Uitspraak
202401275/1/A2.
Datum uitspraak: 3 december 2025
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak in het geding tussen:
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. (hierna: Zorg en Zekerheid), gevestigd in Leiden,
appellante,
en
Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut),
verweerder.
Procesverloop
Bij besluit van 22 september 2023 heeft het Zorginstituut de vereveningsbijdrage voor het jaar 2022 voor Zorg en Zekerheid herberekend en voorlopig vastgesteld. Deze eerste voorlopige vaststelling heeft ertoe geleid dat Zorg en Zekerheid een bedrag moet terugbetalen.
Bij besluit van 18 januari 2024 heeft het Zorginstituut het hiertegen door Zorg en Zekerheid gemaakte bezwaar ongegrond verklaard voor zover het ziet op de berekeningswijze van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.
Tegen dit besluit heeft Zorg en Zekerheid beroep ingesteld.
Het Zorginstituut heeft een verweerschrift ingediend.
Zorg en Zekerheid en het Zorginstituut hebben nadere stukken ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 20 februari 2025, waar Zorg en Zekerheid, vertegenwoordigd door mr. J. Ekelmans, advocaat in Den Haag, en [gemachtigden], en het Zorginstituut, vertegenwoordigd door mr. M. Mulder, vergezeld door N. de Groot en mr. K. Siemeling, zijn verschenen.
Overwegingen
Wettelijk kader
1. Het wettelijk kader in deze zaak wordt gevormd door de Zorgverzekeringswet (hierna: de Zvw), het Besluit zorgverzekering (hierna: het Besluit), de Regeling risicoverevening 2022 (hierna: de Regeling 2022) en de Beleidsregels risicoverevening 2022 (hierna: de Beleidsregels 2022). De relevante bepalingen zijn opgenomen in de bijlage. De bijlage maakt deel uit van de uitspraak.
Besluitvorming
2. Zorg en Zekerheid heeft tegen het besluit van 22 september 2023 bezwaar gemaakt, omdat zij het niet eens is met de gehanteerde wijze van berekening van het aantal 18-jarigen waarvoor premie moet worden betaald. Volgens Zorg en Zekerheid heeft het Zorginstituut ten onrechte niet gerekend met het gerealiseerde aantal betalende verzekerden als bedoeld in artikel 3.19, eerste en tweede lid, van het Besluit en artikel 18, eerste lid, van de Regeling 2022. In plaats daarvan heeft het Zorginstituut gerekend met het aantal 18-jarige verzekerden op peildatum 30 juni 2022.
3. In het besluit op bezwaar van 18 januari 2024 heeft het Zorginstituut zich op het standpunt gesteld dat de berekening van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald in overeenstemming is met de daarvoor opgenomen bepalingen in het Besluit en de Regeling 2022. Het Zorginstituut heeft erop gewezen dat het ter concretisering van deze bepalingen in de Beleidsregels 2022, gelezen in samenhang met de daarbij behorende referentiebestanden, een peildatum voor de bepaling van de leeftijd van de verzekerden heeft vastgelegd. In de toelichting bij het referentiebestand Leeftijd en geslacht L5G voor het jaar 2022 staat: "De leeftijd van verzekerden wordt bepaald op 30 juni van het desbetreffende jaar." Volgens het Zorginstituut is de gehanteerde peildatum van 30 juni 2022 in het referentiebestand niet in strijd met artikel 18, eerste lid, van de Regeling 2022, omdat in deze bepaling wordt verwezen naar de berekeningswijze in artikel 8 van de Regeling 2022. In artikel 8, tweede lid, van de Regeling 2022 is bepaald dat het Zorginstituut de opbrengst van de nominale rekenpremie raamt door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie. In de Regeling 2022 is daarom niet concreet vastgelegd hoe het geraamde en het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, moet worden bepaald en berekend.
