Uitspraak
201506731/1/A2.
Datum uitspraak: 13 juli 2016
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Tussenuitspraak met toepassing van artikel 8:51d van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) op de hoger beroepen van:
1. de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
2. [appellante sub 2], alsmede haar vennoten [vennoot A] en [vennoot B], gevestigd onderscheidenlijk wonend te Ede, (hierna ook tezamen en in enkelvoud: [appellante sub 2]),
appellanten,
tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 16 juli 2015 in zaak nr. 14/4416 in het geding tussen:
[appellante sub 2]
en
de staatssecretaris.
Procesverloop
Bij besluit van 20 december 2013 heeft de staatssecretaris [appellante sub 2] een aanwijzing gegeven. Volgens deze aanwijzing dient [appellante sub 2] alle in zorg zijnde cliënten zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen een maand na inwerkingtreding van dit besluit aantoonbaar over te dragen aan een andere zorgaanbieder. Zij dient hierover alle cliënten binnen een maand na inwerkingtreding van dit besluit te informeren. [appellante sub 2] dient verder geen nieuwe cliënten meer aan te nemen. Zij mag pas weer zorg leveren indien na toetsing door de Inspectie voor de Gezondheidzorg is vastgesteld dat [appellante sub 2] aan de vereisten van de Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: Kwz) voldoet. De staatssecretaris heeft verder te kennen gegeven het besluit op 23 december 2013 openbaar te zullen maken.
Bij besluit van 28 mei 2014 heeft de staatssecretaris het door [appellante sub 2] daartegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 16 juli 2015 heeft de rechtbank het door [appellante sub 2] daartegen ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit van 28 mei 2014 vernietigd, het besluit van 20 december 2013 herroepen voor zover daarbij de namen van de vennoten openbaar zijn gemaakt, bepaald dat haar uitspraak in zoverre in de plaats treedt van het vernietigde besluit en de staatssecretaris opgedragen om een nieuw besluit op bezwaar te nemen over de aanwijzing met inachtneming van haar uitspraak. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft de staatssecretaris hoger beroep ingesteld.
Bij besluit van 24 augustus 2015 heeft de staatssecretaris opnieuw beslist op het door [appellante sub 2] gemaakte bezwaar en dit bezwaar opnieuw ongegrond verklaard.
[appellante sub 2] heeft een zienswijze naar voren gebracht, een verweerschrift ingediend en incidenteel hoger beroep ingesteld.
De staatssecretaris heeft een verweerschrift ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 28 april 2016, waar de staatssecretaris, vertegenwoordigd door mr. G. Bunte, vergezeld door mr. H. Steehouwer en drs. E. Gorter, allen werkzaam voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en [appellante sub 2], vertegenwoordigd door haar vennoten, bijgestaan door mr. R. Brouwer, advocaat te Zoetermeer, zijn verschenen.
Overwegingen
Wettelijk kader
1. Het op deze zaak betrekking hebbend wettelijk kader is opgenomen in de aan deze uitspraak gehechte bijlage.
Inleiding
2. [appellante sub 2] is een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Kwz, zoals deze wet gold ten tijde van belang. Zij leverde uiteenlopende vormen van zorg.
3. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft naar aanleiding van een melding over vermoedelijke zorgfraude en onverantwoorde zorg op 14 maart en 23 mei 2013 een onaangekondigde inspectie uitgevoerd bij [appellante sub 2]. Tijdens deze inspecties heeft de Inspectie gesproken met cliënten, medewerkers en de vennoten van [appellante sub 2]. Verder heeft de Inspectie informatie ontvangen van en gesproken met medewerkers, oud-medewerkers van [appellante sub 2] en diverse instanties, waaronder de gemeente Ede.
Bij brief van 20 juni 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg [appellante sub 2] haar bevindingen kenbaar gemaakt en geconcludeerd dat [appellante sub 2] niet in staat is tot het bieden van verantwoorde zorg. De Inspectie heeft [appellante sub 2] tot 22 juli 2013 in de gelegenheid gesteld om haar bevindingen met objectiveerbare feiten te weerleggen. De Inspectie heeft verder te kennen gegeven het bewijs te zullen verifiëren bij medewerkers en cliënten en in dossiers. Ingeval naar het oordeel van de Inspectie niet wordt aangetoond dat [appellante sub 2] verantwoorde zorg biedt, zal zij handhavende maatregelen overwegen. Zij kan een bevel opleggen en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport adviseren [appellante sub 2] een aanwijzing te geven.
Bij brief van 18 juli 2013 heeft [appellante sub 2] gereageerd op de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Op 25 november 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de staatssecretaris geadviseerd over te gaan tot sluiting van de instelling van [appellante sub 2], omdat zij in de periode van het laatste inspectiebezoek tot begin oktober 2013 gesprekken heeft gevoerd met oud-medewerkers en signalen heeft ontvangen die het beeld dat is ontstaan tijdens de inspecties en de eerder gevoerde gesprekken bevestigen.
