerking kunnen worden gebracht, op de door appellanten als alternatief naar voren gebrachte varianten en op hetgeen door de gemachtigde van appellanten sub 2 daarover ter zitting naar voren is gebracht, meer in het bijzonder waar het betreft de mogelijkheden van benutting van de door hem genoemde AGB-code.

5.32 Verweersters vergaande conclusie van het volledig buiten werking stellen van het DBC-systeem volgt niet uit de eerdere uitspraak van het College. Deze impliceert immers niet de noodzaak om tot een oplossing voor de door appellanten geschetste problemen te komen door voor alle GGZ-zorgverleners een uniform geldend alternatief te ontwikkelen. De uitspraak laat de mogelijkheid open voor minder verstrekkende oplossingen, bijvoorbeeld door zo’n alternatief te beperken tot groepen van gevallen, dan wel voor bepaalde cliënten van GGZ-zorgverleners of van bepaalde GGZ-zorgverleners, al dan niet beperkt tot gevallen waarin die cliënten of, namens hen, zorgverleners daarom verzoeken. Bepalend is, bij het kiezen van een alternatief systeem van informatieverstrekking aan de verzekeraar, dat het resultaat van de belangenafweging zodanig is dat, in overeenstemming met het bepaalde in artikel 3:4, tweede lid, Awb, de voor een of meer belanghebbenden nadelige gevolgen van het besluit niet onevenredig zijn in verhouding van de met het besluit te dienen doelen.

5.33 Uit het voorgaande volgt dat de hiervoor onder 5.3 geformuleerde vraag of verweerster in haar nieuwe beslissing op bezwaar op juiste wijze uitvoering heeft gegeven aan de eerdere uitspraak van het College, ontkennend moet worden beantwoord.

Zelfbetalende patiënten in de GGZ

5.34 Het College heeft in de eerdere uitspraak overwogen dat verweerster niet duidelijk heeft kunnen maken welk belang bij de categorie patiënten die de behandeling zelf betalen, althans niet declareren bij een verzekeraar (hierna: zelfbetalende patiënten), is gediend bij vermelding van diagnose-informatie op de declaratie, indien de patiënt daar zelf geen prijs op stelt. Allereerst stelt het College vast dat verweerster in haar overwegingen miskent dat niet valt uit te sluiten dat de informatie op de aan de cliënt overhandigde of toegestuurde declaratie tegen de wens van de patiënt in, toch onder ogen van derden komt. Wat hierover door verweerster in haar nieuwe beslissing op bezwaar is overwogen - samengevat weergegeven onder 3.3 van deze uitspraak - gaat er voorts aan voorbij dat van patiënten die te kennen geven dat zij geen prijs stellen op vermelding van diagnose-informatie op de declaratie, bezwaarlijk kan worden aangenomen dat zij niettemin daarbij een belang hebben. Uiteraard heeft een patiënt recht om te weten welke kosten aan een behandeling zijn verbonden en dient hij zich ervan te kunnen vergewissen of hij daarvoor het juiste tarief betaalt. Echter, niet valt in te zien dat een patiënt die te kennen heeft gegeven geen prijs te stellen op diagnose-informatie op de declaratie deze informatie niet ook op andere, voor verweerster als toezichthoudster verifieerbare, wijze zal kunnen verkrijgen. Te denken valt aan rechtstreekse verstrekking door de behandelaar van de hier bedoelde informatie aan de cliënt, waarbij kennisname schriftelijk door de cliënt wordt bevestigd en dit document door de zorgverlener in het cliënt-dossier wordt bewaard.