Beroep
4. Zorg en Zekerheid betoogt dat het Zorginstituut bij de voorlopige vaststelling van de vereveningsbijdrage over het jaar 2022 ten onrechte is uitgegaan van fictieve aantallen premiebetalende 18-jarige verzekerden in plaats van de werkelijke aantallen. Hoewel in de wet- en regelgeving is vermeld dat moet worden uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald - kort gezegd: premiebetalende zorgverzekerden - en het Zorginstituut ook over deze gegevens beschikte, heeft het toch gerekend met het aantal verzekerden van 18 jaar en ouder op één peildatum, in dit geval 30 juni 2022. Deze keuze van het Zorginstituut pakt nadelig uit voor Zorg en Zekerheid. Volgens Zorg en Zekerheid zijn de door het Zorginstituut opgestelde Beleidsregels, voor zover daarin de peildatum is vastgelegd, in strijd met het Besluit en de Regeling 2022. Het besluit op bezwaar kan daarom niet op deze beleidsregels worden gebaseerd en is om die reden onzorgvuldig voorbereid en ondeugdelijk gemotiveerd. Als het Zorginstituut de Beleidsregels wel had mogen toepassen, dan zou de peildatum alsnog op grond van artikel 4:84 van de Awb buiten toepassing moeten worden gelaten, omdat Zorg en Zekerheid hier nadelige financiële gevolgen van ondervindt. Verder voert Zorg en Zekerheid aan dat het werken met fictieve aantallen premiebetalende verzekerden haaks staat op het doel en de strekking van het systeem van risicoverevening, omdat dat systeem beoogt om voor verzekeraars min of meer gelijke verzekeringsrisico’s te bewerkstelligen en hen in min of meer gelijke uitgangsposities te plaatsen.
4.1. Het Zorginstituut wijst erop dat in artikel 34, eerste en tweede lid, van de Zvw is bepaald dat het na afloop van het kalenderjaar de vereveningsbijdrage - ex post - vaststelt en dat die vaststelling in ieder geval een herberekening inhoudt op basis van het werkelijke aantal verzekerden en hun kenmerken. De ex post vaststelling is nader uitgewerkt in de artikelen 3.11 tot en met 3.19 van het Besluit, waarin is vermeld dat de berekening plaatsvindt met gerealiseerde verzekerdenaantallen. Ook in artikel 18 van de Regeling wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal verzekerden. In het Besluit en de Regeling 2022 is echter niet vastgelegd op welke wijze de gerealiseerde verzekerdenaantallen worden bepaald. Het Zorginstituut heeft daarom met de Beleidsregels 2022 invulling gegeven aan de manier waarop het het werkelijke aantal verzekerden bepaalt. Gelet op de beleidsruimte die het Zorginstituut heeft, mocht het daaraan deze nadere invulling geven.
4.2. De Afdeling overweegt als volgt. Het Zorginstituut heeft uiteengezet en op de zitting nader toegelicht, dat voor de bepaling van de leeftijd van premiebetalende verzekerden al jaren de peildatum 30 juni wordt gehanteerd. Deze peildatum ligt precies in het midden van het jaar. De verzekerden die in het eerste deel van het vereveningsjaar 18 jaar worden, worden bij het bepalen van de premieontvangsten voor een heel jaar meegerekend. De verzekerden die in het tweede deel van het vereveningsjaar 18 jaar worden, worden voor het gehele jaar niet meegerekend. Gemiddeld genomen wordt voor verzekerden die 18 jaar worden in het vereveningsjaar dus rekening gehouden met 6 maanden premiebetaling. Deze peildatum wordt voor zowel de ex ante berekening als voor de ex post berekening toegepast. Het Zorginstituut heeft naar het oordeel van de Afdeling, gegeven de aan het Zorginstituut toekomende beoordelingsruimte, voldoende toegelicht waarom bij de ex post vaststelling, anders dan Zorg en Zekerheid heeft aangevoerd, geen gebruik wordt gemaakt van fictieve cijfers, maar van het werkelijk aantal zorgverzekerden van 18 jaar en ouder op de peildatum van 30 juni 2022.