Bij brief van 29 november 2013 heeft de staatssecretaris zijn voornemen om [appellante sub 2] een aanwijzing te geven aan [appellante sub 2] kenbaar gemaakt.
Bij brief van 4 december 2013, aangevuld bij e-mail van 5 december 2013, heeft [appellante sub 2] haar zienswijze naar voren gebracht.
Op 5 december 2013 heeft een gesprek tussen de staatssecretaris en [appellante sub 2] plaatsgevonden.
Op 12 december 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van de zienswijze een onaangekondigde herinspectie uitgevoerd. De bevindingen van die herinspectie hebben de staatssecretaris geen aanleiding gegeven af te zien van zijn voornemen tot het geven van een aanwijzing aan [appellante sub 2].
Het besluit op bezwaar
4. Aan het besluit van 28 mei 2014 heeft de staatssecretaris een advies van de VWS-commissie bezwaarschriften Awb van 27 mei 2014 ten grondslag gelegd. Naar het oordeel van de commissie blijkt uit de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg overtuigend en genoegzaam dat [appellante sub 2] niet dan wel in onvoldoende mate de vereiste kwaliteit van zorg verleende. De Inspectie heeft naar aanleiding van een melding over mogelijk onverantwoorde zorg meerdere inspectiebezoeken gebracht aan [appellante sub 2]. Wat de Inspectie heeft aangetroffen duidt op zorgverwaarlozing. In de brieven van 20 juni en 25 november 2013 heeft de Inspectie uitgebreid beschreven op welke punten [appellante sub 2] tekortschiet. Zo kregen de cliënten van [appellante sub 2] niet de zorg die door het Centrum indicatiestelling zorg was geïndiceerd en voldeed de begeleiding van cliënten niet aan de eisen die worden gesteld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Verder heeft de Inspectie geconstateerd dat [appellante sub 2] niet heeft aangetoond dat zij beschikt over de vereiste deskundigheid, zoals beschreven in bijlage 6 van de Beleidsregels indicatiestelling Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Het ontbreekt [appellante sub 2] aan professionals die op basis van hun kennis en kunde in staat zijn gemotiveerd, weloverwogen en op medische gronden over te gaan tot bijvoorbeeld het afwijken van geïndiceerde zorg. Cliënten kregen bovendien niet de zorg die met [appellante sub 2] was overeengekomen. Voorts is de Inspectie gebleken dat de zorg die [appellante sub 2] bood niet patiëntgericht werd verleend en niet aantoonbaar was afgestemd op de reële behoefte van de cliënt, wat in strijd is met artikel 2 van de Kwz. Bij het geven van een aanwijzing als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Kwz gaat de staatssecretaris af op het deskundigenoordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De staatssecretaris heeft dat in dit geval ook gedaan. De staatssecretaris heeft zich ervan vergewist en naar het oordeel van de commissie terecht geconcludeerd dat het oordeel van de Inspectie op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De commissie leidt uit de stukken af dat de Inspectie gedegen en zorgvuldig onderzoek heeft verricht en dat zij daarbij voldoende hoor- en wederhoor heeft toegepast. Dit blijkt onder meer uit de brieven van 20 juni en 25 november 2013. De staatssecretaris heeft tijdens de hoorzitting toegelicht dat niet alleen met oud-medewerker en oud-patiënten is gesproken, maar ook met personen die ten tijde van het gesprek nog in dienst waren bij [appellante sub 2]. Daarom kan [appellante sub 2] niet worden gevolgd in haar standpunt dat in de bevindingen van de Inspectie een vertekend of verkeerd beeld wordt gegeven. Daarbij is de staatssecretaris bereid geweest een herinspectie plaats te laten vinden naar aanleiding van het zienswijzegesprek. De commissie is dan ook van oordeel dat het rechtszekerheidsbeginsel en het zorgvuldigheidsbeginsel niet geschonden zijn. De commissie is verder van oordeel dat de staatssecretaris zich in redelijkheid op het standpunt kon stellen dat in het onderhavige geval sprake is van een niet-verbeterbare situatie. Op basis van hetgeen de Inspectie heeft geconstateerd gedurende het gehele toezichtstraject en tijdens het inspectiebezoek van 12 december 2013 heeft de staatssecretaris geconstateerd dat [appellante sub 2] geen inzicht toont in de tekortkomingen in de kwaliteit van de geleverde zorg. Daarnaast blijkt uit de rapportage van de Inspectie dat de door [appellante sub 2] gemelde voortgang van de verbeteringen onvoldoende inzichtelijk en daardoor niet toetsbaar was. Het werd onverantwoord geacht dat cliënten langer zorg ontvingen door [appellante sub 2], omdat de zorg op voor hen essentiële punten