5.35 Verweersters gemachtigde heeft in dit verband ter zitting de vraag opgeworpen hoe zou moeten worden uitgemaakt wie in zo’n geval een beroep op de mogelijkheid van het achterwege laten van de diagnose-informatie zou kunnen doen. Het College merkt in dit verband op dat zeer wel denkbaar is dat verweerster, gelet op de belangen die gediend zijn bij de beschikbaarheid van informatie voor haar als toezichthouder, tot het oordeel komt dat voor de - vermoedelijk kleine - groep van gevallen waarin die informatie niet op de declaratie vermeld zal worden, nadere voorwaarden en beperkingen gesteld moeten worden. Het kan in dat verband van belang zijn dat verweerster, gelet op haar toezichtstaken, zal kunnen controleren dat alleen dan diagnose-informatie niet op de declaratie staat vermeld, indien de betrokken patiënt ook daadwerkelijk heeft aangegeven dat die informatie niet op prijs wordt gesteld. Verweerster heeft, onder meer op grond van de artikelen 38 en 39 Wmg, de wettelijke bevoegdheden om daartoe de nodige regels te stellen. Ook is denkbaar dat zij daartoe bepaalde voorwaarden en beperkingen in haar tariefbeschikkingen opneemt. Te denken valt bijvoorbeeld aan een herformulering van de meerbedoelde verplichting tot het vermelden van diagnose-informatie, in die zin dat daarbij als voorwaarde geldt dat de zorgverlener slechts een beroep kan doen op het niet van toepassing zijn van die verplichting, indien hij een bewijs van de hiervoor bedoelde verklaring van de patiënt in zijn administratie houdt. Gedacht zou daarbij bijvoorbeeld kunnen worden aan een door de patiënt ondertekende, gedagtekende verklaring van die strekking. Ook is denkbaar dat verweerster over de wijze waarop de zorgverlener een dergelijke verklaring in het dossier van de betrokken patiënt dient te bewaren, nadere regels of voorwaarden stelt, opdat zij als toezichthouder op eenvoudige wijze controle op de naleving van eventueel gestelde voorwaarden kan uitoefenen. Naar het oordeel van het College zijn er derhalve meerdere wijzen van regulering van de informatieverschaffing over prestatie en tarief door de zorgverlener aan de patiënt met het oog op consumentenbelangen denkbaar, waaraan niet de bezwaren kleven die aan de thans door verweerster op dit punt voorgeschreven algemene verplichting verbonden zijn.

5.36 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, valt niet in te zien dat de wens van de zelfbetalende patiënt verschoond te blijven van diagnose-informatie op de declaratie, zou moeten wijken voor het door verweerster genoemde algemeen consumentenbelang.

Slotsom algemeen

5.37 De conclusie uit het voorgaande is dat verweerster, mede op grond van een onjuiste uitleg van overwegingen in de eerdere uitspraak, in haar nieuw genomen besluit haar belangenafweging heeft voltrokken op basis van overwegingen en argumenten die weliswaar uitvoeriger zijn, maar in wezen gelijk aan die in de eerdere beslissing op bezwaar. Deze laatste overwegingen en argumenten waren door het College als onvoldoende draagkrachtig beoordeeld in de eerdere uitspraak, omdat deze niet overtuigen dat het belang van beschikbaarheid van diagnose-informatie voor de uitvoering van taken van zorgverzekeraars de noodzaak meebrengt dat ook in de door appellanten bedoelde gevallen diagnose-informatie op declaraties wordt vermeld.

5.38 Het College had aan het laatstbedoelde oordeel in de eerdere uitspraak nog niet het gevolg verbonden dat de belangenafweging van verweerster de toets aan het bepaalde in artikel 3:4, tweede lid, Awb niet kan doorstaan, maar is tot vernietiging van het bestreden besluit overgegaan wegens onzorgvuldige voorbereiding en ontoereikende motivering. Aldus kon de, ook uit een oogpunt van proces-economie wenselijke, gelegenheid worden geboden om in de nieuw te nemen beslissing op bezwaar te doen waartoe verweerster als bestuursorgaan bij uitstek de mogelijkheden en bevoegdheden heeft: het vinden en vaststellen van een passend alternatief voor de in dit geding bestreden verplichting.