4.3. Anders dan Zorg en Zekerheid heeft aangevoerd, mocht het Zorginstituut bij de berekening van de gerealiseerde verzekerdenaantallen gebruik maken van de verzekerden die op de peildatum 18 jaar of ouder waren. Dat het Zorginstituut ook een fijnmaziger methode van gerealiseerde verzekerdenaantallen had kunnen gebruiken, betekent naar het oordeel van de Afdeling niet dat het Zorginstituut die methode ook had moeten toepassen. Het Zorginstituut heeft in dit verband uiteengezet dat het werkelijke aantal verzekerden weliswaar ook op meer verfijnde wijze kan worden bepaald dan met één peildatum, aangezien de data daarvoor aanwezig zijn, maar dat dit zou leiden tot meer complexiteit in het systeem van risicoverevening en er daarvoor om die reden niet is gekozen. Leeftijd komt op verschillende onderdelen in de vereveningsmodellen terug. Het is niet wenselijk om binnen het systeem van risicoverevening verschillende definities van leeftijd te hanteren. Bovendien heeft de wetgever met het systeem van risicoverevening niet de bedoeling gehad de werkelijke schadelast van de verzekeraars volledig te compenseren (zie de uitspraak van de Afdeling van 23 februari 2011, ECLI:NL:RVS:2011:BP5454, onder 2.3.4). Het doel van de risicoverevening in de Zvw is veeleer om te komen tot een ‘level playing field’. Niet in geschil is dat het Zorginstituut de peildatum voor alle verzekeraars hanteert, zodat de vereveningsbijdrage wordt berekend op basis van criteria die voor alle zorgverzekeraars gelijk zijn.
4.4. Het Zorginstituut heeft verder voldoende toegelicht dat het de peildatum voor de ex post vaststelling voor het jaar 2022 moest handhaven om de aansluiting tussen de ex post berekening en de ex ante berekening in dat jaar te behouden. De door Zorg en Zekerheid voorgestane wijziging in de ex post berekening zou ertoe leiden dat die aansluiting verloren zou gaan. Daardoor zou een macrotekort voor het vereveningsjaar 2022 ontstaan. Omdat het macro-prestatiebedrag niet wijzigt, zou de rekenpremie voor het jaar 2022 aangepast moeten worden om de ex post berekening weer te laten aansluiten op de ex ante berekening. Het Zorginstituut heeft zich om die reden terecht op het standpunt gesteld dat het risicovereveningssysteem ook daarom niet halverwege het jaar kon worden gewijzigd.
4.5. Daarmee heeft het Zorginstituut naar het oordeel van de Afdeling voldoende onderbouwd dat de door het Zorginstituut vastgestelde peildatum in de Beleidsregels 2022 niet in strijd is met het Besluit, de Regeling 2022 of de Zvw, en er reden was om de gehanteerde berekeningswijze te handhaven. Het Zorginstituut mocht de beleidsruimte dus met de Beleidsregels invullen zoals het heeft gedaan.
4.6. Het betoog van Zorg en Zekerheid dat het Zorginstituut gebruik had moeten maken van zijn afwijkingsbevoegdheid op grond van artikel 4:84 van de Awb, volgt de Afdeling ook niet. Zorg en Zekerheid heeft geen bijzondere omstandigheden aangevoerd die haar beroep op deze bepaling onderbouwen. De toepassing van de peildatum uit de Beleidsregels heeft voor Zorg en Zekerheid geen gevolgen die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregels te dienen doelen. Er bestaat dus geen aanleiding om bij de ex post vaststelling van de vereveningsbijdrage voor het jaar 2022 voor Zorg en Zekerheid af te wijken van de in de Beleidsregels genoemde peildatum.