onvoldoende was geborgd. Daarbij doelt de Inspectie onder meer op de kwaliteit van de intake in relatie tot ontsluitingscriteria, medicatieveiligheid, deskundigheid van het personeel en het beleid betreffende (het voorkomen van) conflicten. Gelet op deze constateringen heeft de staatssecretaris zich naar het oordeel van de commissie op het standpunt kunnen stellen dat de kwaliteit van de door [appellante sub 2] geleverde zorg dermate te wensen overliet, dat het niet verantwoord was dat zij nog langer zorg in de zin van de Kwz zou verlenen. Met de staatssecretaris is de commissie daarom van oordeel dat de door de Inspectie geconstateerde tekortkomingen dermate ernstig zijn dat deze de feitelijke beëindiging van de activiteiten als zorgaanbieder rechtvaardigen. De commissie vindt de aanwijzing niet onevenredig. De commissie is verder van oordeel dat [appellante sub 2] niet kan worden gevolgd in haar standpunt dat niet duidelijk is wat de strekking is van de aanwijzing. Uit de aanwijzing volgt duidelijk dat deze zich beperkt tot de activiteiten waarop de Kwz van toepassing is. Daarnaast blijkt uit de correspondentie tussen [appellante sub 2] en de Inspectie die aan de aanwijzing vooraf is gegaan voldoende waarom de door [appellante sub 2] geleverde zorg niet aan de Kwz voldeed. Zo wordt in de brief van 20 juni 2013 beschreven welke aspecten van de zorg niet aan de Kwz voldeden. De wijze waarop invulling wordt gegeven aan de vereiste zorgkwaliteit is, zoals de staatssecretaris terecht heeft gesteld, de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. De wet schrijft niet voor dat de staatssecretaris specifiek zou moeten aangeven welke maatregelen concreet moeten worden getroffen. De commissie is verder van oordeel dat de staatssecretaris bij de openbaarmaking van de aanwijzing ook de namen van de vennoten mocht vermelden. Volgens de commissie heeft de staatssecretaris op de hoorzitting voldoende toegelicht dat integrale openbaarmaking noodzakelijk was om te voorkomen dat de vennoten (onder een andere naam) opnieuw zorgactiviteiten zouden kunnen ontplooien. De commissie is daarom van oordeel dat de staatssecretaris in redelijkheid het belang van informatieverschaffing aan het publiek zwaarder heeft kunnen laten wegen dan het belang van het voorkomen van de benadeling van de vennoten en dat hieraan een degelijke en zorgvuldige belangenafweging is voorafgegaan. Van "naming and shaming" is volgens de commissie geen sprake. Actieve openbaarmaking is een middel in het kader van handhavingscommunicatie. Het beoogde doel is niet om iemand goede naam aan te tasten, maar om transparantie, het naleven van wetgeving en een informatievoorziening voor (potentiële) cliënten te bewerkstelligen. Van een extra sanctie is dan ook geen sprake, aldus het advies.
Het incidenteel hoger beroep van [appellante sub 2]
5. [appellante sub 2] betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de staatssecretaris zich mocht baseren op de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hiertoe voert [appellante sub 2] in de eerste plaats aan dat het door de Inspectie aan de staatssecretaris uitgebrachte rapport feitelijke onjuistheden bevat. Zo heeft de Inspectie de afwezigheid van een raad van toezicht ten onrechte aangemerkt als een gebrek en heeft de Inspectie ten onrechte geconstateerd dat [appellante sub 2] geen zorgplan zou hebben en haar financiële administratie niet op orde was. Verder is de Inspectie er ten onrechte van uitgegaan dat [appellante sub 2] zorg leverde op basis van de Wet toegelaten zorginstellingen (hierna: Wtz), terwijl zij zorg leverde op basis van de Algemene wet bijzondere ziektekosten. Als de onjuistheden uit het rapport worden weggelaten, is er geen aanleiding voor de conclusie dat [appellante sub 2] onverantwoorde zorg leverde. In de tweede plaats voert [appellante sub 2] aan dat de inspecteurs die namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg de inspectiebezoeken hebben afgelegd hiertoe niet bevoegd waren.
5.1. [appellante sub 2] voert dit laatste eerst in hoger beroep aan. Aangezien het hoger beroep is gericht tegen de aangevallen uitspraak, er geen reden is waarom deze grond niet reeds bij de rechtbank kon worden aangevoerd en [appellante sub 2] dit uit een oogpunt van een zorgvuldig en doelmatig gebruik van rechtsmiddelen en omwille van de zekerheid omtrent hetgeen in geschil is had behoren te doen, dient hetgeen [appellante sub 2] in dit verband heeft aangevoerd buiten beschouwing te blijven.
Het betoog van [appellante sub 2] faalt in zoverre.