Deze onderzoeksopdracht was uiteraard niet bedoeld als theoretische exercitie, maar om te bereiken dat een voor alle partijen bevredigende oplossing doorgevoerd zou worden. Daarmee kon recht gedaan worden aan de beoordelings- en beleidsruimte die verweerster heeft bij het vaststellen van uitvoeringsmodaliteiten, terwijl voorts verder procederen geen noodzakelijke optie meer zou behoeven te zijn. Het College achtte zo’n oplossing, met verwijzing naar de eerdere systematiek als voorbeeld, namelijk voorhanden.

Het College ziet zich thans derhalve opnieuw gesteld voor de vraag welke gevolgen dienen te worden verbonden aan de ook thans gesignaleerde tekortkomingen van verweersters besluiten. Dienaangaande overweegt het College het volgende

Slotsom met betrekking tot zelfbetalende patiënten

5.39 Met betrekking tot, allereerst, het handhaven door verweerster van de verplichting tot het vermelden van diagnose-informatie op de declaratie bij zelfbetalende patiënten, overweegt het College het volgende.

Uit hetgeen het College hiervoor heeft overwogen volgt dat verweerster nog steeds geen toereikende grond heeft aangevoerd voor het, zonder enige uitzonderingsmogelijkheid, algemeen in werking stellen van deze verplichting in gevallen waarin patiënten uitdrukkelijk te kennen hebben gegeven dat zij voor gedeclareerde kosten niet een beroep doen op vergoeding door hun zorgverzekeraar en zij vermelding van diagnose-informatie op de declaratie om redenen van privacy niet wensen. Het algemeen consumentenbelang acht het College daartoe ontoereikend. Anderzijds zijn, zoals reeds in de eerdere uitspraak overwogen, aan deze vermelding voor deze patiënten wel nadelen verbonden, onder meer vanwege het risico dat de informatie buiten hun wil onder ogen van derden komt.

Dit leidt het College tot de slotsom dat de beroepen van appellanten sub 2 en sub 3 op dit onderdeel gegrond zijn. De belangenafweging van verweerster is op dit punt in strijd met artikel 3:4, tweede lid, Awb, zodat de bestreden besluiten op bezwaar op dit punt dienen te worden vernietigd.

5.40 Het College acht voorts termen aanwezig om zelf in de zaak te voorzien op dit onderdeel. Dit betekent dat de tariefbeschikking van 20 december 2007, voor zover die de verplichting tot het vermelden van diagnose-informatie op de declaratie bij zelfbetalende patiënten in het leven roept, zal worden herroepen, in dier voege dat meerbedoelde verplichting – met inbegrip van de verplichting tot het vermelden van andere gegevens op de declaratie, voorzover daaruit de diagnose van de patiënt kan worden afgeleid – komt te vervallen. Het aldus vervallen van deze verplichtingen wordt beperkt tot de gevallen waarin de declaratie door een psychiater of psychotherapeut of GGZ-instelling rechtstreeks aan de patiënt wordt gestuurd of overhandigd en de desbetreffende patiënt aan de zorgverlener te kennen heeft gegeven dat de rekening voor de behandeling niet bij een zorgverzekeraar zal worden gedeclareerd en dat hij of zij om redenen van privacy vermelding van bedoelde diagnose-informatie op de aan hem of haar te overhandigen declaratie niet wenst.

Voor het zelf voorzien in nadere beperkingen en voorwaarden, welke mogelijkerwijs uit een oogpunt van adequaat toezicht door verweerster, zoals hiervoor aangeduid, wenselijk zijn, ziet het College geen aanleiding. Het is bij uitstek verweerster die inzicht heeft in de mate waarin en de wijze waarop dergelijke beperkingen en voorwaarden gesteld moeten worden teneinde de gevallen waarom het hier gaat op controleerbare wijze af te bakenen. Verweerster moet voorts in staat worden geacht om, voor zover het stellen van nadere voorwaarden en beperkingen op korte termijn nodig is, deze ook op korte termijn te realiseren.