4.7. Daarbij komt nog dat het Zorginstituut genoegzaam heeft toegelicht, dat als Zorg en Zekerheid een andere berekeningswijze wenst, zij dit via de hiervoor ingestelde overleggremia kan pogen te bewerkstelligen. Dat is naar het oordeel van de Afdeling ook de aangewezen weg. Het Zorginstituut heeft toegelicht dat een systeemwijziging ten aanzien van de leeftijdsberekening niet kan worden doorgevoerd zonder dat de gevolgen daarvan in kaart zijn gebracht. Hoewel het systeem van risicoverevening geen statisch model is en daaraan voortdurend wordt gewerkt om de werking ervan te verbeteren, vergt een systeemwijziging degelijk onderzoek en bespreking ervan. Daarvoor zijn overleggremia opgericht, zoals de Werkgroep Uitvoering Risicoverevening, met vertegenwoordigers van Zorgverzekeraars Nederland - de brancheorganisatie van de zorgverzekeraars -, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Zorginstituut en de Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening, waarin deskundigen van onderzoeksbureaus, zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Zorginstituut zitting hebben. Uit stukken van het Zorginstituut en van Zorg en Zekerheid blijkt dat over de hier aan de orde zijnde kwestie ook al in deze gremia is gesproken.
4.8. De betogen slagen niet.
Conclusie
5. Het beroep is ongegrond.
6. Het Zorginstituut hoeft geen proceskosten te vergoeden.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. C.J. Borman, voorzitter, en mr. B.P. Vermeulen en mr. J. Schipper-Spanninga, leden, in tegenwoordigheid van mr. M. Rijsdijk, griffier.
w.g. Borman
voorzitter
w.g. Rijsdijk
griffier
Uitgesproken in het openbaar op 3 december 2025
705-1067
BIJLAGE
WETTELIJK KADER
Zorgverzekeringswet
Artikel 32
1. Het Zorginstituut kent een zorgverzekeraar die voldaan heeft aan zijn verplichtingen, bedoeld in artikel 25, voor ieder kalenderjaar waarin hij zorgverzekeringen aanbiedt en uitvoert een vereveningsbijdrage toe.
2. Bij algemene maatregel van bestuur worden regels omtrent de berekening van de vereveningsbijdragen gesteld.
3. De regels, bedoeld in het tweede lid, bepalen ten minste dat de hoogte van de vereveningsbijdrage wordt berekend op basis van bij die maatregel te bepalen, voor alle zorgverzekeraars gelijke criteria, waaronder in ieder geval het aantal verzekerden bij een zorgverzekeraar en een aantal verzekerdenkenmerken.
4. Bij ministeriële regeling:
a. wordt voor 1 oktober van ieder jaar bepaald welk bedrag in totaal voor het daaropvolgende kalenderjaar aan de zorgverzekeraars kan worden toegekend;
b. kan worden bepaald dat in aanvulling op de criteria, bedoeld in het derde lid, voor de berekening van de hoogte van de vereveningsbijdragen eenmalig rekening wordt gehouden met een bij die regeling te bepalen, voor alle zorgverzekeraars gelijk criterium;
c. wordt statistisch onderbouwd aan elk criterium als bedoeld in het derde lid of aan een criterium als bedoeld in onderdeel b een bijdrage gekoppeld;
d. worden nadere regels omtrent de berekening van de vereveningsbijdragen gesteld en wordt geregeld hoe de op grond van het eerste lid toegekende vereveningsbijdragen door het Zorginstituut worden betaald.
5. Het Zorginstituut stelt jaarlijks voor 15 oktober beleidsregels vast waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de in het vierde lid bedoelde regels.
[…]
Artikel 34
1. Uiterlijk op 1 april van het vierde jaar volgende op het kalenderjaar waarvoor de bijdragen, bedoeld in artikel 32 en 33, zijn toegekend, stelt het Zorginstituut de bijdragen vast.
2. De vaststelling van een vereveningsbijdrage als bedoeld in artikel 32, houdt in ieder geval in een herberekening van de vereveningsbijdrage op basis van het werkelijke aantal verzekerden dat de zorgverzekeraar in het desbetreffende jaar had en de werkelijke verdeling van de verzekerdenkenmerken als bedoeld in artikel 32, derde lid, over die verzekerden, voor zover de daartoe benodigde gegevens tijdig bij het
Zorginstituut zijn aangeleverd.
3. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden nadere regels omtrent de berekening van de bijdragen gesteld.
4. Het Zorginstituut stelt beleidsregels op waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de in het derde lid bedoelde regels en op welke wijze een vergoeding voor rentekosten wordt verleend respectievelijk in rekening wordt gebracht.
5. Indien de vastgestelde bijdrage hoger is dan de toegekende bijdrage betaalt het Zorginstituut de zorgverzekeraar of diens rechtsopvolger het verschil, vermeerderd met de rentekosten, en indien de vastgestelde bijdrage lager is dan de toegekende bijdrage vordert het Zorginstituut het verschil, vermeerderd met de rentekosten, van de zorgverzekeraar of diens rechtsopvolger terug.
[…]
Besluit zorgverzekering
Artikel 1
[…]
aa. nominale rekenpremie: een bij de berekening van de vereveningsbijdrage in aanmerking te nemen bedrag, ter hoogte van de door Onze Minister geraamde premie die een zorgverzekeraar op jaarbasis bij een premieplichtige verzekerde voor verzekerde prestaties in rekening brengt;
[…]
Artikel 3.10
1. Het Zorginstituut brengt vervolgens op het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, in mindering de voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico.
2. De raming van de opbrengst van de nominale rekenpremie en van het verplicht eigen risico vindt plaats op een bij ministeriële regeling te bepalen wijze.
3. Het Zorginstituut kent aan de zorgverzekeraar een vereveningsbijdrage toe ter hoogte van de uitkomst van de berekening, bedoeld in het eerste lid.
4. Het Zorginstituut deelt aan de zorgverzekeraar het berekende normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, en de toegekende vereveningsbijdrage, bedoeld in het derde lid, mee en geeft hierbij aan welke bedragen, bedoeld in het eerste lid, bij de toekenning van de vereveningsbijdrage zijn betrokken.
Artikel 3.19
1. Het Zorginstituut brengt vervolgens op het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.18, in mindering de voor de zorgverzekeraar naar gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende opbrengst van de nominale rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar naar gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico.
2. De berekening van de naar gerealiseerde verzekerdenaantallen berekende opbrengst van de nominale rekenpremie en van de naar gerealiseerde verzekerdenaantallen genormeerde opbrengst van het verplicht eigen risico, vindt plaats op een bij ministeriële regeling te bepalen wijze.
[…]
Regeling risicoverevening 2022
Artikel 8
1. De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.499 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.
2. Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.
3. Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van 18 jaar of ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden als bedoeld in artikel 24 van de wet.
Artikel 18
1. De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 8, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moest worden betaald.
[…]
Beleidsregels risicoverevening 2022
Artikel 2.5
1. Het Zorginstituut baseert het geraamde aantal verzekerden per zorgverzekeraar voor het criterium L5G op:
a. de indeling in L5G-klassen 2022 zoals weergegeven in het referentiebestand dat is opgenomen in Bijlage 1 van deze Beleidsregels; en
b. het PER 2021.
2. Het Zorginstituut bepaalt op basis van het eerste lid in welke L5G-klasse een verzekerde wordt ingedeeld.
3. Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium L5G naar de macroverzekerdenraming.
Bijlage 1: Referentiebestand leeftijd en geslacht
Kenmerk: Leeftijd en geslacht (L5G)
Datajaar gebruikte declaratiegegevens: 2022
Modeljaar: 2022
[…]
Toelichting:
Het Zorginstituut leidt indeling in het kenmerk leeftijd en geslacht in hoofdlijnen af met de volgende stappen:
1) Om de leeftijd te berekenen is de geboortemaand en het geboortejaar uit het verzekerde periode en persoonskenmerkenbestand (VPPKB) gebruikt.
De leeftijd van verzekerden wordt bepaald op 30 juni van het desbetreffende jaar.
Omdat de peildatum de laatste dag van de maand is, heeft het voor de berekening van de leeftijd geen gevolgen dat de geboortedag ontbreekt.
[…]