5.2. De rechtbank heeft naar het oordeel van de Afdeling met juistheid overwogen dat de staatssecretaris volgens vaste rechtspraak van de Afdeling - zie bijvoorbeeld haar uitspraak van 9 december 2015, ECLI:NL:RVS:2015:3726 - mag afgaan op een door een deskundige aan hem uitgebracht advies, indien uit dat advies op objectieve en onpartijdige wijze blijkt welke feiten en omstandigheden aan de conclusies ten grondslag zijn gelegd en deze conclusies niet onbegrijpelijk zijn, tenzij concrete aanknopingspunten voor twijfel aan de juistheid of volledigheid van dat advies naar voren zijn gebracht. De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat [appellante sub 2] geen aanknopingspunten naar voren heeft gebracht die leiden tot twijfel aan de juistheid van de hoofdlijn van het rapport, namelijk dat [appellante sub 2] niet in staat is verantwoorde zorg te verlenen. De rechtbank heeft ervoor gekozen een aantal elementen uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg te nemen en deze uit te werken, bij wijze van voorbeeld. [appellante sub 2] richt zich in haar incidenteel hogerberoepschrift op één van de in de aangevallen uitspraak besproken elementen. De rechtbank heeft overwogen dat bij [appellante sub 2] specifieke expertise met betrekking tot een cliënt met een zware zorgindicatie ontbrak. [appellante sub 2] voert hiertegen aan dat zij die expertise niet in huis had, maar dat zij wel contact had met een psychiater die, zo begrijpt de Afdeling, desgewenst kon worden geconsulteerd. Volgens [appellante sub 2] verschilt zij met de staatssecretaris van mening over de vraag of de deskundigheid in de instelling aanwezig of beschikbaar moet zijn. Zij had hierover graag met de staatssecretaris van gedachten willen wisselen op het moment dat zij nog zorg verleende. Hiermee gaat [appellante sub 2] eraan voorbij dat het aan de staatssecretaris was om in een concrete maatregel duidelijk te maken op welke wijze de door [appellante sub 2] te verlenen zorg zou moeten worden vormgegeven en hij dit heeft gedaan, door zich - in navolging van de Inspectie voor de Gezondheidszorg - op het standpunt te stellen dat de expertise in de zorginstelling aanwezig moet zijn. Een discussie over de juistheid van dit standpunt zou plaats moeten hebben in een procedure over de aanwijzing. Daarvoor heeft [appellante sub 2] evenwel niet gekozen. Dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zoals [appellante sub 2] op zichzelf terecht heeft aangevoerd, [appellante sub 2] ten onrechte heeft aangerekend dat zij geen raad van toezicht heeft en ten onrechte heeft geconstateerd dat zij zorg verleent op basis van de Wtz doet niet af aan het oordeel over de hoofdlijn van het rapport, zoals de rechtbank dat noemt. Hetgeen [appellante sub 2] over het zorgplan en de financiële administratie heeft aangevoerd kan haar niet baten, omdat zij dit niet heeft onderbouwd, terwijl dit wel op haar weg lag.
Uit het vorenstaande volgt dat het betoog van [appellante sub 2] ook voor het overige faalt.
6. [appellante sub 2] betoogt verder dat de rechtbank niet heeft onderkend dat de staatssecretaris haar belangen onvoldoende heeft betrokken bij zijn besluitvorming door over te gaan tot het geven van een aanwijzing. Volgens [appellante sub 2] had zij door de staatssecretaris in de gelegenheid moeten worden gesteld de vermeende overtredingen op te heffen aan de hand van door de staatssecretaris opgestelde concrete maatregelen vóórdat tot feitelijke beëindiging van de zorgverlening zou worden bevolen. Deze gelegenheid heeft de staatssecretaris [appellante sub 2] ten onrechte niet geboden. Verder heeft de staatssecretaris noch de Inspectie gereageerd op de brief van [appellante sub 2] van 18 juli 2013. In de maanden die volgden op de inspectiebezoeken heeft de staatssecretaris wel - buiten medeweten van [appellante sub 2] om - gesproken met oud-cliënten en -werknemers. De staatssecretaris noch de Inspectie heeft [appellante sub 2] in de gelegenheid gesteld om in overleg te treden naar aanleiding van deze gesprekken en te reageren op de door oud-medewerkers en -cliënten afgelegde verklaringen. Als de Inspectie in deze periode de signalen die zij ontving met [appellante sub 2] had besproken en concrete maatregelen ter verbetering van de zorg had voorgesteld, dan had [appellante sub 2] de eventuele tekortkomingen kunnen herstellen en had een sluiting van de praktijk voorkomen kunnen worden. Een instelling die eenmaal geen zorg meer verleent, kan haar zorg ook niet meer verbeteren. Daarbij is het vrijwel onmogelijk om nadat een aanwijzing is gegeven de zorgverlening opnieuw op te starten. Dit heeft de rechtbank niet onderkend, aldus [appellante sub 2].