Slotsom met betrekking tot de verplichting tot het vermelden van diagnose-informatie op declaraties aan verzekeraars

5.41 Met betrekking tot deze verplichting, vervolgens, overweegt het College het volgende. Uit hetgeen door partijen in het kader van deze procedure naar voren is gebracht, leidt het College thans af dat in redelijkheid niet kan worden aangenomen dat enig op een evenwichtige belangenafweging steunend alternatief voor deze verplichting niet kan worden gevonden

Uit deze vaststelling volgt, gelet op hetgeen het College in deze uitspraak omtrent het toetsingskader heeft overwogen, dat, nu in de tariefbeschikking van 20 december 2007, waarbij het GGZ-DBC-systeem in werking is gesteld en door middel van de daarop volgende tariefbeschikkingen in werking is gehouden, niet ten minste in mogelijkheden is voorzien om in bepaalde gevallen van deze verplichting af te wijken, verweerster ten onrechte bij de bestreden beslissingen op bezwaar deze tariefbeschikking heeft gehandhaafd. De beroepen van appellanten sub 2 en sub 3 zijn ook op dit punt gegrond. Ook ten aanzien van dit onderdeel moet de conclusie luiden dat verweersters beslissing in strijd is met artikel 3:4, tweede lid, Awb. Deze beslissing dient op dit onderdeel te worden vernietigd.

5.42 Met betrekking tot de verdere te nemen stappen ter beslechting van het geschil overweegt het College het volgende. Het College stelt voorop dat het opleggen van meerbedoelde verplichting, als uitgangspunt voor de elektronische verwerking van het declaratieverkeer tussen zorgverlener en zorgverzekeraar, in beginsel niet onrechtmatig behoeft te zijn, mits daarbij uitzonderingsmogelijkheden zijn ingebouwd, waarbij van dit uitgangspunt kan worden afgeweken ter respectering van de meergenoemde, door appellanten naar voren gebrachte belangen. Het is, zoals eerder overwogen, bij uitstek verweerster die de mogelijkheden en bevoegdheden heeft om een passend alternatief voor de hier bestreden verplichtingen te vinden en vast te stellen. Het College ziet, gelet hierop en gelet op de belangen die zijn gediend met de voortgang van het systeem van declaratieafhandeling in de gevallen waarin voor de zorgverlener de door appellanten naar voren gebrachte belangen geen zwaarwegende rol spelen, onvoldoende aanleiding om, zelf in de zaak te voorziend, de desbetreffende tariefbeschikking, voorzover deze de meerbedoelde verplichtingen in het leven roept, te herroepen. Het College zal derhalve op dit onderdeel van de bestreden beslissing volstaan met de opdracht aan verweerster om, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, opnieuw te beslissen op de bezwaren van appellanten. Met het oog op de zwaarwegend geachte belangen van appellanten sub 2 en sub 3, zal het College voorts, evenals in de vorige uitspraak, ten behoeve van deze appellanten een voorlopige voorziening treffen.