6.1. De Afdeling stelt vast, dat tijdens het door de Inspectie voor de Gezondheidszorg verrichte onderzoek niet alleen is gesproken met oud-werknemers en -cliënten, maar ook met werknemers die op dat moment nog werkzaam waren bij [appellante sub 2] en met de vennoten. Met de vennoten is in ieder geval gesproken tijdens de inspectiebezoeken van 14 maart en 23 mei 2013 en het zienswijzegesprek van 5 december 2013. Verder is [appellante sub 2] in ieder geval bij de brief van 20 juni 2013 in de gelegenheid gesteld schriftelijk te reageren op de bevindingen van de Inspectie. Van deze gelegenheid heeft [appellante sub 2] ook gebruikgemaakt. [appellante sub 2] kan dan ook niet worden gevolgd in haar standpunt dat geen hoor en wederhoor heeft plaatsgevonden. [appellante sub 2] kan ook niet worden gevolgd in haar stelling dat het zienswijzegesprek niet was bedoeld voor hoor en wederhoor, omdat het traject naar sluiting al zou zijn ingezet, aangezien de staatssecretaris na dit gesprek, op 12 december 2013, nog een herinspectie heeft laten plaatsvinden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit het vorenstaande volgt dat [appellante sub 2] ook niet kan worden gevolgd in haar standpunt dat er niet tijdig - voor de aanwijzing - een gesprek tussen partijen heeft plaatsgevonden.
[appellante sub 2] stelt de brief van 20 juni 2013 te hebben opgevat als een lijst met bevindingen waarop zij mocht reageren. De mededeling van de Inspectie dat ingeval naar haar oordeel niet wordt aangetoond dat [appellante sub 2] verantwoorde zorg biedt, zij handhavende maatregelen zal overwegen en in dit verband een bevel kan opleggen en de minister kan adviseren [appellante sub 2] een aanwijzing te geven is naar het oordeel van de Afdeling evenwel niet anders te verstaan dan als een mededeling dat [appellante sub 2] onaangename gevolgen te wachten stonden indien de bevindingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg juist zouden blijken. Dat [appellante sub 2] dit niet zo heeft opgevat komt voor haar rekening. Na de brief van 20 juni 2013 heeft [appellante sub 2] enige tijd niets vernomen van de Inspectie. Met de rechtbank is de Afdeling van oordeel dat dit te billijken is, vanwege het omvangrijke onderzoek dat de Inspectie heeft verricht.
De staatssecretaris heeft [appellante sub 2] tijdens het zienswijzegesprek van 5 december 2012 de gelegenheid geboden te verduidelijken op welke punten zij haar zorg had verbeterd in de maanden voorafgaand aan het gesprek. De Afdeling stelt vast, dat [appellante sub 2] hierin niet is geslaagd. Tijdens de herinspectie van 12 december 2013 is door de Inspectie geconstateerd dat er geen verbeteringen waren doorgevoerd, hoewel de brief van 20 juni 2013 [appellante sub 2] hiervoor wel aanleiding had moeten geven. Vanwege deze constatering, maar ook omdat is gebleken dat [appellante sub 2] niet in staat is verantwoorde zorg te verlenen, zoals uit overweging 5.2 volgt, en [appellante sub 2] dit niet onderkende, komt de Afdeling tot de slotsom, dat het besluit van de staatssecretaris om [appellante sub 2] met haar gehele exploitatie te laten stoppen op een rechtens toereikende grondslag berust. Dat het voor [appellante sub 2] vrijwel onmogelijk is om na de aanwijzing de zorgverlening opnieuw op te starten, zoals zij stelt, is een gevolg dat voor haar rekening komt.
Het betoog van [appellante sub 2] faalt.
Het hoger beroep van de staatssecretaris
7. De staatssecretaris betoogt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de aanwijzing niet voldoet aan het in artikel 8, tweede lid, van de Kwz bepaalde, omdat in de aanwijzing niet wordt vermeld welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen met het oog op de naleving van de kwaliteitseisen die zijn neergelegd in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwz. Hiertoe voert de staatssecretaris het volgende aan. De rechtbank heeft overwogen dat uit het rapport van de Inspectie blijkt dat er essentiële tekortkomingen zijn geconstateerd bij de zorgverlening door [appellante sub 2] en dat voldoende is onderbouwd dat het onverantwoord zou zijn dat de cliënten nog langer zorg zouden ontvangen van [appellante sub 2]. Uit deze overwegingen van de rechtbank volgt volgens de staatssecretaris dat de aanwijzing in rechte stand kan houden. Het is volgens de staatssecretaris dan ook niet goed te begrijpen dat de rechtbank van oordeel is dat in de aanwijzing ten onrechte geen concrete maatregelen zijn genoemd waaraan [appellante sub 2] zou moeten voldoen. Er kan geen twijfel over bestaan dat het voor [appellante sub 2] duidelijk was welke tekortkomingen bij haar zijn geconstateerd, zodat het voor haar ook duidelijk zou moeten zijn welke verbeteringen zij zou moeten doorvoeren om weer zorg te mogen verlenen. Het is niet aan de staatssecretaris of de Inspectie voor de Gezondheidszorg om exact voor te schrijven welke maatregelen [appellante sub 2] moet nemen. Uit de Kwz volgt immers dat het de verantwoordelijkheid van de zorgverlener is om naar aanleiding van de bevindingen van de Inspectie de nodige maatregelen te nemen. De wetgever heeft de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg bewust en weloverwogen bij de zorginstelling gelegd. De redenering van de rechtbank leidt er volgens de staatssecretaris ten onrechte toe, dat de staatssecretaris op de stoel van [appellante sub 2] gaat zitten.
7.1. De Afdeling oordeelt over dit betoog als volgt.
Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de Kwz geeft de minister in de aanwijzing met redenen omkleed aan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen met het oog op de naleving van artikel 2, 3 of 4. [appellante sub 2] stelt op zichzelf terecht dat de staatssecretaris in de aan haar gegeven aanwijzing geen maatregelen heeft opgesomd. De Afdeling volgt de staatssecretaris evenwel in zijn standpunt dat met de constatering van een tekortkoming voor de zorginstelling veelal duidelijk zal zijn wat moet worden verbeterd om weer zorg te mogen verlenen en dat het aan de zorginstelling is, en niet aan de staatssecretaris, om de verbetering vorm te geven. In de aanwijzing merkt de staatssecretaris onder meer op dat de intake en risicotaxatie van cliënten plaatsvindt door een niet aantoonbaar bekwame hulpverlener en de intake niet wordt vastgelegd in dossiers. Hieruit volgt op voldoende duidelijke wijze dat [appellante sub 2] de intake en risicotaxatie van cliënten plaats dient te laten vinden door een aantoonbaar bekwame hulpverlener en dat zij de intakes vast dient te leggen in dossiers. Dat de staatssecretaris dit niet met zoveel woorden in zijn aanwijzing heeft opgenomen kan geen tekortkoming worden genoemd. Het doel van het opstellen van een overzicht van door de zorgverlener te nemen maatregelen is immers dat de zorgverlener weet wat moet worden verbeterd voordat hij weer zorg mag verlenen en voor [appellante sub 2] moet dat, in het gegeven voorbeeld, duidelijk zijn.
7.2. Dit voor de staatssecretaris gunstige oordeel geldt evenwel niet voor alle in de aanwijzing opgesomde tekortkomingen. Zo is de constatering dat "de deskundigheid van medewerkers (…) onvoldoende [is] afgestemd op de doelgroep" onvoldoende concreet. Verder is de in de aanwijzing opgenomen opsomming van tekortkomingen niet limitatief. De staatssecretaris heeft ter zitting desgevraagd toegelicht dat [appellante sub 2] volgens hem alle door de Inspectie voor de Gezondheidszorg geconstateerde gebreken dient te herstellen, ook de gebreken die niet in de opsomming zijn opgenomen. Artikel 8, tweede lid, van de Kwz brengt met zich dat het aan de staatssecretaris is een helder, eenduidig overzicht op te stellen van de door [appellante sub 2] te herstellen tekortkomingen. De aanwijzing is daarom ook op dit punt gebrekkig. Verder staan er in de aanwijzing tekortkomingen opgesomd die door [appellante sub 2] gemotiveerd zijn bestreden, terwijl de staatssecretaris hierop niet of onvoldoende heeft gereageerd. Zo is geconstateerd dat [appellante sub 2] onjuiste informatie heeft verstrekt over de raad van toezicht, terwijl [appellante sub 2] hier tegenin heeft gebracht dat zij niet verplicht is een raad van toezicht te hebben. De Afdeling volgt [appellante sub 2] dat voor haar onduidelijk is op welke wijze zij haar werkzaamheden op dit punt kan aanpassen.
7.3. Uit het vorenstaande volgt dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat, hoewel uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg volgt dat de door [appellante sub 2] geleverde zorg op essentiële punten tekortschoot, de staatssecretaris onvoldoende concreet heeft gemaakt op welke punten [appellante sub 2] haar zorg dient te verbeteren voordat zij weer zorg kan verlenen.
Het betoog van de staatssecretaris faalt derhalve.
8. De staatssecretaris betoogt ten slotte dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat hij de namen van de vennoten van [appellante sub 2] ten onrechte openbaar heeft gemaakt. De staatssecretaris stelt zich primair op het standpunt dat hij de namen van de vennoten niet openbaar heeft gemaakt. De namen van de vennoten van [appellante sub 2] stonden reeds vermeld op de website van [appellante sub 2] en wie op internet [appellante sub 2] opzoekt, komt eenvoudig op haar website terecht. Informatie die openbaar is kan volgens de staatssecretaris niet alsnog openbaargemaakt worden. Subsidiair stelt de staatssecretaris zich op het standpunt dat het noodzakelijk was de namen van de vennoten in de aanwijzing te vermelden om te voorkomen dat de vennoten onder een andere naam weer een zorginstelling zouden opstarten. Uit de constatering van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat het onverantwoord is dat [appellante sub 2] zorg verleent zolang die zorg onvoldoende geborgd is, volgt dat het ook onverantwoord zou zijn als de vennoten op een andere wijze zorg verlenen, aldus de staatssecretaris.