Het College gaat er daarbij van uit dat, met inachtneming van wat daarover in deze uitspraak is overwogen, verweerster op korte termijn - het College is van oordeel dat een termijn van drie maanden toereikend zal zijn - een wijziging van het declaratiesysteem tot stand brengt, waarbij aan bedoelde belangen van appellanten op evenwichtige wijze tegemoet gekomen wordt. Daarbij zal onder meer in het oog moet worden gehouden dat een evenwichtige belangenafweging, waarbij ook de extra kosten die een bijzondere vorm van declaratieafhandeling voor de verzekeraar redelijkerwijs meebrengen kunnen worden betrokken, kan vergen dat waarborgen worden geschapen dat de keuze van een zorgverlener om van de mogelijkheid gebruik te maken geen diagnose-informatie op de declaratie te vermelden, ook in economisch opzicht een reële keuze is, mede gelet op de mogelijkheden die de zorgverzekeraars hebben om uit zorgverleners een selectie te maken. Met betrekking tot dit laatste verwijst het College naar de, aan het slot van rubriek 4 weergegeven opmerkingen die appellanten sub 2 dienaangaande ter zitting hebben gemaakt. Het resultaat van deze wijziging van het declaratiesysteem zal in elk geval dienen te zijn, dat de meerbedoelde verplichting tot het vermelden van de diagnose-classificatiecode, alsook de verplichting tot het vermelden van andere gegevens op de declaratie waaruit een diagnose kan worden afgeleid, als zodanig komt te vervallen in door verweerster, op grond van een evenwichtige belangenafweging, nader te bepalen gevallen.

5.43 Met betrekking tot de treffen voorlopige voorziening overweegt het College het volgende. Bij het niet vermelden van de diagnose-classificatiecode en van tariefinformatie en prestatie-informatie op de declaratie die is te herleiden tot de diagnose van de betrokken patiënt, zal door de zorgverlener - met het oog op het kunnen uitvoeren van met name materiële controle door de verzekeraar - op enigerlei wijze de informatie die het in rekening gebrachte tarief rechtvaardigt, moeten worden geadministreerd en worden bewaard. Materieel blijven de eisen ten aanzien van de prestaties in relatie tot het in rekening te brengen (maximum) tarief immers onverkort van kracht. Voor zover in verband met de getroffen voorlopige voorziening tussen verweerster, zorgverleners en verzekeraars - op vergelijkbare wijze als blijkens het onder 2.3 genoemde document van 18 oktober 2010 is geschied - afspraken moeten worden gemaakt of voor zover nadere voorwaarden en beperkingen, vooruitlopend op een definitieve oplossing, nodig zijn om - in overleg met de betrokken belanghebbenden - een tijdelijk alternatief voor bedoelde informatie op de declaratie aan verzekeraars vast te stellen, beschikt verweerster over de nodige deskundigheid en bevoegdheden. Zij kan zelf, daartoe beter geëquipeerd dan het College, dergelijke nadere voorlopige maatregelen op zodanig korte termijn vaststellen, dat geen lacunes behoeven te ontstaan ten aanzien van de uitbetalingsplicht door de verzekeraar enerzijds en ten aan zien van de mogelijkheden, anderzijds, om - zo nodig achteraf - te kunnen vaststellen of door de zorgverlener materieel is voldaan aan de verplichtingen jegens de verzekerde, welke de aanspraak vormden voor de uitbetaling door de verzekeraar. Het resultaat van dergelijke nadere voorlopige maatregelen van verweerster zal in elk geval dienen te zijn dat in de gevallen waarin appellanten als vrijgevestigde psychiater of psychotherapeut wordt geconfronteerd met de wens van een patiënt dat naar diagnose-informatie te herleiden gegevens niet op de voor de verzekeraar bestemde declaratie worden vermeld, de door het College getroffen voorlopige voorziening naar inhoud en strekking wordt ondersteund en niet van zijn betekenis voor appellanten wordt ontdaan. Meer concreet betekent dit dat door de verzekeraar jegens de zorgverlener of de verzekerde de betaling van een niet langs elektronische weg ingediende declaratie van een appellant niet kan worden geweigerd of afgekeurd op de grond dat de desbetreffende rekening als tussentijdse rekening wordt gepresenteerd, de rekening als prestatiebeschrijving slechts vermeldt de aan de behandeling bestede tijd en daarbij een voorlopig bedrag wordt in rekening gebracht in afwachting van een door verweerster voor deze gevallen vast te stellen declaratieregeling.