8.1. Door te stellen dat hij de namen van de vennoten niet openbaar heeft gemaakt gaat de staatssecretaris er naar het oordeel van de Afdeling aan voorbij dat in het aanwijzingsbesluit de namen van de vennoten direct in verband worden gebracht met de aan de zorginstelling gegeven aanwijzing. Het is die aanwijzing die de staatssecretaris openbaar heeft gemaakt en de vraag is of de staatssecretaris dit op deze wijze heeft kunnen doen. In dit verband heeft de rechtbank getoetst of de staatssecretaris de in artikel 10, tweede lid, van de Wet openbaarheid van bestuur genoemde belangen op een juiste wijze heeft afgewogen. Volgens de rechtbank is dit niet het geval. De staatssecretaris heeft volgens haar niet onderbouwd dat de kans dat de vennoten onder een andere naam een zorginstelling zouden kunnen opstarten zodanig is dat het belang van openbaarmaking zwaarder dient te wegen dan de belangen van de vennoten bij eerbiediging van hun persoonlijke levenssfeer en het voorkomen van onevenredige benadeling. De rechtbank heeft door aldus te overwegen naar het oordeel van de Afdeling onvoldoende onderkend dat het voor de vennoten tamelijk eenvoudig is om de naam waaronder zij zorg verleenden te wijzigen, omdat zij samenwerken in een voor de zorg bijzondere rechtsvorm, namelijk een vennootschap onder firma. Een vennootschap onder firma is een overeenkomst tussen vennoten die ervoor kiezen zich te profileren onder een bepaalde handelsnaam. De vennoten kunnen er elk moment voor kiezen de naam waaronder zij handelen aan te passen. Ingeval de aanwijzing slechts gericht was geweest aan [appellante sub 2], de handelsnaam waaronder [vennoot A] en [vennoot B] zorg boden, hadden [vennoot A] en [vennoot B] ervoor kunnen kiezen om samen onder een andere naam weer zorg aan te bieden. Op een dergelijke manier hadden zij het door de staatssecretaris rechtmatig beoogde effect van de aanwijzing - voorlichting van het publiek - eenvoudig teniet kunnen doen. Gelet hierop en in aanmerking genomen dat de zorg die [appellante sub 2] verleende, zoals hiervoor is overwogen, niet voldeed aan de daaraan te stellen eisen heeft de staatssecretaris zich terecht op het standpunt gesteld dat het belang om de namen van de vennoten niet uit de aanwijzing te verwijderen zwaarder weegt dan de belangen van de vennoten bij eerbiediging van hun persoonlijke levenssfeer en het voorkomen van onevenredige benadeling.
Het betoog van de staatssecretaris slaagt.
Het besluit van 24 augustus 2015
9. In het besluit van 24 augustus 2015 heeft de staatssecretaris, ter uitvoering van de aangevallen uitspraak, opnieuw beslist op het door [appellante sub 2] gemaakte bezwaar. Dit besluit is op grond van artikel 6:24, gelezen in samenhang met artikel 6:19, eerste lid, van de Awb mede onderwerp van dit geding
9.1. [appellante sub 2] voert tevergeefs aan dat de staatssecretaris ten onrechte geen begunstigingstermijn in dit besluit heeft opgenomen. Zoals de Afdeling in haar uitspraak van 15 april 2015, ECLI:NL:RVS:2015:1191 heeft overwogen biedt het wettelijk instrumentarium de staatssecretaris niet de bevoegdheid een zorgaanbieder een aanwijzing te geven blijvend te stoppen met alle hulpverlening, maar kan een aanwijzing wel inhouden dat pas weer zorg mag worden verleend als de maatregelen die leiden tot verantwoorde zorg zijn genomen. De staatssecretaris heeft in het besluit dan ook de voorwaarde kunnen stellen dat [appellante sub 2] pas weer nieuwe cliënten mag aannemen als zij alle door de Inspectie voor de Gezondheidszorg geconstateerde tekortkomingen heeft opgeheven en de Inspectie dit ook heeft kunnen vaststellen.
9.2. [appellante sub 2] voert tegen het besluit van 24 augustus 2015 terecht aan dat de staatssecretaris geen uitvoering heeft gegeven aan de door hem aangevallen uitspraak. Ter zitting heeft de staatssecretaris desgevraagd toegelicht dat hij met de zinsnede "alle in deze aanwijzing genoemde, door de IGZ geconstateerde tekortkomingen" zowel de in het besluit van 20 december 2013 opgesomde tekortkomingen alsook andere, eerder door de Inspectie voor de Gezondheidszorg geconstateerde tekortkomingen bedoelt. Dit betekent dat het besluit van 24 augustus 2015 in zoverre geen aparte beoordeling behoeft, omdat de staatssecretaris hieraan dezelfde motivering ten grondslag heeft gelegd als aan het door de rechtbank gedeeltelijk vernietigde besluit van 20 december 2013. Dit punt is hiervoor, onder 7.1, 7.2 en 7.3 besproken. Door geen uitvoering aan de aangevallen uitspraak te hebben gegeven heeft de staatssecretaris in strijd gehandeld met artikel 8:72, vierde lid, van de Awb.
Bestuurlijke lus
10. Uit het onder 7.2 en 9.2 overwogene volgt dat rechtens onvoldoende duidelijk is welke gebreken [appellante sub 2] volgens de staatssecretaris dient te herstellen voor zij weer zorg kan verlenen. De Afdeling ziet met het oog op het belang van een spoedige beëindiging van het geschil aanleiding de staatssecretaris in de gelegenheid te stellen alsnog een limitatief overzicht van duidelijke en duidelijk afgebakende gebreken op te stellen waardoor het voor [appellante sub 2] mogelijk is om, als zij de gebreken heeft hersteld, weer zorg te verlenen. De Afdeling zal de staatssecretaris derhalve op de voet van artikel 8:51d van de Awb opdragen om binnen twaalf weken na verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen en dit aan [appellante sub 2] en de Afdeling toe te zenden.
11. In de einduitspraak zal worden beslist over de proceskosten en vergoeding van het betaalde griffierecht.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
draagt de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op om binnen twaalf weken na verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen en dit aan [appellante sub 2], alsmede haar vennoten [vennoot A] en [vennoot B], en de Afdeling toe te zenden.
Aldus vastgesteld door mr. J.E.M. Polak, voorzitter, en mr. B.P.M. van Ravels en mr. B.J. Schueler, leden, in tegenwoordigheid van mr. W. Dijkshoorn, griffier.
w.g. Polak w.g. Dijkshoorn
voorzitter griffier
Uitgesproken in het openbaar op 13 juli 2016
735.
BIJLAGE
Ingevolge artikel 1, eerste lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: Kwz), zoals deze bepaling gold ten tijde van belang, wordt in deze wet en de daarop berustende bepalingen verstaan onder:
a. zorg:
1°. zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;
2°. hulp waarbij handelingen worden verricht als bedoeld in artikel 36 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg die niet vallen onder zorg als bedoeld onder 1°;
een en ander met uitzondering van bij algemene maatregel van bestuur aangewezen zorg;
b. instelling: het organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg;
c. zorgaanbieder:
1°. de natuurlijke persoon of de rechtspersoon die een instelling in stand houdt;
2°. de natuurlijke personen of rechtspersonen die gezamenlijk een instelling vormen;
d. Onze Minister: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Ingevolge artikel 2 biedt de zorgaanbieder verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.
Ingevolge artikel 3 organiseert de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze, voorziet de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties. Voor zover het betreft zorgverlening die verblijf van de patiënt of cliënt in de instelling gedurende tenminste het etmaal met zich brengt, draagt de zorgaanbieder er tevens zorg voor dat in de instelling geestelijke verzorging beschikbaar is die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de patiënten of cliënten.
Ingevolge artikel 4, eerste lid, omvat het uitvoeren van artikel 3 mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg.
Ingevolge het tweede lid draagt de zorgaanbieder, ter uitvoering van het eerste lid, afgestemd op de aard en omvang van de instelling, zorg voor:
a. het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg;
b. het aan de hand van de gegevens, bedoeld onder a, op systematische wijze toetsen in hoeverre de wijze van uitvoering van artikel 3 leidt tot een verantwoorde zorgverlening;
c. het op basis van de uitkomst van de toetsing, bedoeld onder b, zo nodig veranderen van de wijze waarop artikel 3 wordt uitgevoerd.
Ingevolge artikel 7, eerste lid, zijn met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens de artikelen 2, 3, 4, 4a, 4b, tweede lid, en 5 gestelde eisen en een krachtens artikel 8 gegeven aanwijzing of bevel belast de ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, kan de minister de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven, indien hij van oordeel is dat artikel 2, 3 of 4 niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd.
Ingevolge het tweede lid geeft de minister in de aanwijzing met redenen omkleed aan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen met het oog op de naleving van artikel 2, 3 of 4.
Ingevolge het derde lid bevat de aanwijzing de termijn waarbinnen de zorgaanbieder eraan moet voldoen.
Ingevolge het vierde lid kan de ingevolge artikel 7 met het toezicht belaste ambtenaar een schriftelijk bevel geven, indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, welke door de minister kan worden verlengd.
Ingevolge het vijfde lid is de zorgaanbieder verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan de aanwijzing onderscheidenlijk onmiddellijk aan het bevel te voldoen.
Ingevolge artikel 10, tweede lid, van de Wet openbaarheid van bestuur, blijft het verstrekken van informatie ingevolge deze wet eveneens achterwege voor zover het belang daarvan niet opweegt tegen de volgende belangen:
a. de betrekkingen van Nederland met andere staten en met internationale organisaties;
b. de economische of financiële belangen van de Staat, de andere publiekrechtelijke lichamen of de in artikel 1a, onder c en d, bedoelde bestuursorganen;
c. de opsporing en vervolging van strafbare feiten;
d. inspectie, controle en toezicht door bestuursorganen;
e. de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer;
f. het belang, dat de geadresseerde erbij heeft als eerste kennis te kunnen nemen van de informatie;
g. het voorkomen van onevenredige bevoordeling of benadeling van bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen dan wel van derden.