5.44 Onder 4.2 van deze uitspraak is opvatting van appellanten weergegeven dat verweerster als toezichthouder de zorgverzekeraars zou moeten verplichten de na de eerdere uitspraak in strijd met de getroffen voorlopige voorziening en de werkafspraak van 18 oktober 2010 verkregen diagnose-informatie te vernietigen. Voorzover appellanten, door dit te stellen, beoogd hebben te vorderen dat het College aan verweerster opdraagt een dergelijke verplichting aan verzekeraars op te leggen, overweegt het College dat die vordering moet worden afgewezen. Wat er verder zij van de gegrondheid van die vorderingen, het College heeft geen bevoegdheid om een opdracht te geven tot het opleggen van een dergelijke verplichting aan verzekeraars, reeds omdat niet valt in te zien op grond van welke wettelijke bepaling verweerster de bevoegdheid zou hebben tot het opleggen van een dergelijke verplichting aan verzekeraars.

5.45 Nu het beroep van appellant sub 1 ongegrond is en appellanten sub 2 en 3 niet hebben verzocht om een proceskostenveroordeling, zijn voor een proceskostenveroordeling geen termen aanwezig.

6. De beslissing

Het College

(1) verklaart het beroep van appellant sub 1 ongegrond;

(2) verklaart het beroep van appellanten sub 2 en sub 3 gegrond;

(3) vernietigt de bestreden besluiten 8 april 2011, voor zover daarbij is gehandhaafd de bij de tariefbeschikking van 20

december 2007 in werking gestelde verplichting tot het vermelden op de declaratie van GGZ-zorgverleners van

gegevens, welke zijn te herleiden tot een door de betrokken zorgverlener met betrekking tot de betrokken patiënt

gestelde diagnose;

(4) herroept de tariefbeschikking van 20 december 2007, voorzover deze, ook voor de daarna volgende tariefbeschikkingen,

de onder (3) vermelde verplichting in werking heeft gesteld voor de gevallen waarin door een zorgverlener aan een

patiënt een declaratie rechtstreeks wordt overhandigd of per post wordt toegestuurd, een en ander voor zover de patiënt

aan de zorgverlener te kennen heeft gegeven dat de rekening voor de behandeling niet bij een zorgverzekeraar zal

worden gedeclareerd en dat hij of zij om redenen van privacy vermelding van diagnose-informatie op de aan hem of haar

te overhandigen declaratie niet wenst;

(5) gelast dat verweerster, met in achtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, binnen drie maanden na

verzending van deze uitspraak opnieuw beslist op de bezwaren van appellanten sub 2 en 3 tegen de onder (3)

verplichting met betrekking tot voor de zorgverzekeraar bestemde declaraties;

(6) treft de voorlopige voorziening dat voor appellanten sub 2 en 3, voorzover zij handelen als vrijgevestigde psychiater of

psychotherapeut, de uit de tariefbeschikking van 20 december 2007 voortvloeiende verplichting om de in artikel 6.6. van

de Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ bedoelde diagnose-informatie, dan wel andere in de prestatieomschrijving

of in het declaratiebedrag tot diagnose-informatie te herleiden gegevens op declaraties te vermelden en aan

zorgverzekeraars te verstrekken, wordt geschorst tot zes weken na het nemen van een nieuw besluit op bezwaar;

(7) verstaat dat verweerster aan appellanten sub 2, onderscheidenlijk sub 3 het door hen betaalde griffierecht van

€ 302,-- (zegge: driehonderdentwee euro), onderscheidenlijk € 152,-- (zegge: honderdentweeënvijftig euro) aan hen

vergoedt;

(8) wijst af het anders of meer gevorderde.

Aldus gewezen door mr. B.Verwayen, mr. M. van Duuren en mr. E. Dijt, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 8 maart 2012.

w.g. B. Verwayen w.g. A. Bruining

Verplichting tot vermelding van diagnose-informatie op declaraties in de geestelijke gezondheidszorg

Uitspraak